产后出血昌平讲课新版

产后出血 postpartum hemorrhage(PPH),北京大学人民医院产科 刘国莉2009-7-23,产科：血淋淋的科室产后出血是孕产妇死亡的首位原因临床医师面临的最有挑战性的并发症之一预防、早期鉴别、及时恰当的干预-关键,重 点 内 容,学习产后出血的处理流程,产后出血处理的关键问题,病例分析，交流临床诊治经验,病例1,31y，G2P0“停经9+月，阴道少量流血1小时”于2008年3月14日住院血性羊水，考虑“胎盘早剥？”急诊行剖宫产术于12：04娩一活女婴，手取胎盘，胎盘中央可见一4*3cm大小剥离面毛糙,症状、生命体征的监测静脉通道的开放，输液？血制品？有无凝血块？,SaO2？动脉血气？心肺体征？子宫切口渗血？尿量？血压维持，血制品,病例2,31y，G1P0“停经41周，先兆临产”于2008年3月18日住院，入院后阴道试产，行人工破膜及催产素静点，中午12：30左右开始出现规律宫缩，但因“持续性枕后位、胎儿宫内窘迫”于当晚中转剖宫产术。术中无腹水，子宫下段形成7cm，切口下方为胎儿面部，羊水量度污染，2008.3.18 23：30娩一男活婴，手取胎盘，胎盘、胎膜娩出完整,症状、生命体征的监测有无凝血块？输液？血制品？,输血太晚了！,case1 考虑到羊水栓塞，及时给予了气管插管、正压给氧、抗过敏、纠正肺动脉高压、抗休克等处理，在宫腔填纱止血补充血容量、纠正休克的初步处理后快速转院-基础 留取外周血送检，诊断AFE提供了依据Case2 剖宫产术中宫缩乏力的处理，宫缩剂的使用、按摩子宫、地塞米松、葡萄糖酸钙、2条静脉通道的开放补液治疗,抢救成功的关键,有待提高的方面,及早输血输血指征 血源？,处理流程症状体征中心静脉出入量凝血功能,宫缩乏力宫腔填纱 子宫动脉结扎 B-lynch缝合动脉栓塞,一、定义,胎儿娩出后24h出血500ml （多发生在产后2h内,占24h内总出血量的1/3-1/2） 孕产妇死亡的首位原因！,二、原因(4T)tone-tissue-trauma-thrombin,三.临床表现,1.出血情况: 胎儿娩出2h后:宫缩乏力多见, 其次为胎盘因素或产道裂伤； 凝血功能障碍。 胎儿娩出后随之涌出鲜红血液多半为软产道损伤 2.出血特点: 宫缩乏力出血:多为间断性出血， 血量随宫缩变化有所增减、 颜色多为暗红色， 出血多时可有凝血块,(宫腔积血),四、评估（1）,四、评估（2）,1.称重法： 被血浸湿总量-所用敷料净重量 1.05(血液比重),失血量ml=,四、评估（3）,2.面积法:,事先测算：10cm10cm=10ml 15cm15cm=15ml,四、评估（4）,3.血红蛋白、红细胞压积测定:,HCT30%以下或Hb50-70g/L,每下降1g，出血400-500ml,出血估计1000ml,四、评估（5）,4、休克指数测定: 脉搏收缩压（mmHg) SI=0.5 无休克 SI=0.5-1.0 800ml 脉压差 25mmHg 或 收缩压 80mmHg,尿量 30%（1500ml),四、评估（7）,目测法与客观测定比较,目测法比客观测定少48%正常人群出血量：20%（800ml）可处于休克 产妇出血： 可以在1000ml左右代偿 适当补充晶体液体即可。,五、针对病因治疗,产后出血 2：1：1 接产时 200ml 产后2小时内 100ml 产后2小时24小时 100ml 应寻找原因！,六、宫缩乏力性出血处理原则,Arrest hemorrhage (止血),MOPPABE方法（atonia） 按摩子宫 (Massage) 缩宫素 (Oxytocin) 前列腺素 ( Prostaglandins) 宫腔填塞纱布 ( uterine Packaging) 子宫动脉结扎 (Artery ligation) 子宫底压迫缝合 (B-Lynch) 子宫动脉栓塞 ( Embolization),按摩加强宫缩,使用宫缩剂,缩宫素: 60U(4小时内)过量受体饱和抗利尿作用促宫缩作用没有相应增加催产素20u40u + 生理盐水或复方乳酸钠溶液500 1000ml 中, 40 120滴/min,1分钟开始作用,半衰期为15分钟，可持续30分钟,使用宫缩剂（前列腺素）,米索前列醇(PGE1) 200-600g 肛门、阴道、顿服、避免含服 副反应：短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同,卡孕拴 (PGF2) 0.5-1mg 肛门、阴道,欣母沛 （PGF2 ） 250 g 肌注！ 1590分钟 重复注射，总量 2mg（8支）主要禁忌症 哮喘、青光眼 心肺功能不全,配合宫缩药物,钙剂：宫口开全后 5%G.S100l+10%葡萄糖酸钙10l 25分钟内滴完,止血三联 维生素K1 30mg 止血芳酸 300mg 止血敏 3g 氨甲环酸 （血速凝、妥塞敏） 1g iv 慢注 增强凝血反应 血块坚固,乳头刺激 刺激内源性 催产素的释放,手术止血治疗,Abdrabbo等提出 五步盆腔血管止血法 逐步选用-子宫出血停止。 （1）单侧子宫动脉结扎； （2）双侧子宫动脉结扎； （3）子宫动脉下行支结扎； （4）单侧卵巢动脉结扎； （5）双侧卵巢动脉结扎。,结扎卵巢动脉,结扎髂内动脉,结扎子宫卵巢动脉 吻合支,结扎子宫动脉,结扎子宫动脉上行支,1,2,3,4,5,动脉结扎术,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结,1-3cm,2-3cm,宫腔填塞,纱条的制作 脱脂纱布：2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。 用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。,宫腔填塞,B-Lynch缝合法示意图 a:正面观; b:背面观; c:缝合后,Hayman改良法A:正面观; B:背面观; C:缝合后,Cho缝合法,胎盘因素,病因胎盘粘连胎盘滞留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘植入,处理手取胎盘宫缩剂,乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守,人工剥离胎盘,产 道 损 伤,1.宫腔探查,2.宫颈检查,3.阴道穹隆 检查,4.会阴血肿 警惕会阴 III度裂伤,凝血功能监测,休克伴有 血小板计数15s） 及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血（DIC）,试管法判断FIB量 ！ Can you do?,羊水栓塞诊治中的要点,三大症状：休克、低氧血症、出血处理： DROP-CHHEBS 多巴胺-酚妥拉明-氧气-罂粟碱 地高辛-激素-肝素-血-碳酸氢钠,想到AFE- 可疑？-治疗！,盐酸罂粟碱: 3090mg iv小壶 日量33% 死亡率,+ 500ml 血 HCT3-4%，红细胞250ml 纤维蛋白原150mg,+50ml 血小板 血小板5000-8000/l,产后出血性休克成分输血,指征 内容 效果全血（450ml） 症状性贫血，所有的成分 Hct 3-4%/u大量失血RBC(250ml) 症状性贫血RBC Hct 3-4%/uFFP新鲜冰冻血浆（250ml） 不稳定及稳定凝集因子的丢失所有凝集因子 纤维蛋白元150mg/u及其它因子冷沉淀物 低纤维蛋白元 VIII因子，供选择的凝集因子(50ml) 血症 Vwf,XIII因子纤维蛋白元血小板 血小板减少血小板血小板5000-8000/ul/u（50ml/u） 的出血,血容量的补充（7）,各种补容液的比例失血量 晶体 胶体 血液占总量%80% . 4000ml 3 1 1.5 - 2,血容量的补充（8）,扩容顺序 平衡液 尽早全血 血浆增量剂 5%碳酸氢钠 情况改善后输葡萄糖,表现 不足 已足 口渴 颈静脉充盈 不良 良好 S/D BP 近正常 脉压差 40mmHg毛细血管充盈时 正常 尿量 30ml /h 30ml/h,血容量补足的临床表现,表现 不足 已足皮肤 湿冷紫 暖干红CVP 6cmH2OP 快弱 不快、强眼底 A：V 1：3-4 2：3电解质 异常 正常意识 淡漠、昏迷 清楚,血容量补足的临床表现,产后失血性休克诊断及处置的四字方针,“两戒”: 一戒盲目观察 二戒轻举妄动“三性”: 原则性 灵活性 主动性,一戒盲目观察,没有办法做D IC筛查和确诊试验怎么办?如何依靠临床症状判断出血量？血压不够低就没有问题了吗?超声检查没有发现内出血就没有问题了吗?补充血容量，原则是:出多少,补多少： 两个“100”, 两个“30”,即SBP 100mmHg, 心率 30mL /h, 和Hct 30%,二戒轻举妄动,做一个好的产科医生要主动,不盲动,才会不被动多看(观察),多说(沟通),少做(少干预),休克处理的“原则性” -REACT,Resucitation (复苏)遵循HOT原则: Head down tilt :采取头低位,增加心脏和大脑的血供 Oxygen bymask:面罩给氧 Transfuse:及时开放两路静脉,要用14 G针头,便于补充血制品,Evaluation (评估) :监测实验室及生命指标 T、P、R、BP 氧饱和度、每小时尿量、 ECG、动脉血气 血常规、凝血功能，必要时测定CVP,Consult (请会诊)：who？when？Treat complications (治疗并发症) 肾衰 ARDS DIC 感染等,休克处理的“灵活性”,肝素只适合用于羊水栓塞的早期,即血液呈高凝状态时。若羊水栓塞引起产后出血时,再用肝素,往往反而会加重出血。,休克处理的“主动性”,产后出血处理成功的金科玉