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文档简介
多发性创伤的护理查房,重症医学科第一组2014年7月护理查房,查房目的,1、掌握多发性创伤的概念2、掌握多发性创伤的诊断标准3、了解多发性创伤的病理生理4、了解多发性创伤急诊的注意事项,病史汇报,患者,男,23岁,因“车祸伤至意识障碍伴鼻腔、创口流血4+小时”于2014年06月14日19:35入我院神经外科治疗。于2014年06月14日23:40在手术室全麻下行“右腘窝清除探查神经缝合,腘动脉吻合VSD覆盖引流术”。术后因病情危重于2014年06月15日03:30转入我科,立即通知肖雄云医师,遵医嘱给予治疗及护理。,病史汇报,查体:T:36,HR138次/分,R15次/分,BP140/76mmHg。麻醉未醒,双侧瞳孔等圆等大,直径约3.0mm,对光发射灵敏。双侧眼周青肿,颜面见多处挫擦伤痕。鼻腔流血,外耳道无流血,呼吸道通畅双肺呼吸音粗,闻及啰音及痰鸣音,痰液黄脓,心率138/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,全腹部未扪及包块。右侧下肢敷料覆盖中,生理反射存在,病理反射未引出。,蛋白示:总蛋白38.8g/L,白蛋白26.3g/L球蛋白12.5g/L,前白蛋白131g/L。血气分析示:血红蛋白94g/L,红细胞压积25.9%。于6月19日17:50在手术室全麻下行右股骨中下段截肢术。于07月01日12:36签字出院。,辅助检查,CT示:蛛网膜下腔出血;脑室内积血;右侧额部及左侧颞部硬膜外血肿;颅内积气;额骨、筛骨、蝶骨及颅底骨折;额窦、筛窦、蝶窦及上颌窦积液,双眼周、额部及右侧颜面部皮下血肿;右侧上颌骨骨折。,转入诊断,1、重型开放性颅脑损伤2、右侧下肢毁损伤3、上颌骨骨折4、低白蛋白血症5、失血性贫血中度,转入诊疗计划,1、与气管插管接呼吸机辅助呼吸(模式SIMV、容量控制+压力支持:潮气量480ml,频率15次/分,PEEP5cmH2O,FIO240%,Ps12cmH2O。2、患者系吸入性肺炎,予抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。3、上呼吸机患者,溴己新、雾化吸入化痰促进痰液排除;予咪达唑仑镇静、舒芬太尼镇痛。,转入诊疗计划,4、患者系脑挫伤,予尼莫地平解除脑血管痉挛,予苯巴比妥抗癫痫抽搐。5、患者系腘窝清除探查神经缝合,腘动脉吻合VSD覆盖引流术,予罂粟碱、丹参改善微循环。6、监测生命征、水电解质及酸碱平衡情况,注意神志瞳孔变化。,解剖,相关知识,多发性创伤概念:多发性创伤是指在事故发生时,同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤,且至少有一处是致命的。,复合伤,多处伤,联合伤,两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤,如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤,是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤,如一个肢体有两处以上的骨折,一个脏器有两处以上的裂伤。,指胸腹联合伤,因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔,有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难,因此往往把此两处伤称为联合伤。联合伤亦称多发伤。,多发伤急救护理措施,一、呼吸道护理:严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息,应迅速清除呼吸道异物,取出假牙、血块,及时吸净呼吸道分泌物,予鼻导管或面罩吸氧,氧流量46L/min。若无呼吸、心跳者,则立即行气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸,及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。,多发伤急救护理措施,二、建立有效静脉通路:创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍,所以,及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。迅速建立一条或一条以上静脉通道,选肘静脉或颈内静脉,采用1822号静脉留置针,以保证大量输液、输血通畅,纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。,多发伤急救护理措施,三、VSD管道护理:VSD又称负压封闭引流,是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织。作用:能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织,促进愈合,粘贴上半透明膜,可阻止外界细菌的入侵,使之处于封闭状态而进行的引流。,VSD的指征,(1)重软组织挫裂伤及软组织缺损;(2)大的血肿或积液;(3)骨筋膜室综合征;(4)开放性骨折可能或合并感染者;(5)关节腔感染需切开引流者;(6)急慢性骨髓炎需开窗引流者;(7)体表脓肿和化脓性感染;(8)手术后切口感染。(9)植皮术后的植皮区;,术后观察与处理要点,1术后观察与处理注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1周左右揭除薄膜,如肉芽新鲜行II期,缝合或植皮。2封闭持续负压的观察与护理引流负压值为0.040.06MPa.负压值过大或过小,都不利于创面的愈合。引流瓶放于安全的位置,保持引流瓶低于伤口60100cm,保持局部负压封闭状态。引流量占引流瓶三分之二时应更换引流瓶更换前应阻断压力,夹闭近端引流管,并严格执行无菌操作。观察引流量的量,性质,颜色,发现异常应及时报告医师。,3疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、程度,正确评估疼痛的水平,了解其影响因素,必要时给予一定量的镇痛药,可使用放松疗法以分散其注意力。4营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食,以促进创面内肉芽组织的生长,防止并发症的发生。,5指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉收缩运动,并进行远端关节的功能锻炼,可有效地防止关节僵硬等并发症的发生。6心理活动的观察与护理详细介绍VSD治疗创面的内容,消除患者的紧张心理,安慰鼓励患者配合治疗、护理。,多发伤急救护理措施,四、循环系统护理:体温、脉搏、呼吸、血压、压力波形及心率的观察;皮肤末梢循环的观察;中心静脉压及有创动脉压的监测等。五、心理护理:在抢救中几乎百分之百的病人有不同程度的心理恐惧,迫切要求得到最佳治疗及护理,尤其是对意识清醒的病人,心理护理应该贯穿整个急救过程之中。严重多发伤的早期救护,体现了“时间就是生命”。,严重多发性创伤的诊断标准:,凡具备下述两条或两条以上者即可诊断为严重多发性创伤1、颅脑创伤:颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折者。2、颌面部创伤:颌面部开放性骨折并大出血。3、颈部创伤:颈部创伤伴大血管损伤、创伤性血肿或颈椎损伤。4、胸部创伤:多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心脏压塞。5、腹部创伤:腹腔内出血、内脏损伤。,6、骨盆部创伤:骨盆骨折伴后腹膜血肿及休克。7、泌尿系创伤:肾脏创伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂或阴道撕裂伤。8、脊柱创伤:脊柱骨折伴神经系统损伤。9、四肢创伤:肢体开放性骨折、肩胛骨或四肢长骨干骨折。10、软组织创伤:广泛性软组织损伤伴大出血或挤压综合征。11、肢体血管创伤:肢体血管主干的开放性创伤。,多发性创伤的病理生理,多发性创伤的病理生理改变取决于患者休克状态出现、逆传、继发微生物感染和最终恢复到创伤前状态。随着医学的发展,对多发性创伤的病理生理改变有了更深入的了解。最初认分为多发性创伤的病理生理改变分为三个阶段:低血容量阶段、高血容量阶段、恢复阶段。之后逐渐认识到多发性创伤不是简单的对应激反应的过程。而是触发很多的复杂的基因分子传导路径。导致炎症反应综合征和抗炎反应综合征。这种炎症反应的本质是机体对损伤和微生物的免疫反应:,这种炎症反应的本质是机体对损伤和微生物的免疫反应:,1、创伤后应激导致内分泌系统的改变。2、创伤后代谢变化。3、免疫炎症反应。4、严重创伤后免疫功能紊乱。5、多发性创伤的患者易发生多器官功能障碍综合征。,
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