手术部位感染的危险因素与手术室环节管理王菲

手术部位感染的危险因素 与手术室环节管理,首都医科大学附属北京友谊医院手术室 王菲,目录,1 手术室的发展历史,2手术部位感染的危险因素,3手术室的环节管理,手术室的发展历史,第一代手术室（19世纪）：简易型手术室 第二代手术室（20世纪初期）：分散型手术室 第三代手术室（20世纪中期）：集中型手术室 世界上第一间层流洁净手术室在美国的巴顿纪念医院设立 第四代手术室（21世纪）：一体化手术室,目录,1 手术室的发展历史,2手术部位感染的危险因素,3手术室的环节管理,手术部位感染的危险因素,“19世纪中期之前，手术患者通常都会出现“刺激热”、然后出现手术切口流脓、全身败血症，经常会造成患者死亡” 美国CDC外科手术部位感染预防指南 外科医生的苦恼 手术很成功，病人已死亡？！,背景,手术部位感染的危险因素(cont.),1886年 细菌的发现、蒸气灭菌法的诞生；1887年 外科洗手法；术中口罩的使用；1898年 灭菌手术衣的开始使用；,手术感染率下降,手术部位感染的危险因素(cont.),1992年，美国CDC修改“伤口感染”的定义，提出“手术部位感染（SSI）的概念” ，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染。,手术部位感染的危险因素(cont.),（Surgical Site Infection）手术部位感染SSI定义SSI ： 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生仅累及皮肤及皮下组织、切口深部筋膜及肌层、手术部位的器官或腔隙的感染。 分类： 切口浅部组织感染 切口深部组织感染 器官/腔隙感染,手术部位感染的危险因素(cont.),腹壁SSI示意图,皮肤,皮下组织,浅层切口,深层软组织,深层切口,器官/组织间隙,手术部位感染的危险因素(cont.),SSIS 19世纪中叶以前，70-80%病人发生感染。 美国：0.9-10%（APIC2006） 英国：感染率4.22% （1997-2001对152所医院调查） 中国：对193所医院调查显示，院内感染率为5.22%，SSI列第3位,吴安华, 等. 中华医院感染学杂志. 2002;12(8):561-3,手术部位感染的危险因素(cont.),SSI的影响 住院时间延长 康复期延长 治疗费用支出增加：美国每年用于治疗SSI支出超过15亿美元 额外增加疼痛和痛苦 永久性损伤 死亡：直接死亡20,000人；间接死亡70,000人 对家庭的影响,手术部位感染的危险因素(cont.),“临床操作基于SSI指南，可预防40-60%SSI发生” 中华外科学分会，中国医师协会 任建安2009-3“据估计，有40-60%的外科手术部位感染是可以预防的”医院手术安全管理工作研讨会，卫生部医政司 孟莉2010-12,手术部位感染的危险因素(cont.),手术部位 菌落种植数量细菌毒力 感染危险 = 患者对感染的抵抗力,手术部位感染的危险因素(cont.),手术部位感染常见病原菌：葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）肠道杆菌科细菌肠球菌和绿脓杆菌前三位：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。,手术部位感染的危险因素(cont.),细菌种植的途径: 内源性途径：皮肤、消化道、呼吸道、泌尿生殖道 远处感染灶 外源性途径：空气尘埃及飞沫 直接接触污染,手术部位感染的危险因素(cont.),SSI的危险因素 不可控因素（病人相关因素） 可控因素（非病人相关因素）,手术部位感染的危险因素(cont.),年龄肥胖（20%理想体重）吸烟远处感染灶营养不良,糖尿病全身应用激素术前住院天数手术切口分类,病人相关因素,手术部位感染的危险因素(cont.),手术切口分类：1.清洁切口 手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽位。2.清洁-污染切口 手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。3.污染切口 手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。4.感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。,手术部位感染的危险因素(cont.),手术切口级别与感染危险 手术切口 手术感染危险 清洁 30% Nichols RL. Am J Surg 1996;172: 68-74.,手术部位感染的危险因素(cont.),术前皮肤准备抗生素预防性应用手术室环境（空气、物体表面、人员）无菌技术（外科洗手、无菌操作）手术器械、物品灭菌术中体温手术技术（止血、缝合、异物）,手术相关因素,目录,1 手术室的发展历史,2手术部位感染的危险因素,3手术室的环节管理,手术室的环节管理,环节管理： 对相互关联的事情进行管理 预防SSI环节管理的目的： 控制和减少感染致病菌的来源 降低引起SSI的危险因素影响,手术室的环节管理(cont.),环节管理, 手术室环境管理 手术物品管理 手术人员管理 手术技术管理,手术室的环节管理(cont.), 手术室环境管理目标： 手术室设计布局、流程合理，降低交叉感染的 风险。 保证空气净化程度及物体表面清洁，减少浮游 菌落的数量。,洁净手术室的环节管理(cont.),（一）手术室人流与物流通道多通道：分为工作人员通道、病人通道、无菌物 品通 道、污染器械通道、手术废弃物通道等。,手术室的环节管理(cont.),双通道：工作人员、病人、无菌手术物品与手术后的污 染器械及废弃物经二条通道通行和运输。单通道：工作人员、病人、无菌物品及术后污染器械及 废弃物经一条通道进出。原则：分区明确，洁污严格分开！,手术室的环节管理(cont.),（二）手术室空气质量控制1. 洁净手术室空气净化装置（初、中、高效过滤器）清洁及维护、监测、更换2. 专业技术人员负责手术室空气质量的日常管理3. 手术间地面、台面的清洁度、回风口的清洁4. 手术人员服装、帽子、口罩，手术铺单5. 手术间的人流控制,手术室的环节管理(cont.), 手术物品管理目标： 保证和维持手术物品的无菌程度（一）耐高温手术器械灭菌和使用 监测标准：六项指标（锅号、锅次、名称、灭菌日期、包装人、操作人） 植入物器械生物培养监测金标准,手术室的环节管理(cont.),（三）一次性手术耗材的使用和管理 杜绝外来性手术耗材在手术中使用！（四）不耐高温器械的灭菌方法：取消浸泡方式！ 湿拭低温灭菌：过氧乙酸低温灭菌 干拭低温灭菌：环氧乙烷、过氧化氢等离子灭菌,手术室的环节管理(cont.), 手术人员管理目标： 培训指导，规范行为培训管理对象： 手术医生（进修生、实习生） 手术室护士 手术辅助人员,手术室的环节管理(cont.),“安全文化”理念不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息,手术室的环节管理(cont.), 手术技术管理（一）病人皮肤的准备 手术区域备皮的风险： 1. 皮肤划伤：破坏皮肤和粘膜的防御功能 2. 有助于细菌的繁殖 3. 备皮间隔时间越长，感染率越高 皮肤消毒剂的选择： 快速起效、持久活性、皮肤过敏小,手术室的环节管理(cont.),（二）术前抗生素预防性使用 抗生素使用目的不是对组织进行杀菌，而是为了减少术中可能出现的细菌污染给患者带来的感染危险。 抗生素使用时机：保证在手术开始时在组织和血浆中达到最佳药物浓度。 抗生素使用方法：术前半小时静脉输入,手术室的环节管理(cont.),（三）外科手消毒： 目的： （1）清除皮肤上的暂住菌 （2）将常住菌减少到最低程度 （3）抑制微生物的快速繁殖。 手消毒剂的选择原则： 作用快速、广谱抗菌、持久活性、不刺激皮肤 免刷式外科手消毒,手术室的环节管理(cont.),（四）术中操作： 正确执行术中隔离技术：避免空腔脏器腔内细菌污染手术野。 手术切口保护膜 手术切口保护器 手术铺单及器械隔离技术 无菌手套更换技术,手术室的环节管理(cont.), 仔细止血、缝合避免存留死腔 防止异物遗留：严格执行手术物品清点制度 尽量缩短手术时间： 手术物品准备齐全 医护手术配合默契,手术室的环节管理(cont.),（五）术中保温技术： 术中低体温增加感染的风险： 减少皮肤血流，降低血循环、抑制组织对氧的摄取，加重组织缺氧，损害机体的免疫功能。 低体温：核心温度低于36即为低体温。 核心温度：在人体的肺动脉、鼓膜、食道、鼻咽部、直肠和膀胱等部位的温度。,手术室的环节管理(cont.), 术中影响体温的因素： 麻醉剂的应用：扩张血管、抑制体温调节。 室温：室温低于22。 皮肤裸露：麻醉、摆体位、皮肤消毒。 消毒：皮肤消毒剂挥发。 冲洗体腔：冲洗液未加温。 体腔长时间暴露：手术切口的蒸发。 输液和输血：输入大量室温的液体和血液。 呼吸道热量丢失：吸入冷空气及未加温的麻醉气体。 失 血：,手术室的环节管理(cont.), 术中预防低体温：