感染性心内膜炎抗菌药物的选择PPT课件

.现病史，患者于4月馀前感冒后出现鼻塞样鼻涕，伴咽痛，发热畏寒，体温未测，无咳痰，无胸闷气短等不适感，于当地卫生院就诊，补液对症治疗后症状好转。 3月馀前患者无明显诱因出现乏力、头晕、发热，体温波动37.5-38度，较下午多，伴夜间盗汗，无咳痰，无胸闷气短，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，就诊于3.1衢江区人民医院，CBC为6.3*109/L，hb123 ESR 33毫米/小时。 hs CRP 33.5毫克/升。 胸部CT考虑到两肺感染，结核不排除，隔期复查。 左氧氟沙星给予0.5gqd抗感染治疗9 d，体温恢复正常。 现病史，3.24衢江区人民医院复查胸部：右肺下叶少量炎症性病变。 约半个月后患者再次发热，症状几乎同前，4.19日复查胸部CT :右肺下叶肺炎，心影增大。 4.29CBC分别为WBC5.66*109/L、Hb118g/L和N82.2%。 hs CRP 28.72毫克/升。 ESR 21毫米/小时。 给予莫西沙星片1#qd抗感染约2周，症状基本缓解。 停药约1周后，再次出现发热、乏力、头晕、夜间盗汗等症状，症状基本相同，复查5.20CBC:WBC5.3*109/l、HB114g/L、N75%。 胸部CT :双下肺间质性变化。 防止头孢克罗感染。 自生病以来，神志清醒，精神饱满，食欲平常，偶尔大便颜色发黑，形成，排尿不特殊，体重减轻约10斤。 体格检查，体温(口) :37.8度脉搏：89次/分呼吸：20次/分血压：141/44mmHg，疼痛： 0分钟。 神清，精神可，无口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心率齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，触及震颤。 腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。 双下肢无浮肿。 双侧巴氏征阴性。 初步诊断、发热检查：结核？ 感染性心内膜炎？ 肿瘤？ 自身免疫性？，肺部CT，心超，接下来需要做什么？ 血培养、血培养、如何选择抗菌药物，a青霉素类b头孢菌素c糖肽类d -喹诺酮类e联合治疗f及抗炎：阿莫西林肌酸钾1.2gq6h，病史为键：首次入院，患者男，25岁主诉：寒战、发热半年， 复发1周现病史：患者入院前半段反复寒战，持续时间20馀分钟，寒战后出汗，未测具体体温，类似寒战约20天1月发作心内膜炎？ 心脏手术：右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修复术术后病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现，在第2次入院时，体温从3天寒战发热1次，逐渐发展为1天寒战，入院第7天痰中频繁出现带血丝患者寒战， 出现颜面肿胀剧烈咳嗽后咯血10-30毫升心超声示：右室附近高回声右心增大，可见三尖瓣过度闭锁不全，三尖瓣上赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，肝淤血颈部血管超声示颈动脉内膜增厚， 大动脉炎右颈部深静脉穿刺部位有直径2mm的毛囊炎样丘疹，提示上方有黑色痂，问病史，3年前以有结节性红斑的四肢末端为主，累时复发，以四肢末端为主的近年患者有龟头溃疡史、白塞氏病、感染性心内膜炎、 感染性心内膜炎(infectiveendocarditis )是由微生物感染心内膜、心脏瓣膜、主动脉内膜引起的炎症性病变，伴有赘物(vegetation )的形成。 感染性心内膜炎按病程分为急性和亚急性，可分为自体瓣、人工瓣和静脉药物依赖者心内膜炎。 自瓣心内膜炎多见。、2020/6/3、infectiveendoocarditis(ie )、概念：微生物microbe、心内膜endocardium、赘物vegetation :2020/6/3、infectiveendoocarditis(ie )、分类：依病程而定急性3 Infectiveendocarditis(IE )、 分类：自瓣心内膜炎nativevalveendocarditis人工瓣心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药物中毒者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers.感染性心内膜炎病原菌， 感染性心内膜炎病原学s.aureus31 % viridansgroupstreptococi17 % enterocococci11 % coaguasenegativestaphylococci11 % streptococcusbovis7 % otherstres organinismsinthiscategoryincludenumberroffastidiousgram-negative bacilli : haemophilusaphtrophilus； actiinobacillusactinomycetemcommitans； Cardiobacteriumhominis； Eikenellacorrodens； andKingellakingae .UPTODATE，2020/6/3，静脉药物依赖症心内膜炎，年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣，三尖瓣5 %急性移动性感染灶脓毒性肺栓塞，Whataboutus？血液培养结果2009.1-2011.6期间感染性心内膜炎28例，临床表现为2020/6/3，发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心力衰竭和栓塞症状。 心脏噪声基础心脏病继发发瓣障碍，2020/6/3，临床表现，2020/6/3，Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色，SBE结膜瘀点，Jane-way障碍，Oslers结节， 动脉栓塞脑、脾、肾、肠系膜四肢肺栓塞非特异症状1脾大splenomegaly2贫血anaemia3鼓指/指、临床表现.并发症、心脏心力衰竭最常见的并发症心肌脓肿以急性者常见急性心肌梗塞化脓性心包炎心肌炎(二)动脉栓塞急性以亚急性为常见。 栓塞发生在机体的任何地方。 有左右分流的先天性心脏病和右心内膜炎时，肺栓塞是常见的。 (三)细菌性动脉瘤多见于亚急性，病变动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏、四肢。(四)转移性脓肿多见于急性者，亚急性者少见。 (5)神经系统脑栓塞症脑细菌性动脉瘤脑出血； 中毒性脑病脑脓肿； 化脓性脑膜炎后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性内膜炎。 (6)肾脏多数患者有肾损伤，包括肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性人群免疫复合体所致继发性肾小球肾炎常见于亚急性人群肾脓肿、并发症、症状和体征，研究结果显示，2009.1-2011.6期间有28例感染性心内膜炎，研究结果显示，基础心脏病、 89.3%的患者至少有一种基础心脏病(n=25 )，2009.1-2011.6期间有28例感染性心内膜炎，心超表现，2020/6/3，伴实验室及其他检查的心脏彩超基础疾病：瓣膜病，先天性心脏病赘生物：经胸壁50%75%经食道95%心内并发症：瓣膜闭合不全，穿孔，腱索断裂， 瓣周脓肿、心包积液、超声心动图是诊断IE的主要手段，疑似IE的患者应尽快行超声心动图检查，未确诊前应每周行超声心动图检查一次，优先行胸超声心动图检查(TTE )。 最常涉及的瓣膜为二尖瓣(39.3% )，其次为主动脉瓣(25.0% )。 这与ice-PCs (internationallobationonentdocarditis-prospectivehortstudy )的结果相似15。 图1心脏超检流程图、血培养(双侧双瓶)是诊断感染性心内膜炎最重要的方法。 感染性心内膜炎的菌血症持续，体温升高时无需采血。 每次好氧和厌氧培养静脉血1020ml。 血培养阳性率为97.5%36%。 影响血培养阳性率的因素：因真菌或其他微生物导致2周内使用抗生素采血、培养技术不当。实验室及其他检查，感染性心内膜炎诊断标准，主要标准(2项)血培养阳性A.2次血培养获得感染性心内膜炎常见病原菌(1)草绿色链球菌(2)金黄色葡萄球菌、肠球菌，原发病灶b不明显。 持续血培养阳性(1)为12间隔，2次血培养阳性(2)为3次连续，或4次血培养几乎为阳性的每次间隔1 h )，主要标准，超声心动图涉及心内膜的证据a .超声心动图提示感染性心内膜炎(1)瓣膜或支持结构上移植物上血流通道中的浮游物，其他解释(2)脓肿(3) 人工瓣膜新裂缝b .新出现的瓣膜反流(原来噪声增强和变化不充分依据)、次要标准(6项)、无易患心脏因素的IVDA发热： tT38.0血管表现：主动脉栓塞、化脓性肺梗死、室壁瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway现象免疫表现：肾小球肾炎、Osler结节、 Roth点、类风湿性关节炎因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但不符合主要标准或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图：与心内膜炎类似但不符合上述主要标准的感染性心内膜炎诊断标准(Duke诊断标准)； 确诊标准病理学标准微生物：赘物或组织学培养呈病理损害：赘物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎临床标准为2个主要标准或1个主要标准和3个次要标准或5个次要标准的确诊标准持续呈现感染性心内膜炎，但未达到确诊标准2020/6/3， 系统性红斑狼疮，急性风湿热，鉴别诊断，2020/6/3，治疗，一，抗微生物药物治疗原则：足以早期应用的药物：以杀菌性、大剂量、长期疗程静脉给药46周为主的病原微生物不明：急性人分离对金葡萄菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌有效的广域抗生物病原微生物时， 药敏结果可能需要外科干预的感染性心内膜炎的经验治疗，优先考虑自瓣病变草绿色链球菌：青g庆大或丁卡敏：头孢噻肟瓣修复术后心内膜炎(PVE ) :早期(术后2月葡萄、金葡萄、G-菌、 真菌静脉注射万古霉素和利福平：沙雷氏菌、绿脓、金葡萄、真菌喷他霉素等头孢哌酮和头孢哌酮、感染性心内膜炎病原治疗、感染性心内膜炎病原治疗、感染性心内膜炎病原治疗、感染性心内膜炎病原治疗、血培养阴性如何治疗？其他病原菌感染(1O%30% )、巴氏体-脊椎动物红细胞内革兰染色阴性杆菌占IE1%17%，猫抓病的立克次体o热性IE厌氧菌HACEK族嗜血菌属、放线菌属、人心菌属、埃希菌属及银杆菌属其他罕见的短杆菌军团菌属衣原体42.9%患者抗感染疗程达4周以上(n=12 )最长的是12周(n=1)抗感染疗程不足4周的原因是转院或出院(25.0%，n=7)死亡(3.6%，n=1)手术(28.6%，n=8)，抗感染药物治疗，研究结果表明外科治疗人工瓣膜置换术的适应证真菌