眩晕诊治专家共识

对眩晕诊疗多学科专家的共识、目录、一、相关概念、眩晕和眩晕的定义和分类，国际上目前已有1、美国两位学者Drachman和Hart于1972年将眩晕归类为眩晕、晕厥前、不平衡和头重脚轻。 专心研究前庭疾病的跨学科国际组织香草协会，于2009年将前庭症状分为头晕、头晕、姿势症状和前庭视觉症状。 国内临床实践中，习惯使用头晕、头晕、头晕的概念。 准确完整的病史采集几乎可明确70%以上眩晕/头晕的诊断。 本共识建议： 1、问诊应完全记录头晕/头晕发作持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，避免复原头晕/头晕实际情况的简单说明。 二、病历收集和体格检查二、体格检查应重视神经耳科学检查：自发性眼球震颤、视觉性检查、前庭眼反射及前庭脊髓反射等。 注： a、眼球震颤、平滑追踪、摇头试验和闭眼难立征和强化试验是基础性检查，对判断中枢和周围前庭病变的鉴别和前庭功能下降具有重要价值b、位置试验对于良性发作性位置性眩晕的诊断和鉴别诊断具有重要价值c、 眼畸变反应和摇头性眼震试验有助于鉴别部分中枢和周围前庭病变的d、瓦特动作、耳屏压迫试验和强音诱发试验等对少见的周围前庭病变有一定的参考价值。1、前庭功能检查(1)分别为半规管和耳石器功能：冷热试验和视频头脉冲试验用于判断半规管的低频和高频功能；(2)前庭诱发肌源性电位包括颈性前庭诱发肌源性电位和眼性前庭诱发肌源性电位，用于判断球囊和椭圆囊及其通路的功能。 2、听力学检查(1)纯音电测：了解听力下降的程度和类型(2)脑干听觉诱发电位：用于筛查耳蜗后病变。 3、MRI和CT等影像学检查，诊断结构改变的中枢或周围前庭病变。 三、辅助检查、临床医师应根据患者病史和体格检查，选择合适的辅助检查。四、常见疾病的诊断和治疗，(一)前庭周围性病变，(一)前庭周围性病变，一，良性发作性位置性眩晕(BPPV ) :眩晕/眩晕疾病谱表现为17%30%(1 (一)短视力旋转或焦虑感，在患者卧床或翻身过程中偶尔出现于抬头或低头时。 (2)诊断位置诱发试验可发现70%以上患者眼球震颤与症状同步发生，眼震方向与影响半规管的眼外肌作用方向一致。 (3)治疗后半规管BPPV的治疗常用Epley法和Semont法，水平半规管BPPV常用Barbecue法和Gufoni法。 不能配合的患者，可以尝试BrandtDaroff训练。 频繁复发及复位后有残馀症状的患者，可尝试药物辅助治疗。 极少数难治性BPPV，可以考虑手术。 不典型的BPPV有必要与前庭性偏头痛和中枢性位置性眩晕等相鉴别。 值得强调的是，防止漏诊，警惕BPPV诊断泛化，手法复位是治疗的根本。2、前庭神经炎(VN ) :眩晕/眩晕病谱显示5%9%(1)VN常急性或亚急性发病，剧烈眩晕常持续13d，部分达1周多眩晕消失后，多数患者仍有走路焦虑感，持续数日至数周一般无听力障碍。 (2)在诊断体检中，看到眼震水平稍微转向健康方向，摇头患者一侧为阳性，闭眼困难的立体征和强化试验往往倒向患者一侧，冷热试验，vHIT和oVEMP显示患者一侧前庭功能明显减退。 VN需要与少数孤立性中枢性眩晕区别开来。 (3)治疗应尽快使用糖皮质激素，尽快进行适当的活动。有些VN不及时治疗，单侧前庭功能严重受损，姿势不稳定，应注意其他病因与慢性眩晕的鉴别。 除典型的临床表现外，冷热试验具有较大的诊断价值，vHIT和前庭诱发肌源性电位具有一定的价值，控制了可适当选择的眩晕、恶心等症状后，必须立即禁用前庭抑制剂。3、梅尼埃病：眩晕/眩晕病谱中4.4%10%(1)确定的梅尼埃病诊断标准a，自发性眩晕发作至少占2次，从20min开始持续12小时b .至少1次纯音测定为低至中频的感音性耳聋c，患侧耳聋、耳鸣、耳胀感呈波动性(2)可能的梅尼埃病诊断标准a，眩晕或发作性平衡障碍或空间定位障碍至少2次，从20min持续24小时b，患侧耳聋、耳鸣或耳胀感呈波动性的c .排除其他疾病引起的前庭功能障碍。 纯音检测是诊断梅尼埃病的重要工具，冷热试验对梅尼埃病的诊断价值有限。 (3)眩晕发作期治疗可应用前庭抑制剂预防眩晕复发，必须采用逐步治疗。 限制食盐的摄取，禁止烟酒和咖啡等刺激性食品，口服他汀和利尿剂等，保守治疗无效的情况下，可以考虑侵袭性治疗。 4、突发性聋合并眩晕： 30%40%的SSHL患者眩晕或眩晕发作(1)诊断标准a，突发性聋在72h以内达到峰值的b .与疾病前或相反侧相比，听力图中至少2个连续带听力下降20DB。 (治疗SSHL主要是早期应用糖皮质激素，推荐血液稀释和微循环改善等措施，可试用高压氧。 值得强调的是，伴眩晕的SSHL应区别为孤立性中枢性眩晕。 部分SSHL伴头晕，前庭功能严重受损，姿势不稳定，应注意其他病因与慢性头晕的鉴别。 极少数耳蜗出血、桥小脑角肿瘤及桥臂脑梗死的表现与SSHL相似，有条件者应尽量做MRI检查，必要时应将患者转诊至专科。5、前庭阵发(VP ) :眩晕/眩晕性疾病谱中所占比例为3%4%(1)VP的标准a，确定至少10次眩晕发作的b，多发作，每次持续时间不超过1min的c .对患者个人而言，眩晕发作有刻板印象d，卡马西平或奥卡6、双侧前庭病(bvp):bvp在眩晕/眩晕疾病谱中所占比例为4%7%(1)，BVP普遍隐伏发病，缓慢进展，行走不稳夜间显着，据报道近半数患者出现振动幻觉，约1/3患者早期出现发作性眩晕，数年后出现行走不稳(2)治疗的主要治疗措施是前庭康复训练，继发性BVP还应对原发病治疗。 不典型的VP有必要区别为BPPV、直立性低血压性头晕、惊恐发作和少数症状持续的前庭性偏头痛。 VP的诊断应结合病史、试验性治疗和辅助检查等综合判断，防止漏诊和诊断泛化。7、少见的前庭周围病变，(2)前庭中枢性病变是引起头晕的中枢病变，多位于脑干和小脑，较少见于丘脑、前庭皮质或颅底的高颈髓。 1、脑干和小脑病变：眩晕/眩晕疾病谱中有a，眩晕持续数分钟至数小时者多见于TIA和部分多发性硬化b，持续数小时至数天者多见于脑梗死、脑出血、多发性硬化或感染性疾病c，持续数周以上者多见于肿瘤或性病。 大多数脑干和小脑病变是同时伴有中枢神经系统障碍的其他表现，如偏瘫、半身不遂感觉障碍、构音障碍、锥束症和共济失调等经典表现。(2)诊断垂直性眼震、凝视性眼震、单纯回转性眼震或分离性眼震等()、光滑追踪试验()、摇头试验()、中枢性位置性眼震、摇头试验偏移性眼震。2、前庭性偏头痛(VM ) :眩晕/眩晕病谱为6.7%11.2%(1)诊断a，至少从发作5次中到重度眩晕/眩晕，每次持续5min到72h，现病史或既往病史中存在满足国际头痛疾病分类(ICHD )标准的偏头痛c，至少50%的眩晕/头晕发作至少合并两种症状之一：头痛：位于头部侧或搏动性或疼痛从中到达重度或活动后头痛加重畏光畏声视觉前兆d，临床表现不能用其他疾病解释。 除了a以外，患者只有b或者c的情况下，必须诊断可能的VM。 部分虚拟机出现梅尼尔病样或BPPV样表现，需要鉴别注意的虚拟机合并焦虑抑郁比例较高，应鉴别为精神心理性头晕。 VM的治疗应参照偏头痛的治疗方案。 值得强调的是，在防止漏诊的同时，要注意与梅尼埃病等共病的鉴别，梅尼埃病是需要警惕VM诊断的泛化。 2015年国际前庭疾病分类将PPV和CSD并发修正为持续的姿势性感觉性头晕(PPPD )，并作为行为性前庭疾病纳入最新的国际疾病分类方案。 (3)精神头晕、诊断标准为(1)头晕和(或)姿势不稳定感持续3个月以上，发作超过15d/月的(2)症状是自发性的，但多处于直立位和复杂的视觉环境中(3)前庭病变和平衡障碍事件后多发生急性和亚急性，慢慢发作的人很少治疗： PPPD需要前庭康复、心理治疗及必要的药物治疗。1、直立性低血压：患者直立位收缩压和舒张压下降20mmHg和超过10 mmhg (1mmhg=0. 133 kpa ) (1)临床表现可伴有跌倒不稳定感，伴有黑蒙、视力模糊、恶心出汗等，但患者意识不清，症状持续数秒至数十秒(2)患者诊断上述症状或本病，应进行三人血压监测、直立倾斜试验及必要的心脏检查。 (3)治疗应纠正降压药物过剩或血容量不足，自主神经功能障碍者应病因治疗，必要时可避免使用糖皮质激素或盐酸米多森等的空腹或饱腹后过剩运动等诱因的心脏疾病应转诊给专家。 2、药源性眩晕(DIV ) :可见于抗癫痫药、降压药、抗精神病药、前庭抑制剂、氨基糖苷类抗生素及抗肿瘤药等。 多数DIV在停药后症状逐渐缓解。 (四)与全身疾病相关的眩晕、三、视觉性眩晕：在眩晕/眩晕病谱中视觉性眩晕的比例约为4.5%，女性多于男性。 (1)临床表现a，经常发生于前庭病变的历史b，症状发生于非特定活动的视觉场景中，如患者处于车流或动荡的人群中或电影屏幕前。 (2)治疗给予病因治疗、视觉脱敏和适当的心理干预。 4、眩晕： (1)控制头晕发作的药物多为前庭抑制剂。 (2)治疗患者乘船时坐在窗边，不要环顾周围环境，脱敏适应包括诱发渐进性的环境和暴露于渐进性的驾驶训练等。(5)病因不明的此类患者应经过仔细问诊、认真体检及必要的辅助检查，予以密切随访。 有些所谓病因不明的慢性眩晕，本质上在发作性或急性单侧前庭病变后，不能及时或正确诊治，症状不能止步，应予以鉴别。1、椎基底动脉供血不足(PCI):PCI仅指后循环的脑梗死和TIA。 一些回顾性统计分析发现眩晕发作后患者循环梗死的风险增大，但眩晕的常见病因不是VBI或曲解的PCI。 因此，对于病因不明确的眩晕/眩晕患者，应加强病因诊断和随访，不应随意诊断为VBI和PCI。2、颈性眩晕： (1)旋转性椎动脉闭塞(RVAO ) :头颈部向一侧弯曲时椎动脉被牵拉或压迫，侧支循环不足时，会导致暂时性后循环血流下降，其本质为PCI，目前全世界报道仅150例。 (2)颈部交感神经损伤的假设几乎被否定。 (3)颈部本体感觉异常，多与鞭样损伤有关，较肯定。 3、良性复发性眩晕(BRV):BRV仅发展为MV和梅尼埃病，大部分仍保持早期表现，应加强BRV的随访。 六、病因诊断中应讨论的问题，国内外专家对颈性眩晕的概念和机制仍持谨慎态度，需进一步研究。1、对症疗法治疗眩晕急性发作持续时间长，伴恶心、呕吐等表现者需使用前庭抑制剂，常用药物有抗组胺剂、抗胆碱剂、苯二氮类等。 急性期的症状得到控制后，如果不立即停药的话，就会抑制中枢代偿机制的确立。 2、病因治疗和预防措