胰腺疾病

第38章 胰腺疾病,第一节 概述,胰腺（pancreas）：横位于上腹中部腹膜后位，平第1、2腰椎。长约1215cm， 宽34cm， 厚13cm，正常人胰腺重约60125g头、颈、体、尾四部：头部为十二指肠曲所包绕，头部在肠系膜上静脉右后方形成一钩状突包绕肠系膜血管。头颈部在脊柱右侧。胰体尾部位于脊柱左侧，与胃大弯、脾门及左肾毗邻。主胰管与副胰管：主胰管直径23mm，与胆总管汇合成壶腹， “共同”开口于十二指肠乳头。副胰管开口于主胰管开口上方约2.5cm处十二指肠小乳头胰腺血供：来自胰十二指肠上、下动脉及脾动脉，静脉与动脉伴行汇入门静脉,胰腺的比邻：前：胃后：下腔静脉、胆总管、肝门静脉、腹主动脉右：十二指肠左：脾门,胰腺淋巴引流：头部淋巴结、胰十二指肠沟的淋巴结与幽门下、门静脉、结肠系膜、小肠系膜及腹腔淋巴结沟通颈部淋巴结直接引流到肠系膜上动脉附近淋巴结体尾部淋巴结大部分汇入胰体上、下缘和脾门淋巴结胰腺神经支配：交感神经和副交感神经双重支配交感神经胰腺疼痛的主要通路副交感神经胰岛、腺泡和导管，调节胰腺的外分泌,胰腺生理：,外分泌组织：腺泡、腺管（主、副胰管）细胞。胰腺外分泌为胰液，每日分泌量达7501500ml，为透明的等渗碱性液体。pH值为7.08.7，主要成分为水、碳酸氢钠和胰酶；迷走神经和体液双重支配，体液调节为主内分泌：来源于胰岛。由、三种细胞组成，其中以分泌胰岛素的细胞数最多，约占整个胰岛细胞的80；细胞占10，分泌胰高血糖素；细胞分泌生长抑素，约占8%；其他细胞,第二节 胰腺炎,一、急性胰腺炎：急性胰腺炎（acute pancreatitis）是常见的急腹症之一 青壮年，女：男约2：1是消化酶被激活后对胰腺和周围组织自身消化所引起的急性炎症临床分型：轻型急性胰腺炎：多见，具有自限性，预后好重型急性胰腺炎：较少见，炎症多波及邻近组织，可并发多脏器损害，病情危重并发症多，死亡率高,（一）病因与发病机制：,未完全阐明；我国胆道疾病；西方国家酗酒1、梗阻因素：为本病最常见的原因。由于胆总管与主胰管有共同通路，当局部因素引起胆、胰管共同开口梗阻，胆汁可逆流入胰管，使胰酶活化；梗阻又可使胰管内压力增高，胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害十二指肠返流：肠内容物返流入胰管引起胰管阻塞：胰管内压增加导致急性胰腺炎,2、酒精中毒：酒精刺激胰液分泌引起Oddi括约肌痉挛、水肿，胰管梗阻引流不畅，胰管内压增高，破坏胰腺腺泡；酒精对胰腺还有直接毒性作用 3、胰腺血液循环障碍：胰腺小叶微循环末梢出现坏死4、其他：暴饮暴食、手术创伤、ERCP、高脂血症、高钙血症、感染等,发病机理,梗阻-胰管内高压-腺泡破裂-胰液外溢-胰酶激活-自家消化 脂肪酶分解脂肪，与钙结合成皂化斑-血钙降低,胰管内高压 胰腺受损 胰腺自家消化胰蛋白酶原胰蛋白酶激活其它多种胰酶：,弹力纤维酶血管受损 胶原酶胶原纤维分解 脂肪酶中性脂肪分解 磷酯酶A使卵磷酯变成溶血性卵磷酯 胰腺出血坏死,A：正常胰腺。箭头示胰酶流入导管B：水肿型胰腺炎。胰酶进入间质C、D：出血型胰腺炎E：坏死型胰腺炎。动脉痉挛，静脉血栓形成、淋巴管被红细胞堵塞，血供不足、坏死,（二）病理：,急性胰腺炎的基本病理变化是水肿、出血和坏死轻型：急性水肿型胰腺炎（占8897）。胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶重型：急性出血坏死型胰腺炎。高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑。胰液漏出至小网膜囊被包裹形成假性胰腺囊肿。腹腔内有混浊恶臭液体刺激壁层腹膜，含大量胰酶，吸收入血后淀粉酶增高，具有诊断意义,两型间无根本差异，仅代表不同的病理阶段轻型较平稳、死亡率低，重型者经过凶险、并发症多（休克、腹膜炎、败血症等）、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾更为明显,（三）临床表现：,腹痛：主要症状。突发左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，呈束带感，放射腰背部。单用吗啡无效恶心呕吐：发作早，剧烈频繁，吐后腹痛不减轻是特征腹胀：肠麻痹腹胀，严重时由腹膜后炎症刺激所致黄疸：并存胆管结石引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸,发热：体温常超过39，提示胰腺周围感染、胰腺脓肿或肺部感染；严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热手足抽搐：为血钙降低所致休克：多见于急性出血坏死型胰腺炎,（四）体格检查：,1、腹部压痛及腹肌紧张：其范围在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般较轻，轻型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时，则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”2、腹胀：重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失，呈现“安静腹”，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义,3、腹部包块：部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊，或脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块 4、皮肤瘀斑：部分病人脐周皮肤出现兰紫色瘀斑（Cullen征）或两侧腰出现兰紫色瘀斑（Grey turner征，铁盐沉着可引起永久性变色 ），此类瘀斑在日光下方能见到，故易被忽视。其发生乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，毛细血管破裂出血所致，是一晚期表现,（五）实验室检查：,1、血、尿淀粉酶测定具有重要的诊断意义正常值：血清：864U/L（winslow），或40180U/L（somogyi）；尿：432 U/L（winslow）急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后12小时即开始增高，812小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为5003000索氏单位，并持续2472小时，25日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后1224小时开始增高，48小时达高峰，维持57天，下降缓慢,各种体液内淀粉酶值，在血清淀粉酶恢复正常时，尿淀粉酶仍高,淀粉酶值在严重坏死型者，因腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，故其值并无增高表现如淀粉酶值降后复升，提示病情有反复，如持续增高可能有并发症发生有时腹膜炎，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500苏氏单位。因此，当测定值256温氏单位或500苏氏单位，对急性胰腺炎的诊断才有意义,2、血清脂肪酶测定：正常值23300U/L，其值增高的原因同AMS，发病后24小时开始升高，有诊断价值。因其下降迟，对较晚就诊者测定其值有助诊断3、血清钙测定：正常值不低于2.12mmol/L。在发病后两天血钙开始下降，与脂肪组织坏死和组织内钙的形成有关。血清钙低于2.0（1.87）mmol/L以下，提示病情严重，预后不良,4、其他：白细胞升高，一般为1020109 /L之间高血糖 11.1mmol/L 血气分析DIC,（六）影像学检查：,1、B超：首选检查，常显示胰腺弥漫性肿大和胰周液体积聚。缺点是易受气体干扰2、CT：水肿性胰腺弥漫增大，密度不匀，边界模糊；出血坏死型在肿大的胰腺内出现泡状密度减低区，并可见积液或积气3、X线：肠胀气麻痹、小网膜囊积液积气、胰周钙化影、膈肌抬高、左下胸腔积液,CT检查,（七）临床诊断及分级、分期标准：,临床表现血尿淀粉酶影像（B超及CT）腹穿液淀粉酶测定对诊断有较大帮助重症胰腺炎分期：急性反应期：2周内全身感染期：2周2月残余感染期：23月以后鉴别诊断：急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性肠梗阻及冠心病等,胰腺炎CT分级,分级 CT表现 A 正常 B 胰腺增大（局灶或弥漫性） C 腺体异常、胰周轻度炎症改变 D 单个胰周积液，通常在胰前间隙 E 胰腺有2个或以上积液、胰内或胰 周有气体或有腹膜炎,（八）局部并发症：,局部并发症,胰腺坏死,胰腺脓肿,急性胰腺假囊肿,急性液体积聚,（九）治疗：,根据病变的轻重加以选择，原则上轻型可用非手术疗法，以内科处理为主；对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理，以挽救生命重症急性胰腺炎的转归难以预料，每个病人临床表现各不相同，因此应依不同临床表现及不同病期作相应的处理，即个体化治疗,1、急性轻型胰腺炎的治疗： 非手术治疗解痉止痛：杜冷丁、阿托品肌注。禁止单用吗啡 禁食和胃肠减压：禁食至少2-3周抗生素、激素：透过血胰屏障，如喹诺酮类等营养支持：TPN、补液抗休克抑制胰液分泌：抗胆碱能要、抑肽酶、5-FU、善得定、施他宁,解痉止痛：杜冷丁、阿托品肌注。不宜单独使用吗啡，因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好剧痛不缓解者，可用0.1%普鲁卡因300500ml，静脉滴注应用抗生素：最好采用能透过血胰屏障的抗生素（三代头孢），如喹诺酮类、泰能、甲硝唑等由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故应尽早使用，可预防继发感染及并发症,禁食和胃肠减压：禁食至少2周常规胃肠减压，可减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。可胃管灌入MgSO4及中药。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养（PN）以维持水电解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢,胰酶抑制剂：抑肽酶（Trasylol），具有抗蛋白酶及胰血管舒缓的作用5-FU，为细胞毒药物，可抑制DNA、RNA合成，减少胰酶分泌，对胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用。生长抑素：善得定（Sandostin）施他宁（Stilamin）,抗胆碱及H2受体拮抗剂：抗胆碱药物：阿托品、654-2、东莨菪碱、普鲁苯辛，以抑制胰液分泌，宜早期反复应用制酸剂：甲氰咪呱200mg、4次/日，氢氧化铝、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用,激素应用：可引起急性胰腺炎，不主张用但重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤出现ARDS时；或有肾上腺皮质功能不全者，应予氢考5001000mg、或地塞米松2040mg、静点、连用三日，逐减量至停用,抗休克：低血容量休克，是早期死亡原因，故应补给平衡盐液、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液，同时应维持酸碱平衡；注意补K、Ca排除心功不全，升压首选多巴胺保护肾功应用利尿剂，必要时行腹膜透析呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸若有心功能不全应及时给予强心剂,重症急性胰腺炎的治疗：,手术原则： 去除原发病 尽可能清除坏死组织 充分引流手术指征：有感染就手术诊断不确定 继发感染 合并胆道疾病者 虽经合理治疗仍继续恶化者,SAP手术指征和手术方式有：,早期手术在FAP治疗中的地位已逐步确立 胆源性SAP患者如有胆道梗阻，应该急诊手术或早期手术，方法可选作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或作开腹手术，可加作小网膜胰腺区引流 胰腺和胰周组织继发感染须行坏死组织清除和胰周引流术 胰腺假性囊肿存在6周以上不吸收、增大迅速有破裂征象以及引起压迫梗阻时应择期行内引流术,部分胆源胰腺炎实质是Oddi括约肌狭窄，更应作EST。非梗阻性胆源性胰腺炎应选择非手术治疗，待胰腺炎痊愈后在同一次住院期间采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，怀疑有胆总管内结石者，应探查胆总管,手术方法：,胰包膜切开及引流：用于胰腺肿胀明显者，切开后在小网膜囊放置腹腔引流或双腔管引流病灶清除术：清除胰腺坏死组织，勿伤及胰管，注意局部止血。发病710天进行为宜胰腺切除：包括部分或全胰切除持续腹腔灌洗：含肝素、抗生素的平衡盐液胆道手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流三造瘘：胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘处理并发症：出血、胰瘘、肠瘘,二、慢性胰腺炎：,慢性胰腺炎是由急性胰腺炎迁延所致的复发性胰腺炎 指胰腺腺泡和胰管慢性进行性炎症、破坏和纤维化的病理过程，常伴有钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩 临床上有慢性复发性胰腺炎和慢性持续性胰腺炎两种类型表现形式：急性慢性；起病即为慢性,（一）病因：,西方国家，长期饮酒是主要病因，占68%82%。酒精可导致胰腺内蛋白沉淀和钙化形成，产生胰腺的慢性炎症。引起疼痛并损害胰腺内、外分泌功能我国胆道系统疾病是主要病因。其机理可能是胆系结石引起Vater壶腹痉挛和炎症，产生机械性梗阻，胆汁返流至胰管而诱发胰腺炎症反应,（二）临床表现：,腹痛是本病的主要症状，多位于上中腹正中或左、右上腹 恶心、呕吐也是常见症状，尤在发作期更为明显，但呕吐后腹痛不明显缓解 脂肪泻是的后期表现，由胰腺外分泌功能严重减退等因素引起当胰岛细胞功能受损时，可出现高血糖症状 反复发作或持续腹痛、消瘦、腹泻或脂肪泻，后期可出现腹部囊性包块、黄疸和糖尿病等,（三）诊断：,四联征：腹痛、体重、糖尿病、脂肪泻主要诊断依据：反复发作性腹痛，体重减轻，胰腺内、外分泌功能衰竭腹部平片显示胰腺钙化或结石影B超显示胰腺肿大或萎缩，边缘不整，胰管扩张，胰腺内钙化和结石影CT显示胰腺腺体形态改变、胰管扩张和钙化ERCP显示胰管不规则串珠状扩张、结石影,（四）治疗：,1、非手术治疗：主要目的：控制腹痛，治疗胰腺内分泌及外分泌功能不全（1）饮食控制：戒酒，高蛋白、高纤维素、低脂饮食（2）治疗糖尿病：控制饮食，胰岛素替代治疗（3）缓解疼痛：一般止痛药或长效抗胆碱能药物（4）营养支持：肠外和（或）肠内营养,2、手术治疗：（1）原则：解除胰管梗阻，解除或缓解疼痛，处理胆道疾病（2）手术方式：胰管空肠侧侧吻合术胰腺切除术保留十二指肠的胰管切除术胰头切除及胰管切开术内脏神经破坏手术,第四节 胰腺癌和壶腹部癌,胰头癌位于头部（2/3），称为胰头癌壶腹部癌胆总管末端、壶腹部、12指肠乳头附近的癌肿 壶腹周围癌=胰头癌+壶腹部癌 1935年，美国著名外科学家Whipple首先报告胰十二指肠切除术的治疗方式高度恶性，难早发现，转移早而快、预后差；男性多见进展期1030可以根治，5年生存率低,一、胰腺癌：,（一）病理：大体：胰头占7080%，体尾部占2030%，遍及全胰腺者少数。肿瘤多向胰腺表面隆起，形成硬实结节或粗大结节、灰白色，肿瘤界限往往不清组织分类：腺癌、腺泡细胞癌、胰岛细胞癌。腺癌又称导管细胞腺癌，最常见，占90%转移：多见淋巴转移和癌浸润,转移途径：直接浸润：早期即可穿破胰管壁向周围组织浸润、转移。体尾部癌较胰头癌更易发生胰外浸润淋巴转移早：以胰头上组及胰十二指肠后组的淋巴结转移多见；胰体上组和胰头下组的淋巴结转移率次之 血行转移和腹膜腔种植转移是晚期胰腺癌的主要转移方式,（二）临床表现：,腹痛：最常见的首发症状，位于中上腹，胰头癌偏右，胰体癌偏左，持续性，止痛无效黄疸：胰头癌的最主要症状和体征，呈进行性加重，皮肤瘙痒，完全梗阻者大便呈陶土色消瘦、乏力：初期即有消化道症状：食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻、便秘、恶心呕吐等发热及其他：晚期体征明显出现深黄疸、肝大以至可触及胆囊、上腹部可触及包块有压痛且包块固定等,（三）诊断：,早期无特异症状1、实验室检查：（1）生化：血清胆红素、碱性磷酸酶。尿胆红素阳性。血淀粉酶升高。血糖升高（2）肿瘤标记物：CA19-9最常用。CEA、POA（胰胚抗原）,2、B超：诊断胰腺癌首选方法可见胰管、胆管扩张3、CT：准确性高于B-US 平扫及增强扫描的配合则对胰腺癌的诊断价值更大 重要的影像是：胰腺增大和胰周围脂肪间隙的消失；又可显示肿块的部位、大小、密度、胰管有无扩张、血管是否受侵等,4、胃肠钡餐X线检查（GI ）：显示间接征象，胃十二指肠球部出现阴影缺损，降段有肿瘤压迫5、其他有意义检查：ERCPPTC细针穿刺细胞细胞学检查（FNA)）选择性血管造影（SAG）,（四）治疗：,治疗原则：早期手术治疗1、根治性手术：胰十二指肠切除术（PD）：胰头癌的标准术式首选根治术式，Whipple1935年首创，称Whipple术保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）：胰体尾部切除术（DP）：,胰十二指肠切除术（PD）,2、姑息性手术：高龄、肿瘤不能切除，已有肝转移或病人合并明显心肺功能障碍不能耐受手术（1）解除胆道梗阻：胆囊空肠或胆管空肠吻合术（2）解除或预防十二指肠梗阻：胃空肠吻合术（3）解除晚期胰腺癌的顽固性疼痛：术中双侧腹膜后内脏神经节