结合互联网开展慢性病健康管理

慢性病健康管理,张时栋2015年11月,慢性病的概念及趋势慢性病的防治原则健康危险因素评价健康促进诊疗管理,内容安排,慢性病的定义,慢性非传染性疾病(Non-communicale Disease，NCD)的简称；是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。,1.患病时间是长期的2.病后常留下功能障碍3.疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化4.因病情不同， 需要不同的医疗处置5.因病情差异需要不同的康复训练,慢性病的标准和特征（美国慢性病委员会1987）,我国符合上述慢性病的特征的疾病,1.心脑血管疾病，如高血压、冠心病2.恶性肿瘤3.代谢性疾病如糖尿病4.慢性支气管炎及阻塞性肺气肿5.心理异常和精神疾病6.慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转的损害等,慢性病与急性传染病的比较,急性传染病 慢性病,不明、多因素综合、长期复杂、不易阻断长、终生带病无传染性、个人多器官、多系统损害需连续、综合性的康复服务,过早死亡原因构成比,过早死亡原因 构成（%）,缺少医疗保健服务 10不健康行为、生活方式 50环境、职业等危险因素 20生物遗传 20合计 100,疾病总死亡率下降、慢性病死亡率和患病率上升慢性病持续发展的趋势仍在继续我国高血压防制中存在的“三低”现象：知晓率低、服药率低、控制率低结果：促成了脑卒中的高发，发病率以每年近9%的速率上升,我国慢性病的流行概况和趋势,高血压情况：我国高血压患者人数已突破3.3亿，每3名成人中有1人患高血压25岁至34岁的年轻男性中高血压患病率高达20.4%2030年我国冠心病患病率将达5%,与美国目前水平接近;2030年或有3177万名脑卒中患者，死亡人数将达600万；即使使用最便宜的药物控制血压、血脂也将占全国卫生开支的1/3,糖尿病情况：中国进程为糖尿病增长最快的国家，发病率约为5%。患病人数大概有7000多万人，人数仅次于印度居世界第二位独立危险因素：年龄、高体重指数（BMI）、高腰臀围比、家族史、低体力活动、高血压、高经济收入以及低文化程度,共同点：临床症状不明显糖尿病更困难：80%的患者没有临床症状筛查费用老年人多数餐后血糖高不愿意承认自己是病人饮食改变困难并发症多，病情复杂，涉及器官多2/3的城市人不知道自己有病，治疗率30%，达标率5%20%。,糖尿病、高血压防治的困难,对健康的危害慢性病的特点：病程长、致残率高脑卒中：75%不同程度劳动力丧失 40%重度致残糖尿病：致盲率比一般人群高25倍 肾功能衰竭：17倍 糖尿病足占2/3对家庭的负担大,慢性病对人群的危害,慢性病的概念及趋势慢性病的防治原则健康危险因素评价健康促进诊疗管理,内容安排,慢性病防治策略,慢性病危险因素,病理过程开始疾病已潜在,症状、体征（临床期）,疾病结局,一级预防,二级预防,三级预防,亚临床,临床,临床预防,缺乏连续性的康复和保健服务,脑卒中,康复,90%30%,无,6 %5 %,恶性肿瘤：60%难以治愈康复干预: 存活515年或更久,方法健康咨询周期性健康检查基本原则一、贯彻三级预防的观念即：病因预防、临床前期预防、临床预防二、慢性病危险因素及其评价三、原则,慢性病管理的基本原则和方法,三级预防,目的：消除危险因素，防止发生、促进健康内容：1.认识和收集慢性病危险因素2.针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正3.中老年心理、精神卫生辅导4.控制体重5.普及科学营养膳食6.保护环境、改善居住条件7.免疫接种，人群保健,病因预防（一级预防）,目的：早期发现、早期诊断、早期治疗阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的严重程度内容:各种疾病筛查项目,临床前期预防（二级预防）,临床阶段：住院治疗 + 社区康复慢性病保健：医疗 + 保健临床预防医学其任务是全科医生以预防为导向的服务的主要组成部分,临床期预防（三级预防）,1.收集、鉴别和评价个体的疾病危险因素2.应用生物、行为、和环境评价的方法，纠正或减少危险因素（疾病/损伤）3.开展个体健康教育和健康促进的倡导者、实施者4.开展人群健康教育和健康促进的倡导者、实施者5.评估技术的有效性、了解有关信息，临床预防服务的发展和评估的顾问,全科医生应掌握临床预防的知识和技能,2型糖尿病的一级预防，是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。2型糖尿病的二级预防，是在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。2型糖尿病的三级预防就是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。,2型糖尿病的三级预防,高血压病三级预防策略,社区血压数据库（动态管理）,融入居民健康档案,危险因素监控,社区人群,高血压人群,全社区 人群,轻度高血压,中度高血压,重度高血压,社区血压测量医院首诊测量,筛选新患者,健康促进 每2月 每月 每周一级预防 一级 一二级 一二三级,分类健康教育,在高血压并未发生时某些危险因素已经存在,如肥胖,从事精神紧张度高的工作等。应教会居民做好以下几点:养成良好生活习惯，定期进行健康教育。把高血压的危险性告知每个居民, 帮助居民定期测量血压;积极进行体育锻炼,控制体重,坚持走路作为最方便的有氧运动,是创造健康的最佳良策;重视养生细节,积极调理身体,调整情绪,保持乐观。改善日常饮食,低脂低盐，积极宣传低盐饮食的好处,发放盐勺控制每天食盐总量,健康成人不超过6g。改善工作环境。中年人长期处于工作和家庭的双重压力下,身体常处于亚健康状态,易忽视身体的报警信号致使高血压、心脑血管病、糖尿病、肿瘤等疾病的形成。疏导压力的关键在于调整心态,慢生活是现代社会最应提倡的新健康生活模式,让人们身心放松远离疾病,一级预防又称病因预防,早期发现,早期诊断,早期治疗。世界卫生组织研究表明:人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制,作为一级预防的健康体检能帮助人们早期发现疾病,提高疗效。一旦发现高血压应积极治疗,高血压2级及以上患者;高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者;凡血压持续升高,改善生活行为后血压未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度,高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。血压控制目标值:原则上应将血压降至患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值130/80mmHg。,二级预防也称“三早”预防,目的是防止因疾病而致残,恢复生活与劳动能力达到病而不残,残而不废,促进健康。借助适当的治疗,防治疾病继续恶化,提供良好的设备限制残疾的升级和减少病人死亡,不致形成永久性残疾。促进康复是使遭受永久性残疾的病人能恢复相对独立生活能力,如脑出血后的肌力训练等。在高血压的三级预防中，一、二级预防是关键,非药物治疗措施:戒烟限酒、减轻体重、适当运动、多吃水果素菜、低脂饮食、减轻精神压力、保持心理平衡。高血压的早期症状有:头痛头重、阵发性眩晕、烦燥失眠、注意力不集中、记忆力减退、耳鸣、腰酸背痛、肢体麻木,三级预防亦称康复治疗,慢性病的概念及趋势慢性病的防治原则健康危险因素评价健康促进诊疗管理,内容安排,健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡率增加的诱发因素,包括个人特征,环境因素,生理参数,症状或亚临床疾病状态等,健康危险因素的概念,1.多吃2.少动后果：营养过剩、代谢综合征：亚健康状态（高体重、高血糖、高血脂、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰岛素、血压波动）体质酸化,健康危险因素的核心,是通过测量和观察一些与慢性病发生、发展有密切关系的生物医学指标的变化情况，来评估个体的健康状况。基于这个结论，可以对评估对象实施全面健康管理，培养正确的生活方式和行为习惯，降低健康风险。,健康危险因素评估,可改变的：不良的生活方式；生理指标：体质指数、血压、血糖、血脂异常不可改变的：遗传、年龄因素等；危险度分级：危险、中度危险、高度危险、极高度危险。预测：根据危险度对患冠心病、脑卒中等缺血性心脑血管病预测其发病时间意义：掌握健康危险因素的主次，为干预诊疗管理和诊疗效果的评估提供科学依据,评价内容分类,全面研究个人的生活方式和行为对生理、心理、社会功能、保健就医等各方面情况产生的正面或负面的影响，针对性的进行干预，从而达到降低健康风险，提高生活质量，优化生存环境，合理配制医疗消费的目的。,核心理念,1.无危险阶段 人们的周围环境和行为生活方式中不存在危险因素预防措施：健康教育目的：防止危险因素的发生 认识危险因素的有害影响保持良好的生产生活环境和健康生活方式。,慢性病6个演变阶段,2.出现危险因素 随着年龄增加和环境改变，人们的生产、生活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其危害作用还不易被检出。环境因素检测或行为生活方式调查，能够发现危险因素。,慢性病6个演变阶段,3.致病因素出现 随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险因素转化为致病因素开始对机体产生危害作用，但由于人们机体防御机制的作用以及致病因素的弱化，尚不足以形成疾病。及时采取干预阻断措施，停止危险因素的作用，可阻止疾病的发生,慢性病6个演变阶段,4.症状出现 疾病已形成可逆的形态功能损害，用生理生化的诊断手段可及时发现。预防策略：通过筛检，在正常人群中及时发现无症状患者，并予以早期诊断、早期治疗，可及时阻止危险因素的作用，使病程逆转而恢复健康。,慢性病6个演变阶段,5.体征出现 症状与体征可并行或先后出现，此时患者能明显感觉自身异常而主动就医，但即使停止危险因素的继续作用，病程亦不可逆。只能采取治疗措施以改善症状和体征，推迟伤残和减少劳动能力的丧失。,慢性病6个演变阶段,6.劳动力丧失 随着病程发展，症状加剧，患者逐渐丧失生活和劳动能力。此时是疾病进程的最后阶段，只能采取康复治疗，以提高生存质量。,慢性病6个演变阶段,（一）潜伏期长，隐性危害大 （二）多因素联合作用增强致病危险性 （三）特异性弱 （四）广泛性存在,慢性病健康危险因素的特点,全部内容可用七个英文字头概括R（reassarance）支持A（advice）告诫P（prescription）处方R（referral）转诊I（investigation）实验室检查O（observation/follow up）观察/随访P（prevention）预防,慢性病管理环节,1.支持或解释支持对象：病人、家属运用技术：医学知识、伦理学、心理学效果评价：对医生的信任2.告诫或建议以生物-社会-心理医学模式为指导，告诫建议与疾病密切相关的健康教育内容注意：技巧、针对性,慢性病管理环节,3.处方（1）明确处方的目的：治疗？策略？（2）注意药物间的相互作用，避免不良反应（3）注意全身功能状况，特别是肝肾功能（4）对于过敏体质者，要在健康档案上标明（5）药物的价格因素（6）注意配合非药物治疗措施,慢性病管理环节,当好病人的用药参谋,4.转诊（1）获得专科、专用设备的诊断、治疗（2）明确诊断或确定治疗方案（3）缺乏治疗药物（4）仪器设备（5）证实诊断和治疗方案（6）借助专家之口向不遵医的病人施加权威影响，使其配合治疗,慢性病管理环节,转诊过程中全科医生的责任（ 1 ）为病人选择合适的医生（ 2 ）填写转诊单（ 3 ）继续与病人保持联系，追踪、继续照顾,慢病转诊,5.实验室检查（1）借助仪器设备获取观察指标（2）分析判断检查指标，证实诊断（3）帮助调整诊疗方案（4）精密的仪器设备,慢性病管理环节,6.随访医生提出，病人认可。疾病随访、功能评价疾病随访临床表现、治疗措施及效果，预测并发症方法：可根据随防病种设计专病随访表,慢性病管理环节,慢性病随访表,例 1 慢性病随访表,病名 常规 随访 进一步随访,高血压,症状：枕后痛、头晕、心悸、乏力体征：心、脑、肾及眼部的并发症,用药前、后血压、用药种类、计量、方法、临床依从性、不良反映、非药物治疗,心电图、心脏三位片、眼底、蛋白尿测定,慢性病随访表,例 2 慢性病随访表,病名 常规 随访 进一步随访,糖尿病,症状：“三多”体征：体重、视力、外阴瘙痒、阳萎、足部皮肤感觉异常等,用药前后尿糖和空腹血糖、餐后2小时血糖用药种类、计量、方法、临床依从性非药物治疗（热量、烟、酒体重、体力活动等）自测血糖,心脏、血管、（心电图、眼底）尿白蛋白测定糖化血红蛋白,定义：病人执行医疗措施（包括药物和非药物）的程度好：完全按医嘱要求执行不好：成为高血压、高血脂或糖尿病及其并发症的控制率居高不下的主要原因。,临床依从性问题,易被忽视,1.确定治疗措施的有效性，排除严重的副作用2.令病人充分认识治疗的目的和意义3.改善医嘱实施环节4.提高业务素质家禽人性化服务，提高病人的信任度5.动员家庭资源督促监督,提高依从性的措施,功能随访1.功能的概念: 躯体、情感、认知等多维的适应和应用状态，包括慢性病带来的疼痛和对整体健康的满意程度2.功能的评价：多维评价，功能状况、适应状况随访 - 差异 指导 改善,功能随访,新技术随访,基于社区医院和二级医院慢性病医患间的互联互通平台。患者自我管理病情医生跟踪随访医院通过该平台紧密捆绑医患两端 医患可以通过电脑、手机、平板等终端进行访问，实现线上和线下的互动。,新技术随访,功能评价全科医疗COOP/WONCA功能量表回答七个问题对病人过去2周内的功能进行评价每个问题分成5个等级，发现病人功能欠缺的情况累计问题的分数，分数越高，评价越差,体能和感受,日常活动和社交活动,健康变化和整体健康,疼痛,疼痛：过去4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛,7.预防致病因素：环境因素、生活方式、生物遗传、卫生服务加强三级预防加强慢性病病因的流行病学调查改变和避免不良的生活方式和行为以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预策略从儿童抓起，强调对人的一生的连续不断的健康管理依靠城乡三级医疗预防保健网社区预防和高危人群预防策略,慢性病管理环节,慢性病的概念及趋势慢性病的防治原则健康危险因素评价健康促进诊疗管理,内容安排,健康促进诊疗模式的内容,全科医生的全过程个体化医疗 症状（药物）治疗 病因（非药物）治疗,建立健康的生活方式,合理用药,控制其他危险因素,量化管理 能量平衡,以WHO提倡的四大基石为依据：合理膳食,适量运动;戒烟限酒,心理平衡以“饮食、运动、能量平衡、促健康”为理念特点：医生把诊疗变成指导患者自己掌握疾病防治技术和方法，与疾病作斗争的过程。,（1）强化管理器：将已知的和通过健康管理过程发现的慢性病如糖尿病、高血压等患者按管理规范进行管理，时间为3个月；（2）巩固期（3）随访期,慢性病诊疗管理流程,1.强化管理期：3个月（1）确定诊疗对象方法1：已知的糖尿病,高血压,高血脂,肥胖、冠心病、脑血管病等慢性病患者纳入管理范畴；方法2：通过健康教育课开发需求，对有需求的对象进行登记,经全面检查后确定；方法3：通过周期性健康检查和高危人群筛查发现的病例和亚健康状态者。,实施流程,（2）实施步骤第一步:建立健康档案；第二步:健康评估。中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的建议和我国缺血性心脑血管病发病危险的评估模型：第三步：健康干预。制定个体化的诊疗管理方案,2.巩固期 ：8个月（从第