刘元生：急性脑卒中心电图表现.ppt

急性脑卒中心电图表现,脑心综合征的概念,脑心综合征是指因急性脑病主要为脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死和急性颅脑外伤累及下丘脑及自主神经中枢所引起的心电图异常（急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常）、心内膜下出血或心力衰竭的统称。当脑病渐趋平稳或好转时则心脏病症状及心电图异常随之好转或消失。,急性脑卒中心电图表现,早在1954年，Burch等首次提出急性脑卒中可出现心电图改变。急性脑梗死的患者有60%出现心电图异常，急性出血性脑卒中的患者为50%，短暂脑缺血发作患者为44%。急性脑卒中患者的心电图异常中，大多数表现为多个导联广泛深而倒置的T波，且倒置T波的两支不对称。,急性脑卒中心电图表现,其他心电图表现有明显的U波、QT间期延长、严重窦性心动过缓和快速性心律失常。DSGoldstein报告显示，急性脑卒中患者中，45%有QT间期延长，59.3%心肌缺血，28%U波，27%心律失常。急性脑梗死患者如出现两个以上心电图导联病理性Q波，提示患者的预后不良。,急性脑卒中心电图表现,1、心肌缺血及心肌梗死急性脑卒中心肌缺血的心电图表现十分常见。其中，缺血性脑卒中患者中发生心肌缺血改变者占65%，出血性脑卒中患者占57%。2、心律失常（1）房颤/房扑急性脑卒中心律失常中心房颤动占25%。缺血性脑卒中患者中发生房颤的比例大于出血性脑卒中。,急性脑卒中心电图表现,（2）室性心律失常有报道，蛛网膜下腔出血的患者中有14%发生室性心律失常。（3）QT间期延长急性脑卒中患者，在最初24h内，QT间期离散度增大。蛛网膜下腔出血患者QT间期延长的发生率高达71%。QTc离散度增加是脑出血患者的重要预后因素。急性缺血性脑卒中心电图表现中，也常出现QT间期延长及QT间期离散度增加。（4）其他：窦性心动过缓、束支阻滞、房室传导阻滞等。,急性出血性脑卒中心电图表现,急性出血性脑卒中心电图表现：蛛网膜下腔出血最常见的心电图表现有：心肌缺血及非ST段抬高型心肌梗死；T波高尖、平坦和倒置、QT间期延长、ST段抬高和下移、明显U波、P波高尖、病理性Q波。偶尔可见J波。急性出血性脑卒中心律失常表现有：心动过速、心动过缓、早搏、室速和室颤。,急性出血性脑卒中心电图表现,蛛网膜下腔出血的急性期心律失常的发生率很高，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速、心室扑动和心室颤动。蛛网膜下腔出血的患者中有14%发生室性心律失常，其中室性心律失常中的52%患者存在QTc或=470ms。,急性出血性脑卒中心电图表现,蛛网膜下腔出血的心电图表现及处理：（1）蛛网膜下腔出血的急性期常出现QTc间期延长。（2）蛛网膜下腔出血的女性患者和低钾血症是发生QTc间期显著延长的独立危险因素。（3）临床上，对蛛网膜下腔出血的急性期患者，静脉输液时应注意补充氯化钾，特别是女患。（4）对蛛网膜下腔出血的急性期患者，应作心电图监测，尽可能检出严重的心律失常，并避免使用延长心室复极的药物。,急性缺血性脑卒中的心电图表现,急性缺血性脑卒中的心电图表现：急性缺血性脑卒中心电图表现中，JensenJK等以人群为基础的研究显示，急性缺血性脑卒中患者有ST段下移和T波倒置；也常出现QT间期延长及QT间期离散度增加。缺血性脑卒中患者的房颤发生率很高，特别是老年女性患者。,急性脑卒中部位对心电图的影响,急性脑卒中部位对心电图的影响：（1）颞叶、额叶和顶叶脑卒中患者发生心电图改变者较多。（2）左侧顶叶和右侧额叶脑梗死患者常出现缺血性T波倒置。（3）大脑半球脑卒中的心律失常发生率高于脑干脑卒中的患者。,急性脑卒中部位对心电图的影响,（4）大脑岛叶急性卒中可出现窦性心动过速、早搏、ST段抬高。右侧岛叶卒中可发生房颤、房室传导阻滞及早搏。右侧岛叶在心脏的自主神经调节中起十分重要的作用，当右侧岛叶发生卒中时，比其他任何部位的卒中更易发生复杂的心律失常。而且QTc延长和左束支阻滞的发生率高，提示预后不佳。,急性脑卒中心电图异常的机制,（1）急性脑卒中患者有较高的心脏事件发生率，可能与交感神经和迷走神经的活性均增强有关。此外，也与出血早期儿茶酚胺浓度增加有关。（2）蛛网膜下腔出血的急性期心律失常的发生率很高，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速、心室扑动和颤动，与QT间期延长和低钾血症有关。（3）右侧大脑半球的岛叶在心脏的自主神经调节中起十分重要的作用，易发生复杂的心律失常。,急性脑卒中心电图表现举例,患者李XX，男，53岁，右侧肢体乏力40分钟来急诊就诊，头颅CT报告为左侧丘脑出血。,心电图显示，、aVF导联出现T波低平、倒置改变。,患者贾XX，女，75岁，意识不清1天，头颅CT显示为右侧基底节区出血破入脑室。,心电图显示，广泛导联ST段下移和T波低平、倒置。,一位74岁蛛网膜下腔出血的女性患者的系列心电图改变：病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，呈急性心肌梗死心电图改变。A:入院时正常心电图；B：入院第3天，蛛网膜下腔出血时的心电图；C：入院第4天心电图；D：入院第5天心电图。,一位52岁右侧大脑中动脉闭塞的女患，右侧大脑岛叶皮层受损时出现神经源性T波倒置。,一位患者的MRI显示急性右侧岛叶皮层梗死，第7天时动态心电图显示阵发性房颤。,DieterWallmann等报道，急性缺血性脑卒中患者中，Holter监测显示，房性早搏70次/24小时的患者，发生房颤的危险性很高。对这些患者应进行反复几次的动态心电图监测。,一位30岁的男性患者，入院第2天头颅CT显示为左侧脑出血，冠脉造影正常，心电图表现为前侧壁心肌梗死图形。,脑出血后发生胸痛30分钟时的12导联心电图，I、II、V4-V6导联ST段抬高，呈急性前侧壁心肌梗死，但冠脉造影为正常。,该患者入院后第13天的12导联心电图，II、III和aVF导联T波倒置，前侧壁心肌梗死图形消失。,一位57岁男性患者，蛛网膜下腔出血的急性期发生左束支传导阻滞。入院时心电图无房室传导延迟，QRS波群时限100ms，窦性心律88bpm，电轴-20。,入院20小时的心电图表现，出现完全性左束支阻滞，QRS波群时限200ms，窦性心律68bpm，电轴-20。,小结,1、急性缺血性脑卒中和出血性脑卒中发生心电图异常的几率均很高，可高达60%；2、急性缺血性脑卒中和出血性脑卒均可出现心肌缺血和心肌梗死的心电图表现；3、急性缺血性脑卒中患者房颤发生率高于急性出血性脑卒中；4、急性出血性脑卒中患者QTc间期延长和恶性室性心律失常的发生率高于急性缺血性脑卒中；,小结,5、右侧大脑半球岛叶的卒中更易发生复杂的心律失常；