抗高血压药的药学监护

抗高血压药的药学监护,主要内容,抗高血压药的种类与合理应用抗高血压药的药学监护,抗高血压药的种类,我国高血压防治指南（2010版） 抗高血压药主要有5类（一线）： 利尿剂 B-受体阻滞剂 ACEI ARB CCB二线抗高血压药：a受体阻滞剂 （哌唑嗪、酚妥拉明、特拉唑嗪）传统复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片,抗高血压药的合理选用,明确最佳的首选治疗药物注意剂量的个体化给药方案要科学依据血压类型选择给药时间,首选治疗药的条件,患者是否有心血管危险因素是否有靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病等患者是否有受抗高血压药影响的其他疾病与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的 证据及其力度所在地区降压药品种供应与价格状况及治疗者的支付能力患者以往用药的经验和意愿。,1、明确最佳的首选治疗药,不同种类降压药物的适应人群和使用注意事项,利尿药噻嗪类利尿药：如双克，合并心衰、老年人、单纯收缩期高血压人群。痛风患者禁用。袢利尿药：如呋塞米、托拉塞米，合并心衰和肾功能不全的患者。醛固酮拮抗剂类利尿药：充血性心衰、心梗后的患者。,药学监护点：1、利尿药与其他降压药有协同作用。2、限制饮食中盐的摄入量。否则D+X，血压下降不满意。3、使用利尿药应监测血钾、血糖及尿酸水平。,B-受体阻滞剂,适用人群：冠心病心绞痛、心梗后、慢性心衰、快速心律失常。如美托洛尔、比索洛尔。适用于基础心率快或使用CCB致心率过快的高血压患者。适用于高交感活性的患者，如精神紧张、容易激动或肥胖的患者。禁用：心动过缓或-度房室传导阻滞、慢阻肺、哮喘急性发作、急性心力衰竭等。慎用于运动员，糖耐量异常者。,药学监护点： 1、 停药反应：长期使用，不能突然停药，应逐渐减量；否则反跳，导致血压反跳性升高，诱发心绞痛或心梗。 2、监测心率！长期用注意糖脂水平！,钙拮抗剂（CCB）,二氢吡啶类 （硝苯地平、非洛地平、氨氯地平）适用人群：老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或经动脉粥样硬化的患者慎用于心衰，心动过速；对不稳定心绞痛不用硝苯地平。对心功能不全的患者，优选非洛地平、氨氯地平。,药学监护点：ADR有心悸、头痛、面部或踝部水肿、牙 龈增生。,非二氢吡啶类 （维拉帕米、地尔硫卓）1、合并心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速的患者。2、禁忌：心动过缓或房室传导阻滞。,ACEI及ARB类药物,ACEI类 （卡托普利、依那普利、培哚普利等）适用于1-2级高血压，尤伴有心衰、心梗后、左室功能不全、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微蛋白尿的患者。绝对禁忌症：妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄。ADR （刺激性干咳）、血肌酐升高，偶见血管神经水肿。,ARB类 （xx沙坦类）,适应症：心衰、心梗后、糖尿病肾病、蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合症、ACEI导致的咳嗽。绝对禁忌症：妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄。,a受体阻滞剂：（多沙唑嗪、哌唑嗪、酚妥拉明）适用人群：高血压伴前列腺增生，一线降压药物理想剂量后仍不能很好降压的顽固性高血压人群。禁用于体位性低血压，心力衰竭。ADR：体位性低血压。注意事项：首次给药小剂量开始、夜间服用、卧床。传统复方制剂：用于1-2级高血压。优点：方便，有依从性；缺点：不易调整剂量。注意组成成分的禁忌症及不良反应。,抗高血压药物联合治疗,大量随机临床试验结果表明：最合理的药物联合方案如下：利尿剂+ACEI或ARB利尿剂+B-受体阻滞剂B-受体阻滞剂+CCBB-受体阻滞剂+a-受体阻滞剂CCB+ACEI或ARB,高血压药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗，避免频繁换药合理联合，兼顾合并症。24小时平稳降压，尽量用长效药个体化给药,2、注意剂量的个体化,对大多数非重症或急症高血压者，初始给药小剂量药；1个月后，如疗效不足而不良反应少或可耐受，可酌情增量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一种药物。对重症高血压患者须及早增加剂量和联合用药。对非重症或急症高血压患者，经治疗血压长期稳定达1年以上，可考虑减量。,特殊人群高血压的处理,对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或CCB，收缩压目标150mmHg；糖尿病首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg，常需加CCB或小剂量噻嗪类利尿剂，同时积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、CCB、ARB；慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效CCB；难治性高血压用长效CCB、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常用B-受体阻滞剂，或长效CCB；周围血管病常用CCB。,3、给药方案要科学,血压昼夜之间的周期变化：晨起6时后开始升高，9-10时达峰，傍晚开始降低，夜间睡眠期降至低谷。用药最佳时间：1日服用1次，以晨7时为最佳， 长效降压药如氨氯地平、贝那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方利血平氨苯蝶啶片等； 1日服用2次，以晨7时和下午14-16时为好。一般不宜在睡前或夜间服用。,4、依据血压类型选择给药时间,以基因、血管紧张素、NO、交感神经和副交感神经活性的不同，血压分类如下：,研究显示：对非杓型高血压患者可选择夜间睡前给药，能更好地降压，且可扭转非杓型高血压为杓型高血压，可选CCB、ARB、培哚普利、卡维地洛、美托洛尔缓释剂。,抗高血压药的药学监护,安全性监护 有效性监护,监护ACEI所引起的干咳监护肾毒性注意服用可使血压增高的药物监护药品对性功能的影响监护抗高血压药引起的体位性低血压警惕降压灌注不良综合症,控制血压和同型半胱氨酸血水平降低缺血性心脏病和脑卒中的风险,2.1监护ACEI引起的干咳,拮抗RAAS系统,刺激激肽释酶- 激肽系统,副作用缓激肽反应,严重者或不宜耐受,ACEI可降低肾小球内压力，延缓肾功能减退。ACEI在重度肾功能损害的使用注意点： 用药初始2个月血肌酐可轻度上升（升幅30-50%,提示肾缺血，应停用ACEI或减量； 双侧肾动脉狭窄禁用ACEI。,2.2监护肾毒性,可使血压升高的药物非甾体抗炎药 ：如布洛芬、吲哚美辛、吡罗昔康、美洛昔康等，引起水钠潴留、 血容量增加、血压升高或高血压危象。人促红素： 与红细胞生长过快、血粘度增加、末梢循环阻力增大有关。减轻鼻充血剂：麻黄碱、羟甲唑啉、抗感冒复方制剂，过量易发生心动过速、血压升高。抗肿瘤药：酪氨酸及酶抑制剂 索拉替尼、西尼替尼、舒尼替尼，与减少肿瘤 组织细胞形成的数量、破坏内皮细胞功能，改变NO的代谢有关。抗菌药物：红霉素、利福平、异烟肼、阿米卡星和呋喃唑酮等与香蕉、牛肝、柑橘、菠萝、腊肉、红葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，会使酪胺难以水解和灭活，蓄积以致刺激血管，使血压升高。,2.3注意服用可使血压升高的药物,氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、 甲基多巴、依那普利、硝苯地平、胍乙啶、利血平。对长期应用者应注意提示，并规避或更换药品。,2.4监护药品对性功能的影响,影响性功能的降压药,2.5监护抗高血压药引起的体位性低血压,引起体位性低血压的抗高血压药,神经节阻滞药：美卡拉明、六甲溴胺a受体阻滞剂：哌唑嗪、乌拉地尔、萘哌地 尔、酚妥拉明B受体阻滞剂：阿替洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔单胺氧化酶抑制剂：帕吉林交感神经递质耗竭剂：利血平血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠ACEI：福辛普利、赖诺普利、雷米普利利尿剂,引起不良综合症的原因：作用过强、降幅过大、速度过快受累器官：心、脑、肝、肾最常见于：脑出血、脑梗塞患者高血压的处理造成后果：心、脑、肝、肾血管供血不足；休克；缺血性 脑卒中、脑水肿；死亡。,2.6警惕降压灌注不良综合症,指南建议，高血压老年患者理想血压目标值： 150/90mmHg,如能耐受，还可进一步降低。,控制血压和同型半胱氨酸血水平,有效性监护,文献指出：同型半胱氨酸与高血压和妊高症的相关性；补充叶酸和维生素B12能使同型半胱氨酸血症下降超过20%，进而使脑卒中风险显著下降25%。 伴有同型半胱氨酸血升高的高血压患者，需要同时考虑控制血压和同型半胱氨酸血水平，适量补充叶酸。,联合他汀类能显著降低缺血性心脏病和脑卒中的风险,有效性监护,他汀类的药理作用循证医学证实：同型半胱氨酸与高血压和妊高症的相关性；补充叶酸和维生素B12能使同型半胱氨酸血症下降超过20%，进而使脑卒中风险显著下降25% 。,高血压患者危险因素：年龄55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动,高血压知识宣教,高血压靶器官损害的表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周围血