减压固定结合微波高温与pvp治疗胸腰椎转移瘤的临床观察

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/9减压固定结合微波高温与PVP治疗胸腰椎转移瘤的临床观察作者李东风张恩录王瑞谢延平作者单位056001河北省邯郸市中心医院骨二科【摘要】目的观察后路减压结合微波诱导高温与经皮椎体成形术治疗胸腰椎转移肿瘤的临床比较效果。方法微波组胸椎转移性恶性肿瘤2例，腰椎转移瘤2例。均伴有不同程度神经症状。经后路行全椎板切除，经椎弓根微波天线插入椎体内，诱导高温灭活1530MIN，灭活温度6085，灭活过程中硬膜外冰盐水降温。相邻椎弓根钉棒系统固定。经皮椎体成形术PVP组多发性椎体转移瘤2例，腰椎体转移瘤2例。均腰背痛剧烈，无明显神经体征。行C臂机椎弓根定位，注入骨水泥。结果8例局部疼痛症状缓解有效率为100。3例患者的临床症状均有明显改善，四肢运动功能不同程度的恢复，ASIA分级2例C级恢复至D级，1例C级恢复不明显，1例D级恢复至正常。术后随访614个月，内固定无松脱及断裂，病变椎体无塌陷，1例腰椎PVP术后局部复发，1例胸椎微波治疗术后10个月内死于原发性胃癌。并发症PVP术中局部均有不同程度憋胀、疼痛等。但均可耐受，术后可自行缓解。术中发生一过性下肢轻度刺激性疼痛1例，停止穿刺或注精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/9射骨水泥结束后恢复。无骨水泥渗漏至椎旁软组织或椎管，患者均未出现脊髓受压症状。2组患者均未有感染、肺栓塞、及心脑血管意外等并发症。结论后路减压内固定结合微波高温疗法与PVP治疗胸腰椎体转移瘤疼痛效果肯定，微波高温疗法能够去除病灶，减少复发，但远期效果有待进一步观察。脊柱转移瘤的治疗效果与适应症及手术治疗方式的选择密切相关。【关键词】微波经皮椎体成形术胸腰椎转移瘤肿瘤随着医疗技术的进步，越来越多的脊柱转移恶性肿瘤患者可以采用一些手术干预来延长生存期，改善生活质量，减轻痛苦。我科2008年12月至2009年12月收治17例脊柱转移肿瘤患者。其中8例分别采用经皮椎体成形术PERCUTANEOUSVERTEBROPLASTY，PVP及减压内固定微波高温原位灭活治疗。本文将两种治疗方法优缺点比较。1资料与方法一般资料8例中，男6例，女2例年龄4571岁，平均年龄岁。病理包括乳腺癌2例，低分化胃癌3例，肝癌1例，肾透明细胞癌1例，小细胞肺癌1例。微波组4例胸椎转移性恶性肿瘤2例，腰椎转移瘤2例。均伴有不同程度神经症状。ASIA分级C级3例，D级1例。PVP组4例多发性椎体转移瘤2例，腰椎体转移瘤2例。PVP组胸腰椎体转精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/9移瘤2例，腰椎体转移瘤2例，均腰背痛疼痛剧烈，无明显神经体征。手术方法术前确定患者受累椎体的部位及数量，椎体塌陷的程度、溶骨破坏的程度、椎体后壁的完整性、椎弓根受侵犯程度及脊髓受压情况。4例出现神经体征及症状患者采用减压固定微波高温疗法。具体如下全麻，俯卧位后正中切口。暴漏患椎上、下各12个椎板及关节突，相邻椎体安装椎弓根螺钉，全椎板减压范围要适当扩大。患椎椎弓根定位，小刮勺取活检。安置测温针23根，经对侧椎弓根置测温针于椎体肿瘤内测定椎体前方及上下终板温度，椎体后方置一根测温针测定椎管前方及硬膜前方温度。根据术前CT定位了解肿瘤具体位置及深度，经一侧或两侧椎弓根由浅入深插入微波天线。灭活1530MIN，瘤体中心温度小于85，测温点温度控制在40以下。灭活过程中椎管内硬膜外冰盐水降温。用小刮勺经椎弓根刮取灭活后肿瘤组织，灌注骨水泥或松质骨粒。安装椎弓根固定系统。如椎板未侵犯，将所减压椎板咬碎后外侧植骨。术毕，大量蒸馏水及生理盐水冲洗。4例转移瘤患者，7个椎体采用PVP方法，手术均在手术室内于C臂机引导下进行。取俯卧位。1利多卡因局麻。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/9用13G骨穿针，采用单或双侧椎弓根入路，并测量椎弓根的倾斜角度、穿刺点的棘突旁开距离及穿刺点皮肤至椎弓根的深度，穿刺点位于棘突旁开23CM处。在正位透视下，当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时，针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时，在侧位透视监视下缓慢将穿刺针尖锤入至椎体前1/3处，此时正位透视可显示穿刺针尖已越过椎弓根内缘。待穿刺完成后，取出针芯。骨水泥调配前在4冰箱内保存24H，以延长操作时间。无菌条件下调配。骨水泥调成容易注射的稀薄糊状，装入5ML旋转接口注射器针筒内，通过穿刺针缓慢注射。在透视监测下注射，一旦发现灌注剂向椎管内、椎间孔或静脉丛内渗漏应立即结束操作。注射直至感到阻力增大或灌注剂到达椎体边缘。椎体后壁不完整者灌注剂接近椎体后壁时即停止注射，有时灌注剂黏稠度较大，可用针芯或通针将针筒内灌注剂缓慢推入病椎内，但应严格掌握进针深度。先在一侧操作，如果灌注剂到达对侧，则单侧注射即可，对充填不理想者双侧注射。平均一个椎体用37ML灌注剂。骨水泥硬化前旋转拔针。术后患者俯卧休息20MIN，然后拍摄脊柱正侧位片，观察骨水泥的分布和渗漏情况。患者2D后下地活动。疗效评价及疼痛评分精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/9采用WHO标准观察术后3D和1、2个月的疗效，将疼痛缓解程度分为4级，完全缓解CR疼痛症状完全消失，生活完全自理部分缓解PR疼痛缓解明显，有症状，无需使用口服止痛剂，生活大部分能自理轻微缓解MR时有疼痛症状，使用口服止痛剂能止痛，生活部分能自理无效NR疼痛无缓解，口服止痛剂不能完全止痛，依赖较强止痛剂。以CRPR为有效。术前评价在手术前1D进行。术后评价在术后3D及1、2个月进行。2结果治疗效果经治疗后疼痛缓解程度为CR6例，PR2例，治疗后疼痛缓解有效率为100。PVP治疗疼痛缓解时间发生于治疗后30MIN48H，平均20H。所有病例术后随访。平均11个月。均未发生椎体塌陷或出现神经系统压迫症状。本组有1例患者术后6个月出现局部症状加重，经MRI证实为其他椎体转移。内固定减压微波高温组平均手术时间为3H，平均出血量550ML，未有感染、脑脊液漏等术中、术后并发症发生。MRI示肿瘤节段脊髓受压减压充分，脊髓压迫明显改善。4例均获随访，随访614个月。3例患者的临床症状均有明显改善，四肢运动功能不同程度的恢复，ASIA分级2例C级恢复至D级，1例C级恢复不明显，1例D级恢复至正常。术后随访614个月，内固定无松精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/9脱及断裂，病变椎体无塌陷，1例腰椎PVP术后局部复发，1例胸椎微波治疗术后10个月内死于原发性胃癌。并发症PVP术中局部均有不同程度憋胀、疼痛等。但均可耐受，术后可自行缓解。术中发生一过性下肢轻度刺激性疼痛1例，停止穿刺或注射骨水泥结束后恢复。无骨水泥渗漏至椎旁软组织或椎管，患者均未出现脊髓受压症状。2组患者均未有感染、肺栓塞及心脑血管意外等并发症。3讨论如何最大程度改善患者的生存质量及延长生存期，最大程度去除病灶，维持脊柱稳定性，解除神经和脊髓的压迫，目前多种手术方式得到应用。全脊椎切除加重建术1是目前最彻底治疗原发性脊柱恶性肿瘤的手术方式，但手术出血多、时间长、难度大、不适合多节段转移瘤等各种因素影响推广普及。沈万安等2利用微波诱导高温原位灭活技术，减少了出血量，简化手术操作，也取得了很好的临床效果。PVP通过经皮穿刺病变椎体，注入骨水泥达到局部止痛和加固椎体的作用。镇痛效果几乎立竿见影，可使多数患者在术后672H内止痛3。其骨水泥热损伤截断肿瘤血供和细胞毒性作用，能抑制和杀死肿瘤细胞4。术后病变椎体的抗压强度恢复趋于正常状态5。PVP创伤小、手术操作简单，易于推广，但对肿瘤应归为姑息治疗作用。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/9我们所收治8名患者中，微波高温结合内固定减压治疗典型1例胸5椎体乳腺癌转移患者，术前胸腹部束带感明显，双下肢感觉异常，双下肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性，并且CT扫描显示肿瘤侵犯右侧椎弓根。微波高温诱导原位灭活椎体及右侧椎弓根肿瘤，并行椎体后壁次全切除。期间监测椎管内温度，冰盐水降温，出血量很少，可以基本清除右侧椎弓根，并行左侧后外侧植骨。术中出血量明显减少。术后患者临床症状改善明显，束带感消失，双侧肌张力逐渐下降恢复，3月后支具保护下地活动，随访11个月，肿瘤无明显复发。微波灭活可以达到肿瘤切除的效果，并且达到瘤体切除、脊髓减压、脊柱稳定的目的。PVP治疗4例患者3天后均疼痛缓解明显，3例患者能搀扶下地。在所有患者术后3天随访中，腰背疼痛缓解总有效率达100。术后1个月及2个月的随访中，止痛的疗效较稳定。脊柱转移肿瘤患者的治疗效果与手术方式及适应证的选择有很大关系6,7。结合文献我们体会PVP治疗脊柱转移性肿瘤的适应证为1转移瘤所引起的严重腰背疼痛，需卧床休息和服用止痛药缓解者2放疗或化疗后疼痛不能缓解者3全身情况较差，不能耐受大手术者4不愿接受手术者或经济条件较差者。禁忌证绝对禁忌证为伴精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/9有严重心肺疾病或恶病质者。相对禁忌证为1椎体广泛性骨质破坏，椎体塌陷，其高度不及原高度1/3，椎体稳定性受影响2肿瘤扩散所致脊髓、神经根受压迫3椎体后缘骨质破坏严重。相对来说，微波高温诱导原位灭活椎体内肿瘤椎弓根系统内固定适应症较PVP有所放宽，如严重椎体塌陷骨折、脊髓神经受压等都可得到一定程度治疗及症状体征改善，并且可以达到局部肿瘤切除、脊髓减压、脊柱稳定。但对于患者全身情况不允许行较大手术，腰背部疼痛剧烈放化疗缓解不明显，严重影响生活质量的患者PVP治疗可能是最佳选择。脊柱转移瘤是常见恶性肿瘤，患者往往生存期较短，生活质量差，治疗非常困难。一般放射、化疗等保守治疗效果较差。目前有人125I粒子植入病椎治疗椎体转移瘤，但费用昂贵，不能增加脊柱的瞬时稳定性，应用受到限制。椎体转移瘤为全身性疾患，应视具体情况个体化制定治疗方案，如结合化疗、放疗、磷酸盐药物治疗等等。【参考文献】1刘忠军，党耕町，马庆军，等脊柱肿瘤的全脊椎切除术及脊柱稳定性重建中华骨科杂志，2001,216466492沈万安，范清宇，张明华，等微波诱导高温原位精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/9灭活技术治疗椎体肿瘤现代肿瘤杂志，2007,154014043MURPHYKJ，DERAMONDVERTEBROPLASTYINBENIGNANDMALIGNANTCLINNORTHAM,2000,105355454滕皋军经皮椎体成形术手术操作技