终稿门静脉高压症

外科学 门静脉高压症,苏州大学医学院第三附属医院常州市第一人民医院肝胆外科,2,概述,门静脉高压症(portal hypertension, PH)：是指由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支血管压力升高，临床表现为脾大、门腔静脉侧支循环形成和开放以及腹水。正常门静脉压约在1.272.35kPa（1324cmH2O）之间，平均为1.76kPa(18cmH2O)左右。门静脉高压时，压力大都增至2.94.9kPa（3050cmH2O）。,3,在我国90以上的门静脉高压症是由于肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞。门静脉高压症的主要外科并发症：上消化道出血、腹水和脾功能亢进。1980年以来，肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效手段，存活率已超过75。但对那些不能或不愿接受肝移植的病人，仍需要针对门静脉高压症的并发症进行治疗。,4,对门静脉高压的描述可追溯到17世纪，1883年意大利病理学家Banti提出PH原发于脾脏，此后，有人将这类原因不明的脾肿大使脾血流量增多所致的PH命名为Banti综合征（Bantis syndrom）。1902年Gilbert和Carnot首先使用PH这一名词，沿用至今已一个世纪。自20世纪60年代以来，对PH的研究取得了很大进步，但PH所致的消化道出血、腹水和肝性脑病等仍然是晚期肝病的主要死因。,5,解剖概要,肝有双重血供。门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者又收集肠系膜下静脉的血液。门静脉主干在肝门处分为左、右二支，分别进入左、右半肝，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉，再经肝静脉流入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间：一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝的毛细血管网 (肝窦)。,6,7,肝动脉缓冲反应,当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加，这种关系称做肝动脉缓冲反应，当门静脉入肝血流量发生变化时，以维持肝窦内血液灌注的相对稳定。,8,门静脉系与腔静脉系的交通支,1胃底、食管下段交通支 门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。,9,2直肠下端、肛管交通支,门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。,10,3前腹壁交通支,门静脉(左支)的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。,11,4腹膜后交通支,在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。,12,13,病因,PH病因很多，主要为各种原因引起的肝硬变，占8090%。在我国、东南亚、南非等以肝炎后肝硬变为主。西方国家以酒精性肝硬变为主。酒精性肝病合并乙肝病毒感染时更易致肝硬变。,14,病理生理,门静脉血流阻力增加，常是PH的始动因素。按阻力增加的部位，可将PH分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型又可分为窦前、窦后和窦型。在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞的常见病因。增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞。汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支间的许多动静脉交通支，在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高810倍的肝动脉血流直接反注入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更加增高。,15,16,肝前型：常见病因是肝外门静脉血栓形成(脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等)、先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样变等)和外在压迫(转移癌、胰腺炎等)。肝后型：常见病因包括Budd-Chiari综合征(Budd-Chiari syndrome)、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。左侧门静脉高压症：单纯脾静脉栓塞多继发于胰腺炎症或肿瘤，此时肠系膜上静脉和门静脉压力正常，左侧胃网膜静脉成为主要侧支血管，胃底静脉曲张较食管下段静脉曲张显著。,17,病理变化,1脾肿大(splenomegaly)、脾功能亢进(hypersplenism) 门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾肿大。可见脾窦扩张，脾内纤维组织增生、单核-吞噬细胞增生和吞噬红细胞现象。除脾肿大外，还有外周血细胞减少，最常见是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。,18,2交通支扩张,在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。距食管、胃交界处5cm长的远端食管，其静脉主要是位于固有层而不是在粘膜下层，这是形成曲张静脉的组织结构基础。,19,门静脉高压时血管内血容量增加，引起食管曲张静脉管壁张力不成比例地大幅度增加。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高，可引起曲张静脉破裂，导致致命性大出血。其他交通支也可扩张，如直肠上、下静脉丛扩张引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可引起前腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。,20,3腹水,门静脉系统毛细血管床的滤过压增加；低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降；淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水；门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。,21,4. 门静脉高压性胃病,约20门静脉高压症病人并发门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy)，大约占门静脉高压症上消化道出血的5。门静脉高压时，胃壁瘀血、水肿，胃粘膜下层的动-静脉交通支广泛开放，胃粘膜微循环发生障碍，导致胃粘膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病。,22,5. 肝性脑病,门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功能严重受损，致使有毒物质(如氨、硫醇和-氨基丁酸)不能代谢与解毒而直接进入体循环，对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病(hepatic encephalopathy)或门体性脑病(portosystemic encephalopathy)。自然发展成为肝性脑病的不到10，常因胃肠道出血、感染、过量摄人蛋白质、镇静药、利尿剂等而诱发。,23,临床表现和诊断,症状多见于中年男性，病情发展缓慢。主要症状：脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。非特异性全身症状：疲乏、嗜睡、厌食。曲张静脉破裂急性大出血，呕吐鲜红色血液。出血不易自止。大出血引起肝组织严重缺氧，易导致肝昏迷。,24,体征,体检时能触及脾。严重者有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征。如能触到质地较硬、边缘较钝而不规整的肝脏，肝硬化的诊断即能成立，但有时肝脏硬化缩小而难以触到。慢性肝病的其他征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。,25,辅助检查,1血常规 脾功能亢进：血细胞计数减少，以白细胞计数3109/L和血小板计数(7080)109/L，最为明显。出血、营养不良、溶血或骨髓抑制都可以引起贫血。,26,2肝功能检查,血浆清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置。凝血酶原时间延长。天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶超过正常值的3倍，表示有明显肝细胞坏死。碱性磷酸酶和-谷氨酰转肽酶显著升高，表示有瘀胆。在没有输血因素影响的情况下，血清总胆红素超过51mol/L（3mgd1），血浆清蛋白30g/L，说明肝功严重失代偿。乙型肝炎病原免疫学和甲胎蛋白检查。,27,3腹部超声检查,可显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张；多普勒超声可以显示血管开放情况，测定血流量，但对于肠系膜上静脉和脾静脉的诊断精确性稍差。,28,4食管吞钡X线检查,在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。,29,内镜检查,胃镜检查：观察食管静脉曲张，门静脉高压性胃病。肠镜检查：门静脉高压性大肠病。,30,6腹腔动脉造影,腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，可以使门静脉系统和肝静脉显影，确定静脉受阻部位及侧支回流情况，对于预备和选择分流手术术式等有参考价值。,31,诊断依据,病史：肝炎或血吸虫病史，饮酒史。临床表现：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。实验室检查：血常规、肝功能。其他辅助检查：超声波、食管钡餐、内镜、血管造影。,32,33,34,35,治疗,外科治疗门静脉高压症，主要是针对门静脉高压症的并发症。,36,1食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,肝硬化病人仅有40出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人约有5060并发大出血。因此，对有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜作预防性手术，重点是内科的护肝治疗。外科治疗在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血，治疗方案要依据门静脉高压症的病因、肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和医师的操作技能及经验。,37,手术风险评估,评价肝功能储备，可预测手术的后果和非手术病人的长期预后。目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。,38,Child分级,1964年由Child等提出。该分级设有5项临床上易得的指标，即血清总胆红素、白蛋白、腹水、肝性脑病和营养状态等。每项均按好中差分A、B、C 3个等级。5项中最差1项所属的级别即为该病人肝功能的总定级。A级属肝功能良好，手术危险性小；B级中等；C级肝功能差，属手术禁忌。,39,肝功能评级，Child分级,40,Child-Pugh分级,1973年，Pugh等对Child分级法进行改良，用“凝血酶原时间延长的秒数”替代“营养状态”这一指标，并改变了原分级中以1项定全局的评级法而代之以评分法，即以5项指标的总得分来综合评定肝功能的好坏，因此较Child分级法更客观、合理。总分7分者肝功能良好(A级)；79分者中等(B级)；9分者肝功能差(C级)。1989年，国外学者又将“凝血阳原延长时间”改为“凝血酶原比率”即活动度。,41,Child-Pugh肝功能分级,I级6分；II级7-9分；III级10分,42,我国肝功能分级标准,1983年，中华医学会外科学会在武汉召开第一次全国门静脉高压症专题讨论会，我国学者根据我国国情，参照国外标准，制定出我国的肝功能分级标准。肝功能分级为、(A，B)级的病人，可考虑手术，而(C)级病人手术并发症和病死率均较高，应禁忌手术，经加强护肝治疗，待肝功能改善后再考虑手术。,43,门静脉高压症肝功能分级法,44,凡Child A，B级和中华医学会、级病人可较安全地耐受手术，ChildC级和中华医学会级病人的手术危险性较大，一般不宜手术。各种外科手术的病死率与肝功能分级有密切关系，有报道Child A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为05、1015%和超过25。故对C级病人应从严掌握手术适应证。,45,手术与Child分级,46,(1)非手术治疗,食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child C级的病人，尽可能采用非手术治疗。,47,药物治疗,初步处理：输液、输血、防治休克。血管加压素：使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。常用剂量：每分钟0.20.4U持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1U，维持24小时。使门静脉压力下降约35，一半以上的病人可控制出血。与硝酸甘油联合应用可以减轻血管加压素的副作用。生长抑素：收缩内脏血管，减少门静脉血流。对控制曲张静脉破裂出血与血管加压素效果相似，但无后者对心血管系统的副作用。,48,内镜治疗,硬化剂治疗：选用鱼肝油酸钠直接注射到曲张静脉腔内、使其闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，虽然发生率仅1，但病死率却高达50。套扎术：比硬化剂疗法操作相对简单和安全。方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。硬化剂疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效。,49,50,内镜下套扎术,51,52,三腔管压迫止血,53,用法：先向两个气囊各充气约150ml，检查是否膨胀均匀，弹性良好。将气囊置于水下，证实无漏气后，抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地把管送入胃内；边插边让病人作吞咽动作，插入5060cm，抽得胃内容为止。先向胃气囊充气150200m1后，将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力时予以固定，或利用滑车装置，在管端悬以重量约0.5kg的物品，作牵引压迫。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气100150ml(压力1040mmHg)。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时脉搏、血压渐趋稳定，说明出血已基本控制。,54,三腔管压迫可使80食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。并发症发生率有1020，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事项：病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起室息。一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，才将管慢慢拉出。放置三腔管的时间不宜持续超过35天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死、食管破裂。每隔12小时，应将气囊放空1020分钟；如有出血即再充气压迫。,55,三腔管压迫止血,原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。适应证：通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效者。三腔：一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔可行吸引，冲洗和注入止血药。Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以上口咽部的分泌物。,56,介入治疗1经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO）经皮经肝穿刺置导管入门静脉并超选择插入胃冠状静脉和胃短静脉，经导管注入造影剂及栓塞剂，阻断门静脉血流达到止血目的。用于常用治疗方法无效而又不能紧急作外科手术的病人。方法：用特别细针（长27cm、内径3mm）自右腋中线第78肋间进针，经肝刺入门静脉抽回血并注入少量造影剂证实针在门静脉内经皮经肝门静脉造影（PTP），再插导管至胃冠状静脉注射造影剂，待破裂出血的食管胃底静脉显影后，即可注入栓塞物质（无水酒精等）。,57,2经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术（B-RTO）,导管经股静脉进入下腔静脉，通过门体侧支或交通支进入门静脉属支，在球囊充分阻断远断血流的前提下，向靶血管内注入足量乙醇胺油酸碘必乐（EOI），并留置30分钟，注射结束5分钟后，开始逐渐地将部分剩余药物回收直至治疗结束，最后将剩余的全部药物回收。,58,3经回结肠静脉栓塞术（TIO）,1978年由植田俊夫等首次提出。采用右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结肠静脉后，插入导管，前端置于门静脉主干内行直接法门静脉造影，可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉作栓塞，要特别注意栓塞胃后静脉。,59,4双重气囊闭塞下栓塞治疗术（DBOE）,1994年森田穰等提出流入道、流出道同时气囊闭塞下栓塞治疗胃静脉曲张。认为DBOE对于存在大的门体侧支循环通道的巨大孤立性胃静脉曲张伴有肝性脑病病人最为适宜。,60,5脾动脉栓塞治疗术,部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，达到止血的目的；栓塞后部分脾功能丧失，可达到治疗脾功能亢进的目的；未被栓塞的脾脏尚可保留其部分免疫功能。是目前治疗PH较为理想的介入治疗方法。,61,6. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS),经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流，展开后的支架口径通常为710mm。TIPS与门静脉-下腔静脉侧侧吻合术相似，操作更容易、更安全。TIPS适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗无效，肝功能Child C级，不宜行急诊门体分流手术的病人。主要并发症：肝性脑病和支架狭窄或闭塞。TIPS一年内支架狭窄和闭塞发生率高达50，限制了其在预防再出血中的应用。,62,经颈静脉肝内门体分流术,63,(2)手术疗法,可在食管胃底曲张静脉破裂出血时急诊施行，也可为预防再出血择期手术。手术治疗可分两类：分流术：降低门静脉压力；断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的。,64,门体分流术(portosystemic shunts),非选择性分流非限制性分流限制性分流选择性分流,65,限制性门腔静脉侧侧分流术,66,限制性门腔静脉架桥分流术,67,非选择性门体分流术,将入肝的门静脉血完全转流入体循环，代表术式是门静脉与下腔静脉端侧分流术：将门静脉肝端结扎，防止发生离肝血流；门静脉与下腔静脉侧侧分流术：离肝血流一并转流入下腔静脉，减低肝窦压力，有利于控制腹水形成。非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达3050，易引起肝衰竭。由于破坏了第一肝门的结构，为日后肝移植造成了困难。非选择性门体分流术还包括肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”(H形)分流术和近端脾肾静脉分流术。术后血栓形成发生率较高。,68,69,70,71,72,选择性门体分流术,旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术式是远端脾肾静脉分流术，即将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合，同时离断门奇静脉侧支，包括胃冠状静脉和胃网膜静脉。该术式优点是肝性脑病发生率低。但有大量腹水及脾静脉口径较小的病人，一般不选择这一术式。,73,74,75,76,限制性门体分流,目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分入肝血流。代表术式是限制性门腔静脉分流(侧侧吻合口控制在10mm)和门腔静脉“桥式”(H形)分流(桥式人造血管口径为810mm)。前者随着时间的推移，吻合口径可扩大，如同非选择性门体分流术；后者近期可能形成血栓，需要取出血栓或溶栓治疗。,77,78,断流手术,贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization)：最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉入肝血流。还适合于门静脉