半月板损伤的诊治

半月板损伤的诊治,眉山市中医医院骨科 王海亮,半月板的解剖结构,Page 2,内“C”外“O”，内大外小。,形态、大小,半月板的解剖结构,半月楔形的纤维结缔组织，可以看作为一种韧带受压后的形式。半月板的一部分为纤维组织，类似韧带。另一部分为致密的软骨样组织。细胞：成纤维细胞、软骨细胞。ECM：Col-I, GAG, Col-II, III, IV, VI, XVIII,半月板组织结构,Page 3,半月板血供,Page 4,Page 5,神经末梢分布示意图,真正与半月板损伤自身引起的疼痛症状的意义，疼痛的损伤半月板有血供，可修复的几率较大。,半月板神经分布,半月板的功能,传导载荷。稳定胫股关节：使胫股关节更适合，在任何屈伸角度均能获得稳定。缓冲冲击及震荡：富有弹性，吸收纵向冲击、震荡。协同润滑作用：使滑液分布均匀，减少股骨与胫骨之间的磨损。提供本体感觉。,6,Page 6,半月板损伤机制,退变：半月板质地发生改变（软-囊性变；硬-钙化或医源性损伤），而结构完整,Page 7,半月板损伤机制,半月板外伤性损伤破裂,半月板位于胫股关节间隙间大小不匹配： 盘状半月板、宽大半月板,胫股关节过度移动挤压、研磨，骨折断面对半月板的切割，致半月板撕裂、破裂： 关节不稳 外力作用超出半月板正常活动范围,结构破坏,Page 8,常见的半月板损伤类型,3 水平裂 剪切力，老年人多发,Page 9,4 放射状裂,5 斜裂,6 复合裂 多见于退变,2 桶柄样裂 2个或2个以上部位全厚层的纵裂,1 纵裂 最常见，高达81%,半月板的诊断,临床表现,症状：最常见临床表现是膝关节疼痛，其它包括膝关节肿胀、打软腿、关节弹响、关节交锁和关节功能障碍 。 体征：股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌实验阳性、膝关节过伸或过屈痛、McMurray试验阳性等。,Page 10,A 弹响或弹动。 B 麦氏征的应用（McMurray test)。 C 与软骨损伤的鉴别。,半月板损伤的体征,Page 11,半月板损伤辅助检查,1. X线片一般用于排除骨折等合并损伤；盘状半月板的X线表现具有特征性；2. 半月板损伤的MRI分级；3. MRI分类与关节镜下表现（对修复有决策的重要性）；4. 关节镜表现确诊，并决定是否能修复；,Page 12,MRI在半月板损伤诊断中的重要作用,半月板损伤是否需要手术治疗I、II、III级信号；损伤部位分区血供情况，愈合能力；损伤形态缝合修复的可能性、难度；是否伴有盘状半月板、半月板囊肿等；合并损伤交叉韧带、关节软骨。,Page 13,三角形,正常半月板冠状位由前向后呈三角形的形态表现,近似梯形,近似梯形,左膝内侧半月板,Page 14,半月板损伤分度,Page 15,0 级,半月板损伤的MRI表现,Page 16,半月板损伤的MRI表现,I 级,Page 17,半月板损伤的MRI表现,II 级,Page 18,半月板损伤的MRI表现,病例 1,III 级,Page 19,半月板损伤的MRI表现,病例 2,III 级,Page 20,半月板损伤的MRI表现,病例 3,III 级,Page 21,半月板损伤的MRI表现与治疗方案选择,I、II级损伤代表半月板质量的改变，完整性尚好，未波及痛觉感受器不会引起疼痛及影响功能，一般不需要手术。III级损伤代表半月板结构完整性的破坏，需要手术治疗，至于具体手术方法则需要结合损伤部位、形态等确定。,Page 22,半月板撕裂的MRI表现,直接征象间接征象,Page 23,半月板撕裂的直接征像,III 级信号；半月板异常形态；半月板移位或消失；半月板关节囊分离；,Page 24,一. III 级信号,半月板撕裂的直接征像,Page 25,一. III 级信号,半月板撕裂的直接征像,Page 26,二. 半月板形态异常,半月板撕裂的直接征像,Page 27,半月板撕裂的直接征像,三. 半月板移位和消失,Page 28,半月板撕裂的直接征像,三. 半月板-滑膜分离,Page 29,半月板撕裂的间接征像,缺少领结征象（1个或更少）；双后交叉征；前角增大征；领结征象过多（3个或更多）；切迹征,Page 30,半月板撕裂的间接征像,一. 前角增大和退变,Page 31,半月板撕裂的间接征像,二. 3个以上领结征象,Page 32,半月板撕裂的间接征像,三. 半月板水平撕裂,Page 33,Normal,半月板撕裂的关节镜下表现,Page 34,外伤史：膝旋转受伤，伤后可在1-2天内出现关节肿胀，关节间隙疼痛。症状：最常见临床表现是膝关节疼痛，其它包括关节肿胀、打软腿、关节弹响、关节交锁和关节功能障碍。体征：股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌阳性；膝关节过伸或过屈痛、McMurray阳性。辅助检查：MRI显示半月板形态I、II、III级 损伤信号。,半月板损伤诊断,Page 35,Page 36,侧别 + 时间 + 部位 + 损伤类型 + 是否卡锁 + 合并损伤,半月板损伤诊断标准,半月板修整成型,半月板损伤类型与手术方式选择,Page 37,半月板修整成型,1.适应证：损伤部位位于白区，半月板退变，半月板质量较差。2.手术原则：,Page 38,1.保留半月板主体2.切除半月板损伤部分，直到引起机械性磨损和疼痛的部分3.半月板成形接近正常半月板形态4.如果可能的话，尽量修复半月板5.去除任何异常的，活动的半月板碎片6.磨平不连续边缘的转角处7.保留半月板关节囊（连接部）功能8.半月板组织的保守性切除9.对软骨表面最低限度的损伤,半月板损伤类型与手术方式选择,缝合术：有血管区：单纯缝合 无血管区：主要采用修整成形技术 +血运增强技术、环钻术 如滑膜瓣/纤维蛋白凝块 组织工程技术器械：缝线、半月板箭/棒/钉，原材料是PLLA,半月板修复的指征：1 cm 损伤长度4 cm纵裂 红红区损伤年龄40 y下肢力线正常急性损伤(ie, 6 wk)合并ACL重建,半月板修复缝合,半月板损伤类型与手术方式选择,半月板损伤类型与手术方式选择,Page 39,由外向内由内向外全关节内：fast-fix hook技术 铆钉技术 经骨道技术,Page 40,现代半月板缝合类型,现代半月板缝合类型,垂直褥式,水平褥式,类型,Page 41,半月板修复缝合,半月板损伤类型与手术方式选择,Page 42,裂口沿滑膜缘走形包括多种特殊类型：桶柄、Ramp等多见于ACL损伤时，内侧、后份多见位于红区及红白区多见，常能缝合修复MRI前角、后角纵裂表现为矢状位前后角半月板信号不连续体部纵裂表现为冠状位体部半月板信号不连续,纵行撕裂,半月板损伤类型与手术方式选择,Page 43,Page 44,体部纵行撕裂Outside-in缝合,半月板损伤类型与手术方式选择,后角处纵行撕裂Suture hook全内缝合,后角处纵行撕裂FastFix全内缝合,半月板损伤类型与手术方式选择,Page 45,双后交叉韧带影1内侧半月板损伤,半月板损伤桶柄样破裂的MRI表现,Page 46,双后交叉韧带影2内侧半月板损伤、ACL损伤,半月板损伤桶柄样破裂的MRI表现,双前交叉韧带影1外侧半月板损伤,半月板损伤桶柄样破裂的MRI表现,Page 48,外侧半月板桶柄裂Outside-in缝合,术 前,Page 49,外侧半月板桶柄裂Outside-in缝合,Page 50,外侧半月板桶柄裂Outside-in缝合,术 后,Page 51,双重桶柄样撕裂的缝合,Page 52,放射状撕裂,裂口垂直于沿滑膜缘，从游离缘向滑膜缘走形至滑膜缘时常伴有水平撕裂，导致囊肿形成裂口包括了白区、红-白区和红区，白区部分无法愈合累及滑膜缘的可尝试缝合修复MRI是否复合水平裂是否复合囊肿,Page 53,半月板 根部放射状 损伤 Fast-Fix缝合,Page 54,裂口平行于半月板环状纤维，盘状半月板多见裂口靠近滑膜缘，常导致囊肿形成裂口一般包括红-白区和红区，损伤半月板常变性，质量一般较差，愈合能力稍低大部分修整，部分可尝试缝合修复MRI是否复合囊肿,水平状撕裂,Page 55,水平样撕裂的缝合,Page 56,特殊类型的半月板损伤与手术方式,Page 57,半月板损伤伴囊肿,前角区域囊肿体部辐射状破裂 水平破裂 形成囊肿较大囊肿 外侧半月板腘肌孔外侧到韧带周围 内侧半月板内侧到韧带周围半膜肌腱周围鉴别：腘窝囊肿 腘绳肌腱腱鞘鞘囊肿 半膜肌腱腱鞘囊肿,Page 58,半月板前角区域囊肿,Page 59,半月板辐射状破裂,最容易伴发滑膜缘囊肿形成,Page 60,半月板囊肿（病例1）,术前,术后,Page 61,半月板囊肿（病例2),Page 62,外侧半月板损伤伴巨大囊肿囊肿切除+半月板修整+半月板缝合,Page 63,裂口位于半月板后根处多见，虽疼痛症状不明显，但影响半月板整体稳定性及传递重力的功能，造成半月板外突前根部损伤多伴随ACL胫骨止点撕脱骨折一般由较重的创伤造成，如交叉韧带损伤、膝关节脱位损伤部位愈合能力较强，应缝合修复MRI是否伴有韧带损伤是否伴有骨性撕脱（CT）,根性撕裂（Root Tear）,Page 64,裂口位于半月板后角与后关节囊之间，由于关节囊下沉，故关节镜下有时易漏诊一般由较重的创伤造成，如交叉韧带损伤损伤部位愈合能力较强疼痛症状不明显，但影响半月板整体稳定性及传递重力的功能，应缝合修复MRI是否伴有韧带损伤,Ramp撕裂,Page 65,半月板 Ramp 损伤,Page 66,盘状半月板,绝大多数发生在外侧，极少发生在内侧分先天性、后天性不利膝关节负荷传导，压力集中年轻时即可出现症状半月板增宽增大增厚呈盘状，矢状位连续3或3个以上层面显示前后角相连易发生撕裂及囊变,Page 67,盘状半月板,Page 68,盘状半月板,Page 69,半月板损伤的MRI表现、关节镜表现特征及手术方案选择,I、II级损伤代表半月板质量的改变，完整性尚好，未波及痛觉感受器不会引起疼痛及影响功能，一般不需要手术处理III级损伤代表半月板结构完整性的破坏，需要手术治疗纵行破裂一般可行缝合修复放射状裂也可行缝合修复水平破裂一般不作缝