困难气道处理ABS安全快捷流程.ppt

,困难气道处理ABS安全快捷流程,困难气道的定义与分类,1、困难气道的定义是：具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。2、困难面罩通气（DMV）和困难声门上气道通气（1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。（2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩气分为四级，12级可获得良好通气，34级为困难面罩通气。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。（3）困难声门上气道通气：有经验的麻醉医师由于声门上气道工具密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。,这个流程极其简单：对于已预见的困难气道，仅有两步：寻求帮助（A）-在保持自主呼吸（S1）下插管。对于未预见的困难气道，仅有三步：寻求帮助（A）-呼吸通气（B）成功后-让患者恢复自主呼吸（S1）下插管。如果失败-穿刺环甲膜、环甲膜切开或气管切开（S23）,至于用什么方法和工具进行插管，不能在流程中做硬性规定，因为许多科室根本就没有这些工具，因此，ABS流程中只列出了“纤支镜/电子镜逆行引导插管或气管切开等。”这样一句话，虽然简单，但中间的省略号涵盖了所有能够得到的工具，能够满足各级医院、各级医生的要求。对于呼吸通气（B）也一样，ABS流程中列出了喉罩类（现在已经有超过十种以上的喉罩）、食管-气管联合管、喉管和口鼻咽通气管、面罩等。这个“等”字的意思很明确，就是说所有声门上工具均可以选择，包括以后推出的各种新的声门上工具，只要手边上有，就可以通气救命。有的流程只列出喉罩一种，问题是，现在有些三甲医院都还没有喉罩，更不用说一些乡镇医院，难道没有喉罩就不处理困难气道病人吗？,，ABS流程包含了对传统教学的四大转变，具体如下：A即Askforhelp（寻求帮助）转变（一）：要彻底改变出了问题才寻求帮助的思维,这是大部分国家的流程中都没有最先强调的，大部分的流程均是在出了问题后才考虑寻求帮助，这其实就是灾难的根源。任何时候碰到困难气道问题首先应该寻求帮助，这种思维应该贯穿困难气道处理的全过程，包括以下几方面：1术前访视评估如认为是困难气道，在麻醉前就应该寻求上级医生和主任的帮助和指导，按照安全的插管方案进行，这样就可以把由于插管方案错误导致的紧急气道情况消灭在萌芽之中，待到插管失败或者无法通气时再寻求帮助，往往会错过了宝贵的时间。2麻醉诱导后如果才发现是困难气道，如面罩通气困难，必须第一时间请求帮助，寻求帮助的时间越早越好；喉头暴露困难和气管插管困难，试插一次不成功后同样应立即寻求帮助，请求帮助的对象是可以马上找到的任何人，当然最好是有丰富处理困难气道经验的专家，极少有紧急困难气道是一个人可以处理成功的。3如果判断插管的成功率不高，而且通气随时会有困难（如声门上肿瘤等），熟悉气管切开的术科医生也应在寻求帮助之列，如耳鼻喉科医生、神经外科医生或者头颈外科医生等。待术科医生到场之后才进行处理，这样就能保证后续的强有力的支持，使患者得到最安全的保障。,4如果明确是困难气道，拔管时也应该寻求帮助，制定拔管的方案或应急的处理措施。之所以这样强调，是因为一旦插不进管或无法通气，当事者由于紧张和恐惧，往往手忙脚乱，难以做出最佳的处理方法。而旁观者清，处理起来会比较从容。在临床实际工作中，寻求帮助这一点是最容易做到的，但非常遗憾的是，这一点又是最难做到的。低年资医生还容易做，高年资主治医生、副教授或者教授，寻求他人的帮助似乎就成了一座难以逾越的高山，不到极其危急的关头，不会去寻求帮助。为了患者的安全，必须做一明确规定，碰到困难气道，必须要有两人一起处理以保证患者的生命安全。,B即Breath（呼吸通气）,转变（二）：要彻底改变插管第一的思维任何时候碰到困难气道问题，首先要解决通气问题，喉罩类（目前有充气型喉罩和非充气型喉罩十多种）应作为首选工具（之所以不是面罩，有两个原因，一是因为面罩会常规准备，常规通气，二是因为面罩通气困难本身就是困难气道的一种），不管是用喉罩、食管-气管联合导管，喉管还是口、鼻咽通气道等其他声门上工具，只要患者能够维持通气（不管是控制呼吸还是自己呼吸），就能保障患者安全，也就给后面来的上级医生赢得了时间。此时尤其要注意的是，不能看到患者的血氧饱和度好了，又不断的试插，反复下去，必将给一部分患者带来灾难性的后果。,S1即Spontaneousbreathing（让患者自主呼吸）,转变（三）：要彻底改变反复用药、反复试插的思维对于一个未预见的困难气道，插管失败，在用喉罩类、食管-气管联合导管、喉管或口鼻咽通气道等声门上工具通气良好的基础上，应设法让患者尽快恢复自主呼吸甚至清醒，而不宜再反复插管。最忌讳反复试插，插得血肉模糊，组织水肿，会给上级医生后面的处理带来极大的困难。此时应耐心等待上级医生，让上级医生来共同处理后面的问题。只要患者的自主呼吸恢复了，患者的生命安全就得到了保证。在患者保持自主呼吸的前提下，就可以从容不迫地插管。临床上最常见的问题就是插管不成功，认为病人麻醉过浅，肌肉松弛不够，再次加药，再次插管，循环往复，最后陷入万劫不复的境地。而对于一个已经预见的困难气道，在寻求帮助的前提下，直接保留患者的自主呼吸插管，自主呼吸越好（自然以清醒表麻时最好），患者的安全性就越高。如果上面三步可行，就不用后面的S了。否则立即实施S23。,S23即S2tickcricothyroidmembraneorS3urgicalairway（穿刺环甲膜、或环甲膜切开、气管切开）,转变（四）：要彻底改变依赖术科行有创气道的思维这个S23是指在A（askforhelp）寻求帮助后，使用了声门上工具帮助呼吸通气B（breath）也无法奏效，即碰到患者不能插管、不能通气（CICV）的紧急情况下，如口小喉罩插不进，或插进去也不能通气（会厌上肿物压迫），或病人口鼻大出血，或上呼吸道完全梗阻（声门肿瘤阻塞，水肿），则必须立即用环甲膜穿刺套件或大号套管针进行穿刺(S2)或紧急环甲膜切开、气管切开（S3)以保证通气。通气保证了，患者安全才有保障，后面的后续处理才可以得以继续。虽然气管切开难以培训到每一个医生，环甲膜穿刺却是麻醉医生非常熟悉的技术，大多数的麻醉医生都曾经做过经环甲膜穿刺对气管进行表麻，至于环甲膜切开，建议每一位麻醉医生都必须在模型上进行反复训练，真正紧急时才可能派上用场，如果总是要电话请术科医生来进行气管切开，对于一个不能通气不能插管的患者来说，抢救的成功率自然大为降低。任何时候，任何情况碰到困难气道问题均可按照此ABS安全快捷流程来进行,转变（一）：要彻底改变出了问题才寻求帮助的思维转变（二）：要彻底改变插管第一的思维转变（三）：要彻底改变反复用药、反复试插的思维转变（四）：要彻底改变依赖术科行有创气道的思维,如果紧急时连ABS都忘了，就记ABC，即把穿刺环甲膜变成环甲膜穿刺或环甲膜切开。C（Concious恢复意识)，C（CricothyroidmembranestickorCricothyrotomy）代表环甲膜穿刺或环甲膜切开术，,ABS流程的优势如下：1简单快捷全球没有比这更简单的困难气道处理流程。从ABS流程图可以看出，对于一个已经预见的困难气道只有2步，A+S,即在寻求帮助的情况下，让患者保持自主呼吸，再在表麻复合镇静的情况下，根据各个医院各个科室现有的各种器械的情况从容不迫的给患者进行插管，如纤维支气管镜、可视电子插管镜、光棒、探条、可视喉镜、逆行插管、盲探插管、插管喉罩等都可以，即使对于一些喉头巨大肿瘤的患者，也还是A+S，在这里S有两个含义，自主呼吸（S1）和环甲膜切开或气管切开（S3），即在保持自主呼吸的情况下请术科医生进行气管切开，即使对于一些不能配合的患者和小孩，也可以在全麻如吸入Sevoflurane保持自主呼吸（S1）的情况下进行插管或气管切开（S3）。,对于一个未预见的困难气道也只有3步，即A+B+S,只是这个S根据情况的不同有三种含义，即自主呼吸S1或穿刺环甲膜S2或外科气道S3（环甲膜切开或气管切开）。如全麻诱导后碰到困难气道，在第一时间寻求帮助的情况下，立即给予喉罩类工具通气，当然也可以用食管-气管联合导管、喉管、口鼻咽通气道等。如果通气良好，则无需做任何操作，最安全的做法就是让患者尽快恢复自主呼吸，待患者恢复自主呼吸后，则按照已预见的困难气道处理流程处理。如