病理十二章泌尿系统疾病

nephron肾小球:血管球肾球囊系膜肾小球毛细血管壁为滤过膜，结构：毛细血管内皮细胞肾小球基底膜GBM中密和内外松脏层上皮细胞（足细胞）,第十章泌尿系统疾病,肾小球血管系膜：系膜细胞(function)基膜样的系膜基质毛细血管袢之间，形成轴心支持毛细血管丛肾球囊又称鲍曼囊（Bowmanscapsule）脏、壁,肾单位？,renaltubule,glomus,Bowmanscapsule,Filteringmembrane,GlomerularBasementMembrane,GBM,Podocyte,footprocess,visceralepithelial,Endothelialcell,Mesangium：Mesangialcell&Mesangialmatrix,第一节肾小球肾炎（glomerulonephritis,GN）,概述：是一组以肾小球损害为主的超敏发应性疾病分类原发性肾炎：肾为唯一或主要受累脏器继发性肾炎：系统红斑狼疮,病变范围：弥漫性：双侧绝大多数肾小球受累局灶性：少数或部分肾小球受累球性：病变累及整个肾小球节段性：肾小球部分小叶或毛细血管袢受累,back,一般所指肾炎为原发性肾炎，临床上有急慢性之分,一、病因和发病机制,肾小球肾炎的发生大多由免疫因素引起：引起肾炎的抗原类型：内源性：肾性抗原：足突抗原非肾性抗原：DNA，细胞核，免疫球蛋白，肿瘤抗原外源性：细菌，寄生虫，病毒，异种血清，,抗原抗体复合物主要通过以下方式引起肾炎：1原位免疫复合物形成抗体与肾小球内固有的或植入的抗原成分直接发生反应，形成复合物。,两个动物实验模型与人体肾炎相似：（1）抗肾小球基底膜肾炎女（一）病理变化好发部位：膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。大体：单发或多个，呈乳头状，也可呈息肉状，有蒂与膀胱粘膜相连。分化较差者常呈扁平状突起，基底宽，无蒂，可向周围浸润。切面灰白色，可有坏死。,三、膀胱移行细胞癌（transitionalcellcarcinomaofthebladder）,镜下：根据肿瘤细胞的分化程度，分三级I级：有典型的乳头状结构，细胞具有一定的异型性，核分裂像较少。细胞层次增多，但极性无明显紊乱。II级：细胞层次明显增多，极性消失，细胞异型性较明显，细胞大小不等，形态不一，核染色深，核分裂像较多，有瘤巨细胞。III级：异型性明显，细胞排列分散，极性消失，大小不一，瘤巨细胞较多，核分裂像多肿瘤常浸润深肌层，并可侵及邻近的器官。,Transitionalcellcarcinomagrade0,Transitionalcellcarcinomagrade,（二）临床病理联系无痛性血尿。并发感染，出现尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。如肿瘤阻塞输尿管开口，可引起肾盂积水、肾盂肾炎或肾积脓。I级虽可出现复发，10年生存率达98%，而III级10年生存率仅40%。关键是早期诊断、早期治疗并密切随访。,病变特点：肾小球硬化，呈局灶性和节段性。1可发生几种情况：（1）伴发于HIV病毒感染者或吸毒者；（2）IgA肾病等其他肾炎的继发改变；（3）发生于其他肾脏疾病引起肾组织破坏之后；（4）作为原发性疾病。约80%表现肾病综合征。,（三）局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis）,2病理变化镜下：病变肾小球内部分小叶和毛细血管袢内系膜基质增多，基底膜塌陷，透明物质或脂质沉积。病变持续肾小球硬化，相应肾小管萎缩，间质纤维化。,电镜：GBM增厚、塌陷等改变，足突细胞的足突消失。免疫荧光：受累部位IgM和补体沉积。,3临床病理联系血尿和高血压，蛋白尿常为非选择性，皮质类固醇疗效差。成人预后较儿童差。,四、IgA肾病IgAnephropathy，BergerDisease,全球最常见的肾炎类型，我国大约占30%；机制不明，呼吸道炎症时，粘膜IgA合成增加并在系膜区沉着。临床：复发性肉眼血尿为主，蛋白尿轻。少数为肾病综合征，多见于儿童和青年。,IgA-ir,荧光：系膜区单纯性IgA（+）沉积，为本病的特征及诊断依据。,Proliferativemesangialandmatrix,光镜：组织学改变显多样性，以系膜增生性病变最常见。,肾病综合征（nephriticsyndrome）,三高一低:高蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症,三、肾病综合症及相关的肾炎类型,肾炎,滤过膜通透性,高度蛋白尿3.5g/24hr,低蛋白血症30g/L,血浆胶体渗透压,组织间液,高度水肿,肝脏合成脂蛋白,高脂血症（脂尿）,（一）膜性肾小球肾炎（membranousglomerulonephritis）,病变特点：上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密物，基底膜弥漫性增厚，基底膜呈虫蚀状。肾小球炎症不明显，膜性肾病,1病因原因不明，85%属原发性，部分为继发性：如乙肝，SLE，肿瘤等,为慢性免疫复合物性疾病损伤机制：病变与Heymann肾炎相似。膜攻击复合体C5b-C9,激活系膜细胞和上皮细胞蛋白酶、氧化剂，可在无中性粒细胞参与时引起肾小球毛细血管壁损伤,2病理变化大体：大白肾镜下：毛细血管壁弥漫性进行性增厚。免疫荧光：颗粒状荧光；IgG和补体在基底膜沉积,电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量致密沉积物。钉状突起,银染：基膜向外侧增生形成钉突，梳齿状。虫蚀状。虫蚀状空隙由基底膜物质充填，肾小球硬化，玻璃样变。,Capillarywallsarethickened,spikes,electrondensdeposits,Spikes,electrondensdeposits,Spikes,六胺银染色,Silverstaining:spikes,spikes,3、临床：病程长，是引起成人肾病综合症最常见的原因。主要表现为肾病综合征（非选择性蛋白尿），激素治疗不敏感，25%40%患者发展为肾衰。,（二）微小病变性肾小球肾炎（minimalchangeglomerulonephritis）,病变特点：肾小管上皮细胞内有脂质沉积。或称脂性肾病（lipoidephrosis）1、损伤机制：T细胞功能异常有关。2、大体：肾脏肿胀，苍白色，切面因肾小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。,镜下：近曲小管上皮细胞内出现大量脂质和玻璃样小滴why。肾小球基本正常。,电镜：T细胞产生细胞因子作用于足细胞，足突弥漫性消失，胞体扁平，可见空泡变性。基底膜形态正常，无沉积物。,免疫荧光:无,Footprocessesdisappear,Footprocessesdisappear,3、临床:儿童肾病综合征最常见原因（(选择性蛋白尿）激、9w素治疗敏感,预后好。,病变特点：主要病变系膜细胞增生、系膜基质增多和GBM不规则增厚。分为：继发性和原发性。原发性：分为I型和II型。,（四）膜性增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis）,1光镜：系膜细胞及基质增生，系膜区增宽，管壁增厚，分叶状结构更明显。,电镜：I型内皮下沉积。II型GBM致密层内出现沉积（致密沉积物病）。免疫荧光：I型C3的颗粒状沉积，并可出现IgG及CIq和C4补体成分。II型C3沉积于GBM的任一侧，或系膜区。,2银染或PAS染：系膜细胞及基质插入内皮细胞和基底膜之间,使呈管壁“双轨征”,系膜插入,Amesangialcellisinterposingbetweentheendothelialcellandbasementmembrane,系膜插入,Amesangialcellisinterposingbetweentheendothelialcellandbasementmembrane,系膜插入,Amesangialcellisinterposingbetweentheendothelialcellandbasementmembrane,PASstaining:double-track,MPGNtypeI,Subendothelial,MPGNtypeII,3发病机制I型：由慢性免疫复合物反应引起，但引发反应的抗原成分不清。II型：补体替代途的激活。低补体C3出现C3肾炎因子（一种自身抗体，具有激活补体替代途径的作用）。,4临床病理联系多数表现肾病综合征，预后差，II型比I型预后更差。肾移植后常出现复发性病变。50%患者10年内出现肾衰。,病变特点：弥漫系膜细胞增生及系膜基质增多。1病因继发性：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜和糖尿病等。原发性：病因不清。,（五）系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephrititis）,2、光镜：