甲状腺手术的配合及护理

.,甲状腺手术的配合及护理,.,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。,.,甲状腺的血液供应,甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。,.,甲状腺的淋巴,甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。,.,甲状腺神经,喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。,.,甲状腺功能,甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45倍。,.,甲状腺激素的合成和分泌,甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。当人体内在活动或外部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年）、或甲状腺激素的合成发生障碍时（如给与抗甲状腺药物）血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加。,.,甲状腺的解剖（前面观）,.,甲状腺的解剖（背面观）,.,甲状腺对代谢的影响,甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。不但加速一切细胞的氧状率、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且严重影响体内水的代谢。因此，如果给与人体甲状腺激素，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出增加，同时尿量增多。,.,甲状腺肿瘤,甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性中多为腺瘤，恶性中多为癌，肉瘤极为少见。,.,甲状腺腺瘤,患者多为女性，年龄常在40岁以下瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢大部分病人无任何症状,.,诊断及鉴别诊断,甲状腺腺瘤的诊断主要根据：病史体检同位素扫描B型超声,.,甲状腺癌,甲状腺癌发生的原因至今不明病理方面可分为：乳头状癌滤泡状癌髓样癌未分化癌鳞状细胞癌,.,临床表现,发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，产生Horner综合征颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。,.,诊断,儿童及男性发现甲状腺结节，应高度怀疑有癌症可能。儿童时期发现的甲状腺结节，约50为甲状腺癌，而成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的较女性高2倍。如甲状腺结节增长较快，检查肿物其表面不光滑，质地坚硬，吞咽时活动度减小，或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状，如声音嘶哑、呼吸困难、Horner氏综合症等，有时出现颈部淋巴结肿大。,.,甲状腺同位素扫描颈部X线平片检查穿刺细胞学检查病理切片检查,.,治疗,手术治疗内分泌治疗放射治疗,.,1、术前准备,甲状腺肿瘤女性多见，因女性感情脆弱，担心手术创伤、预后、切口瘢痕、疼痛、出血等影响生活质量，顾虑重重。因此，手术室护士应做好术前访视，以热情和善的语言与患者交流，从关心角度询问病情，认真倾听患者的叙述，使其消除紧张焦虑的情绪，然后介绍手术的必要性及安全性、手术室环境、麻醉方式、主刀医师及麻醉医师的技术水平等。告诉患者不带假牙、手饰等进入手术室，指导患者进行颈过伸位的训练，以适应术中操作。这样会使患者轻松接受，主动配合手术。,.,手术间及物品准备在指定的手术间准备好麻醉机、多功能监护仪、吸引器、高频电刀、电凝器、氧气、无影灯以及术中所用的其他物品。检查并保持正常功能。，确保药品、物品齐全。,.,2、术中配合,麻醉的配合按时将患者接人指定手术间，先查对患者姓名、年龄、床号、住院号、手术部位等，根据麻醉方法的不同，摆放患者体位。同时做好解释工作，以取得患者合作，首先选择一条下肢静脉，立即建立静脉通道。固定体位防止意外，患者需实施气管内插管时，要协助保持患者头部的位置，以利于气管内插管的顺利进行。麻醉完成后，拖拽橡皮垫使患者身体下移，这样有利于手术体位的摆放。,.,手术体位的准备手术床术前横铺1小单，患者乎卧于手术台上，两手及臂平放于身旁两侧小单下，将小单两端均塞在床垫下固定。双腿伸直不要交叉，膝下放1软枕头，这样患者膝部不会因长久伸直而不适，膝面用较宽约束带固定，升降台放在膝面上，距膝约10cm。患者肩部垫1小圆软枕，使肩垫高15。头部呈仰卧式，用头圈固定或左右各用小沙袋固定，呈颈过伸位，使颈部暴露，面上方另放一升降台代替头架。升降台的边缘与颏平行，高约15cm，太高手术时不方便，太低又有碍麻醉的施行，高低调节好后一定要扭紧，以防跌下。颈淋巴结清扫的患者，将头面偏向手术对侧，术侧耳内用棉球塞住，耳廓向下用宽胶布粘贴住，在手术侧肩及颈下斜垫1枕，使颈部暴露，再以小沙袋固定头两侧，斜置一升降台于手术对侧面上方，高约15cm，边缘与颏相平行。,.,铺巾术野常规消毒后，先用2块治疗巾自制成2个松软的球状物置于颈部两侧，然后用l自制甲状腺单巾(在普通80cril125ClTI单巾的80crtl一侧中间剪一半圆，直径约20cn-i，相当于患者颈部的宽度，半圆两边各缝一长50cln线带)，将半圆侧置于下颌处，由麻醉师帮助将两侧线带系在头顶部。对侧向上翻转覆盖托盘，再按常规方法用治疗巾铺四周，各角用巾钳固定，或用30cm20ClTI粘贴手术巾固定，上下各铺1块中单，最后铺颈剖单巾完成铺敷,.,台上护士操作常规给术者75乙醇方纱消毒，准备好电刀、吸引器，配合手术医师切开颈部术前画好的弧形切口。递干纱布及小蚊式钳止血。电凝止血或1号线结扎。递皮钳提起皮缘，用手术刀或剪刀分离皮瓣上至甲状腺软骨、下至胸骨切迹，出血点均用电凝或1号线结扎止血。递820的三角针4号线将已分离好的皮瓣缝合固定于头架的无菌单上作牵引和暴露手术野。如做颈部淋巴结功能性清除术时多备皮钳和艾利斯钳。如做甲状腺全叶切除术处理上及时递直角钳、小弯3把和扁桃体剪，用小弯带1号线结扎。如做部分或次全切除术可用614圆针1号或4号线将甲状腺包膜间断内翻缝合，也可用30可吸收线缝，外用盐水冲洗伤口，将负压引流球上的引流管一端剪成鱼嘴状，两侧加剪数个侧孔，从伤口一端引出，不必再造一个伤口。用614三角针1号线缝合固定1针。逐层用0号丝线和40可吸收线缝合伤口，皮肤层用内缝法不会留下太大的瘢痕。接上200mL的负压引流球。,.,台下护士操作常规与麻醉师和台上护士密切配合的同时，及时改变手术床的方向以及无影灯的照射。保证电刀及吸引器的正常。及时送检术中标本作冰冻快速检查。术毕固定敷料的方法由于伤口内置有负压引流管充分引流，皮肤用可吸收线缝合不用拆线。因此，伤口用75乙醇方纱消毒后，台上护士用剪刀在1块乙醇小方纱的一侧剪1刀，并在9crn20crIl的自粘式伤口护敷一侧剪缺口以便引流管放置，用伤口护敷固定，颈部干净利落。,.,术后护理手术结束后巡回护士应密切观察患者的面色、呼吸、血压和脉搏以及负压引流球、管腔内韵血液颜色，如颈部增粗、呼吸困难、引流管流出新鲜血液时，说明伤口内大出血，立即通知手术医生，剪开缝线，敞开切口，除去血肿，重新止血。及时吸氧、加快补液、保暖，清醒的患者给予安慰，转移注意力。因此，护士和麻醉师共同将手术患者送回病房的麻醉恢复室，途中呼唤术者的名字，注意观察引流管、导尿管及静脉输液管，到病房安置好患者，向病房护士及家属交待注意事项。正常情况负压引流球内24h出血量应在50mL左右，颜色逐渐变淡，量变少。术后一日手术室护士到病房探视患者。询问有无不适，检查切口及引流管有无异常、有无并发症的征兆，认真听取患者的主诉、细心解答有关问题并及时帮助解决。,.,小结,运用颈过伸位和屈膝位，术野充分暴露。术者操作方便，患者感到舒适，有利于呼吸，减轻下肢疲劳及术后头痛的发生。使用铺巾法，将患者头面部与术野隔开，减少口鼻对手术野的污染，防止切口感染，且便于