消化道出血的护理

. . 2016 年九月业务学习年九月业务学习 上消化道出血的护理上消化道出血的护理 时间：时间：2016.09.00 地点：护士站地点：护士站 主讲人：孙丽丽主讲人：孙丽丽 上上消化道出血消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰 胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这 一范围。 病因病因 上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃 黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。 1.上胃肠道疾病 （1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤 等。 （2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃 黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃 手术后病变等。 （3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。 2.门静脉高压 （1）各种肝硬化失代偿期。 （2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近 肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征。 3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 . . （1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管 引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃 破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉 瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 4.全身性疾病 （1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血 管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 （3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性 毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。 （4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 （5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上 腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与 肺源性心脏病等引起的应激状态。 临床表现临床表现 1.呕血和（或）黑便 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕 血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速 . . 度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门 以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。 2.失血性周围循环衰竭 出血量 400ml 以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性 贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷 感及血压偏低等。大量出血达全身血量 30%50%即可产生休 克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇 发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而 弱等，若处理不当，可导致死亡。 3.氮质血症。 4.贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红 细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经 34 小时以 上才出现贫血。上消化道大出血 25 小时，白细胞计数可明显 升高，止血后 23 天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细 胞计数可不增高。 5.发热 中度或大量出血病例，于 24 小时内发热，多在 38.5 度以下， 持续数日至一周不等。 检查检查 1.化验检查 . . 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时 间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。 2.特殊检查方法 （1）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况 作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点： 胃镜检查的最好时机在出血后 2448 小时内进行。处于失 血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃 镜较为安全。事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计 血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 （2）选择性动脉造影 在某些特殊情况下，如患者处于上消化 道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行 或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动 脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。 （3）X 线钡剂造影 因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内 镜窥见，有时会遗漏病变，这些都可通过 X 线钡剂检查得以补 救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压 腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳 定 3 天后谨慎操作。动脉造影及内镜的检查。 （4）放射性核素扫描 经内镜及 X 线检查阴性的病例，可做放 射性核素扫描。其方法是采用核素（例如 99m锝）标记病人的红 细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速 度能达到 0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。 . . 治疗治疗 1.一般治疗 2.补充血容量 3.止血措施 （1）药物治疗 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉 唑，H2受体拮抗剂西米替丁或雷尼替丁。对消化性溃疡和糜烂 性胃炎出血，可用去甲肾上腺素 8mg 加入冰盐水 100ml 口服或 作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服应用。凝血酶需临床用时 新鲜配制，且服药同时给予 H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药 物得以发挥作用。 食管、胃底静脉曲张破裂出血时，垂体后叶素是常用药物， 但作用时间短，主张小剂量用药。患高血压病、冠心病或孕妇 不宜使用。有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。80 年代以来有采用生长抑素，对上消化道出血的止血效果较好。 短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。 （2）三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳， 可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术 操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症 发生。 （3）内镜直视下止血 . . 对于门脉高压出血者，可采取急诊食管曲张静脉套扎术； 注射组织胶或硬化剂如乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。一般多主 张注射后用 H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因 胃酸引起溃疡与出血；对于非门脉高压出血者，可采取局部 注射 1/10000 肾上腺素盐水；采用 APC 电凝止血；血管夹 （钛夹）止血。 （4）血管介入技术 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊 管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术 （TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。 （5）手术治疗 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考 虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉 吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死 亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并 发溃疡穿孔、幽门梗阻或怀疑有溃疡恶变者宜及时手术。 护理护理 护理诊断 1 体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关。 2 恐惧、忧虑：与消化道出血生命受威胁有关。 3 体温过高：与失血性周围循环衰竭引起体温调节中枢功能障 碍，伴有贫血有关；与机体抵抗力下降合并感染 . . 有关。 4 活动无耐力：与血容量减少有关。 5 营养失调：（低于机体需要量）与上消化道大出血血液丢失 过多；限制饮食，营养摄入不足有关。 6 腹泻：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关。 护理措施？ 1 绝对卧床休息，取平卧位，呕血时头偏向一侧。 2 协助病人去除污染衣物。 3 立即采血，做交叉配血。 4 建立两条静脉通路，按医嘱给药，一路给予 5%葡萄糖 500ml 加思他宁 3mg ，首次以 120 滴/分的速度快速输入 5 分钟，以 后改为 41.6 毫升/小时持续 24 小时静脉输入。另一路给予输血、 补液、给予其他常用药物。 5 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂引起的急性大出血药物治疗无 效者，给予三腔管压迫止血，并做好相应的护理：即保持三腔 管通畅，有效牵引；定时监测气囊的压力；三腔管使用 24 小时 应放气 ，5 分钟后再注气加压，以免压迫时间过长引起胃肠道 黏膜坏死；抽吸胃液以判断上消化道大出血是否停止；三腔管 放置 48 至 72 小时后，先将气囊放气，观察 12 小时，如无出 血，给予石蜡油 30ml 口服，10 分钟后拔管。 6 在输血输液纠正体液不足时应避免因输血、输液过多、过快 引起急性肺水肿和激发再出血的可能；肝硬化病人宜输入新鲜 . . 血，以免引起肝性脑病。密切观察病人的神志、脉搏、呼吸、 血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈 度，呕血和黑便的颜色、形状、气味、频率以及量的多少，必 要时行心电监护，测定中心静脉压。 7 通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对 患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳定下 来，在坦然、平静的心绪中接受治疗。 8 密切观察患者的体温变化，体温超过 37.5测四次温，体温 平稳 3 日后改为二次温。 9 体温超过 38.5应立即报告医生，根据医嘱合理使用物理降 温、药物降温。 10 及时檫干汗液、更换衣服、床单、被单以免着凉， 11 注意观察降温效果，加强口腔护理、皮肤护理。 12 遵医嘱给予静脉输血、输液，观察病人的脉搏、血压、呼吸、 心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判 断病人的血容量恢复情况。 13 小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生 素饮食流食或半流食，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、 粗糙等刺激性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐， 病情平稳后改为软食。急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予 静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。 14：注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，做 . . 好记录。 15 及时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感 染。根据医嘱正确留取粪便标本及时送检。 健康教育健康教育 1）一般知识指导：保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病， 合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药， 勿自用处方，慎重服用某些药物。总之，上消化道出血，起病 急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及 生命，如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认