肠外营养配制医学PPT

肠外营养的配制,肠外营养的定义,肠外营养(Parenteralnutrition,PN)是由碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大机体所需的营养要素组成,并且按比例混合在袋中,是以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。用于因疾病经口进食不能或不足以维持机体所需热量及其它营养要素时进行治疗。,肠外营养支持的适应征,强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）,肠外营养支持的适应征,中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻,肠外营养支持的适应征,弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者,肠外营养支持的要点（根据指南而来）,1. 营养风险评估 3 的患者给予营养治疗；2. “全合一”是肠外营养的推荐模式； 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3. 采用双能源方式供能； 脂肪供热以提供3050的热量为宜；4. PICC是肠外营养推荐的输注途径；5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。,肠外营养支持的要点,重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kgday）。（C级） 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级） 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）,肠外营养支持的要点,重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday； 热氮比100150kcal:1gN。 （B级） 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级） 严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal: 1gN（D级）。,肠外营养支持的要点,严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。 合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。 （C级） 合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。 （C级） 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）,PN制剂基本量建议,呼吸功能衰竭: 减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂糖尿病: 需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加严重高脂血症: 只应接受严格限量的脂肪短肠综合征: 需要长期PN病人差异极大。 其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液病人消化道梗阻及消化道瘘: 对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整,PN制剂基本量建议,肾病病人: 水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。 透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调整或增加。肝性脑病: 应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于排泄铜(copper)和锰(manganese) 受限，因而最好只给予基础量的锌 (zinc) 和硒 (selenium)，不给微量元素复合制剂心衰: 处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量严重营养不良: 细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷; 能量补充应循序渐进,肠外营养的并发症,中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞,感染性并发症,导管相关性感染与置管技术、导管使用及导管护理密切相关突发寒战、高热,甚至休克无明确感染灶考虑导管相关性感染可能暂停PN ,并取输液袋内液体及血样作细菌培养更换输液器后改输其他液体,观察8h若仍发热,拔除导管,作导管头培养发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素预防措施置管严格掌握无菌技术避免导管多用途使用(不输注血制品,不抽血、测压) 全封闭输注系统定期导管护理,肠外营养的并发症-感染,败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症,肠外营养的并发症代谢方面,糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2.低血糖,肠外营养的并发症代谢方面,蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,肠外营养的并发症代谢方面,脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克,肠外营养的并发症代谢方面,电解质代谢异常代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。,肠外营养的并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成,胃肠外营养的输入途径,根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。,肠外营养渗透压,一般来说,肠外营养配方渗透压多在700或1000以上,比正常血清渗透压高24倍,可由外周静脉给药,但只能连续用2周。比正常血清渗透压高56倍,则应由中心静脉插管输入,肠外营养与中心静脉导管,肠外营养（Pareteral Nutrition, PN）是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段；肠外营养混合液（All In One）的渗透压： 10001500mOsm/L；PN的治疗时间一般在7天以上，或长期；许多药物对血管有刺激。,中心静脉导管的优点,高渗透压和非血管相容性药物的输注；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；可非手术置管；长时间留置；部分可进行中心静脉压监测；减少护理工作；,导管感染并发症,电镜扫描图显示大量葡萄球菌粘附在PUR导管外表面. 导管经过48 小时的葡萄球菌培养粘液培育.,PICC,PICC,PICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗 （7天至1年）临床应用20年,PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,技术性并发症,多与中心静脉导管留置有关穿刺损伤肺,产生气胸损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿损伤臂丛神经或胸导管空气栓塞致死是最严重并发症 穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开,代谢性并发症,补充不足代谢异常PN本身所致,补充不足,电解质紊乱：定期监测血电解质水平,纠正补充必需脂肪酸缺乏:长期TPN 不注意补充脂乳 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合每周输注脂肪乳剂12 次微量元素缺乏:长期TPN 锌缺乏多见 口周及肢体皮疹,皮肤皱痕及神经炎等 缺铜：小细胞性贫血;缺铬：难治性高血糖长期TPN应每日补充微量元素,代谢紊乱,低血糖外源性胰岛素用量过大致低血糖突然停止高糖,胰岛素延迟作用致低血糖采用全营养混合液输注可避免发生低血糖高血糖血糖超过40mmol/L 可致高渗性非酮性昏迷TPN 应补充胰岛素随时监测血糖水平肝功能损害葡萄糖用量过大是主要原因 轻度黄疸及酶值升高采用脂肪和糖的双能源供应,减少糖用量,肠外营养本身,胆囊内胆泥沉积和胆石形成 缺乏食物刺激,缩胆囊肽等肠道激素分泌减少,胆囊无收缩,胆汁淤滞。尽早将PN改为EN 胆汁淤积及肝酶谱升高: 肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物 刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素 移位肠屏障功能减退: 长期禁食、缺乏Gln ，肠源性感染，尽早改用EN或及时 补充Gln,肠外营养监测,全身情况:有无脱水、水肿,有无发热,黄疸血清电解质、血糖及血气分析:开始每日测定,3d情况稳定,每周1-2 次肝肾功能测定:每1-2周一次营养指标:体重、淋巴细胞计数、血白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定,12 周一次；氮平衡穿刺部位:红肿、压痛、渗出,局部细菌培养,局限性,不能达到完美境界应激或器官功能障碍病人需要营养，临床尚难按要求供给应激病人分解代谢增加，器官功能障碍影响营养物质吸收利用与合成，出现机体需营养而又难以补充的矛盾内源性耗损不能完全为外源性补充,肠外营养成分的组成及使用原则,单能源TPN：葡萄糖的毒性作用,必须脂肪酸的缺乏糖代谢紊乱 高血糖：高渗性非酮症昏迷 酮症酸中毒 脂肪肝 免疫功能受损 低血糖：低血糖休克与死亡低血磷机体脂肪与水增加静脉炎与血栓形成,为什么要提供脂肪乳剂？,提供非蛋白质热卡(9 kcal/g fat)提供必需脂肪酸亚油酸亚麻酸提供脂溶性维生素免疫调控,双能源TPN的益处,更符合生理的营养支持模式减少糖代谢紊乱防止并逆转肝脂肪浸润防止并治疗必需氨基酸缺乏减轻呼吸应激降低代谢应激允许外周输注,对脂肪乳剂的要求,颗粒大小相容性稳定性输注速度,脂肪乳的发展,PUFA = 多不饱和脂肪酸; FA = fatty acidsLCT = 长链甘油三酯; MCT = 中链甘油三酯; FO = 鱼油；SO大豆油；OO=橄榄油,第一代,第二代,第三代,脂肪酸的分类,中长链脂肪乳的主要区别,长链脂肪酸（LCT）,优点:含较多的人体不能合成的必须脂肪酸。,缺点:进入线粒体需要肉毒碱的转运，容易造成肝脏的脂肪浸润；阻抑网状内皮系统，对免疫功能有影响。,中链脂肪酸（MCT）,优点:进入线粒体不需要肉毒碱的转运，不容易导致肝脏脂肪浸润；对网状内皮系统没有阻抑作用，从而对免疫功能没有影响。,缺点:不含必须脂肪酸。,长链脂肪乳-水解和供能过程,抑制LPL活性（负反馈机制）,LPL脂蛋白脂酶,LCFA+ 甘油,LCT的水解速度缓慢，供能不及时,慢,中/长链脂肪乳-水解和供能过程,MCFA+ 甘油,增强LPL活性，正向反馈,MCT/LCT,在中长链脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人体内首先被LPL快速水解，迅速释放出MCFA。LCT在MCT水解后被LPL水解，同样由于LCFA对LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT缓慢许多！,时快，时慢,富含鱼油(-3脂肪酸)的传统食物,更低的发病率,血栓,冠心病,心肌梗塞,爱斯基莫人,多功能型-鱼油,-3脂肪酸作用机理,增加细胞膜的稳定性,免疫调节、抑制肿瘤生长,杀菌及抗炎作用,改善微循环,抗血栓形成/抗动脉粥样硬化,-3脂肪酸能阻断过度炎症反应,输注-3脂肪酸,改变细胞膜-3:-6,竞争性的抑制,脂氧化酶、环氧化酶,促进抗炎因子产生,前列腺素3系列,白三烯5系列,血栓烷A3,抑制促炎因子释放,前列腺素2系列,白三烯4系列,血栓烷A2,抑制TNF、IL-1、IL-6,阻断过度炎症反应,对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油(B级)。,中华医学会重症分会推荐意见,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,应用脂肪乳需注意的问题,不主张单瓶输注，如需用则每250ml输注时间应6小时有肝功能不良者宜用中长链结构脂肪乳（MCT力能）高血脂患者不宜应用（SAP）应用总热卡量宜与葡萄糖保持1：1一旦发生寒战、发热应立即停用并酌情应用激素,氨基酸,机体的氨基酸可分为两类：必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有鸡蛋；大豆；FAO；人乳等模式。,第一代产品水解蛋白作为氮源,缺点：氨基酸利用率低，氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白质需经肝脏分解，加重肝脏代谢负担血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏,第二代产品不平衡氨基酸,缺点 采用盐酸制剂，氯离子含量高，高氯性酸中毒 氨基酸不平衡。过分强调EAA、忽视NEAA,第三代产品平衡氨基酸,以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，且相互比例恰当。平衡氨基酸要求：1）氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要2）必需含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸3）各种氨基酸的量符合国际公认模式，必需氨基酸占4050，非必需氨基酸5060,应用氨基酸应注意的问题,平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在肝肾功能不全时选用单瓶输注过快可发生不良反应氨基酸不是单纯的“营养品”少数病人可能出现寒战高热,住院病人是维生素缺乏的高危人群,体内维生素的储备不足疾病对维生素代谢的影响由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害，重则危及生命,应激明显增加水溶性维生素需要量,术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量高分解代谢状态增加维生素需要量细菌生长繁殖消耗机体大量维生素 组织修复需要足够量的维生素大量补液、排尿增加、消化液丢失(如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘)使水溶性维生素大量丢失,预防性补充多种水溶性维生素的重要作用,降低特定疾病的危险性,维护机体器官代谢功能,加速机体的康复,应激状态增加水溶性维生素需要量,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠屏障，减少肠通透性，防止细菌、 内毒素移位。,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,特殊营养物质-谷氨酰胺,应激时谷氨酰胺的变化,机体严重损害,保护消化道,谷氨酰胺大量释放,肌肉,维持免疫功能,高分解代谢,不能有效补充,谷氨酰胺减少,肠屏障损害，细菌、内毒素移位,免疫功能低下,谷氨酰胺的重要作用,谷胺酰胺（高分解代谢时必须外源补充 ）,修复肠粘膜屏障 阻止细菌/内毒素移位增加细胞内谷胱苷肽合成 抑制氧自由基调节免疫系统功能 调节炎性/抗炎性因子比例 诱导热休克蛋白合成 增加中性粒细胞LTC4分泌促进尿氨和HCO3-的生成 和回收，调节酸碱平衡,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺下降的后果,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 !,抵御感染能力下降 感染率升高肠粘膜细胞的增值受阻 肠道屏障功能障碍 肠道菌群移位淋巴细胞缺乏能源物质 体液免疫和细胞免疫受损补充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服,缺乏谷胺酰胺的危害,指南推荐意见,接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)。,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,要保持体内谷氨酰胺正常水平,谷氨酰胺消耗913g/day,需补充谷氨酰胺约12g/day,谷氨酰胺需要量,肠外营养支持的不足,肠粘膜屏障功能障碍胆囊内胆泥结石胆汁淤积和肝功能损害糖代谢紊乱： 低血糖，高血糖 肝功能损害，黄疸。,提倡应用三腔袋- 即开、即混、即用,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂肪乳,肠外营养 的处方设计,(1)热卡的需要量:取决于病人的基础代谢和病情需要,大约200kcal能满足大部分患者的能量需要。(2)液体需要量:1500ml/20kg是必要的然后每增加1kg则增加20ml液体,计算出入量,并计算丧失液体如肠瘘、腹泻等进行调整。(3)供能情况:营养输液中的3种供能物质是氨基酸、脂肪乳、葡萄糖。其中氨基酸提供氮能,脂肪乳与葡萄糖提供双重的非蛋白热量。,肠外营养的处分组成,5%、10%GS注射液500ml,50%GS注射液200ml,5%GNS注射液500ml、250ml,0.9%NaCl1500ml,8.5%复方氨基酸注射液250ml,20%脂肪乳注射液250ml,注射用水溶性维生素1支,脂溶性维生素注射液10ml,安达美注射液10ml，注射用12种复合维生素1支。另外可根据病情选择用药,可加入防止肝昏迷的精氨酸注射液20g, 可加入所需的各种电解质,如氯化钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁、磷制剂、10%高渗盐水，还可加入胰岛素注射液等。,肠外营养的配制方法与步骤,将VitC、复合磷酸氢钾注射液加入氨基酸注射液内;将注射用水溶性维生素用脂溶性维生素注射液溶解后加入脂肪乳内;将10%NaCl、10%KCl、安达美、精氨酸、加入葡萄糖注射液内(如处方中含有葡萄糖酸钙和胰岛素,应分别用专用针管抽取后加入未加药的葡萄糖注射液内)。上述步骤完毕后,将氨基酸注射液灌入3L袋内,然后将甲硝唑注射液灌入,再将葡萄糖、含葡萄糖的氯化钠溶液灌入,最后灌入脂肪乳注射液。待全部药液灌入输液袋后,拔掉进液管,排气、封口,核对处方,贴好标签,摇匀,并于处方上签字。,影响肠外营养稳定性的因素,肠外营养各成分配伍及与其它药物的配伍(1)安美达含有多种微量元素,遇VitC可发生氧化还原反应,溶液变紫色,并折出紫色沉淀。安美达与磷酸氢钾相混可析出白色凝胶状沉淀。所以,安美达不得与VitC、磷酸氢钾相混合。(2)水乐维他、维他利匹特对光、热金属离子不稳定,不得与安美达直接相混合。(3)钙剂与磷酸盐可形成磷酸钙沉淀,所以应将钙剂加入葡萄糖内,磷酸盐加入氨基酸内,分别稀释后,将氨基酸与葡萄糖相混合,肉眼检查袋内有无沉淀生成,影响肠外营养稳定性的因素,肠外营养各成分稳定性的影响粒子的聚合是因为电解质超过一定临界浓度所致,电解质主要是通过离子的催化作用和浓度影响肠道外营养的稳定性。肠道外营养为水包油乳剂,其稳定性依一种化学反应性阴离子乳化剂而定,阳离子浓度及酸化剂增高时可能破坏乳化剂的完整性而破坏乳化剂,所以临床在设计处方时应充分考虑到各种浓