医疗安全不良事件培训PPT参考课件.ppt

医疗安全(不良)事件报告系统培训，卢安婷，横县人民医院内科，什么是医疗安全(不良)事件？指在临床诊疗活动和医院运营过程中，可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担、可能导致医疗纠纷或医疗事故、影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的任何因素和事件。报告医疗安全(不良)事件的范围所有在医院内发生的或在医院外转移患者时发生的不良事件都在主动报告的范围内。医疗安全(不良)事件报告制度的意义，及时发现问题，避免纠纷，有利于医院医疗质量缺陷的管理，改进工作流程，促进医疗质量的持续改进，有利于卫生行政部门的监督，并制定相应的标准。我院医疗安全不良事件的类别(24类)1。信息传递错误事件：医生错误、护理错误、医疗技术判断意见错误、医生建议(口头和书面)错误以及其他传递方式错误。2.治疗错误事件：错误选择患者、部件、设备、剂量等。不要仔细检查事件。3.方法/技术错误事件：遗忘、未处理、延迟、时间或程序错误、不必要的处理、灭菌/消毒错误、位置错误等。4.药物事件：医嘱、处方、配药、给药、药物不良反应、药物过敏及其他相关不良事件。5.输血事件：因处方、血液制备、输送和输血不当引起的不良事件。6.设备使用事件：由设备故障或设备使用不当引起的不良事件。7.导管操作事件：静脉点滴渗漏/渗漏、导管脱落/破裂/堵塞和错误连接。我院医疗安全不良事件类型(24类)8。医疗技术检验事件：检验人员不合格、标本丢失或错误、试剂管理、医疗信息沟通不畅、报告延误、报告遗漏、结果误报等。9.基础护理事件：如跌倒、从床上摔下、误吸、不按医嘱禁食/饮酒、无约束固定、烧烫伤事件等。10.医疗护理安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药物、传染病等不良事件和其他有害事件。11.与麻醉相关的不良事件：麻醉和手术期间的不良事件，以及麻醉药品管理事件。12.呼吸机事件：与呼吸机使用相关的不良事件。13、患者及其家属依从性事件：患者及其家属不遵医嘱、不遵守医院规定、依从性差引起的事件。14.放射性安全事故：如放射性泄漏、放射性药物丢失、未受保护、意外暴露等。15.诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、记录不准确、不合格人员书写记录等。16.知情同意事件：如不准确的知情通知、未能做出知情通知、未能签署同意书等。17.医院感染事件：医院感染相关事件。18.公共设施事故：医院建筑、通道、其他工作材料、有害物质泄漏及其他相关事故。19.医患冲突：医患之间的不满、言语和身体冲突。(24类)20。公共安全事件：非医患公共安全事件：如盗窃、受影响方与第三方之间的公共安全事件。21.药品配送事故：如延误、遗忘、丢失、破损、未能按要求紧急配送、品种规格错误等。22.意外事件：意外的诊断和治疗措施、返回重症监护室、花费远远超过预期、住院时间延长等。23.不良事件：医疗保健中发现的问题导致的不良事件，但未及时处理。24.其他事件：我院医疗安全(不良)事件的分类依据为：事件对患者的影响程度、不良事件的分类、一级预警事件、二级不良后果事件、三级非后果事件、四级隐患事件、意外死亡、非疾病自然发展导致的永久性功能丧失。在疾病医疗过程中，病人的身体和功能受到损害是由于诊断和治疗活动，而不是疾病本身。虽然发生了错误的事实，但并未对患者的身体和功能造成任何损害，也未造成轻微后果，无需任何治疗即可完全康复。由于及时发现错误，尚未形成事实，医疗安全(不良)事件报告制度的原则是，保密、非惩罚性、激励性、公开性和自愿性。医疗安全(不良)事件报告和处理流程，不良事件，填写医疗安全（不良）事件报告表，口头或电话报告，职能部门(医务部、护理部、药剂科、设备部、后勤部、党总支、保卫科)，调查、分析和处理，分析数据汇总医务部，按相关规定报告，严重不良事件，一般不良事件时限，医疗安全(不良)事件报告制度，早期发现和早期报告(一)一般事件(三级事件或四级事件)时限为24-48小时；(2)严重不良事件(一类或二类事件)或紧急情况应在事件处理过程中通过电话向职能部门报告，并在24-48小时内填写医疗安全（不良）事件报告表。一、医疗安全(不良)事件报告部门，医疗不良事件尚未发生的纠纷报告给医务部门，有纠纷迹象的上报给医务部门并上报分管领导。不良护理事件报告给护理部。与感染相关的不良事件应向医院感染科报告。药品不良事件报告给药剂科。设备的不良事件应向设备部报告。设施的不良事件向总务和后勤科报告。服务和道德方面的不良事件被报告给了医院的党总支。安全不良事件应向安全部门报告。药物不良反应、医院感染和输血不良反应均须重复报告。各部门应在下月5日前将上月的不良事件上报医务部备案。应实施医疗安全(不良)事件报告的激励措施。经核实，医务人员能够及时主动地向相关部门报告医疗安全(不良)