慢性心衰的康复文稿

慢性心力衰竭康复,河南省人民医院神经内科,典素贞,慢性心力衰竭（简称慢性心衰）又称慢性心功能不全，一般是由于心肌的收缩力下降，使心脏排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现静脉系统（肺循环或体循环）淤血，发生一系列症状和特征的临床病理生理综合征。根据心力衰竭的常见症状以及病程病情的不同阶段，本病属中医“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等病症范畴。,慢性心力衰竭按发病原因及病理生理大致可分为以下几类：,1原发性心肌收缩力减退，包括各种原因所致心肌炎、心肌病以及缺血性心脏病等；2心脏前负荷过重，包括各种原因所致的瓣膜关闭不全、心内或大血管分流性疾病，如房间隔缺损、动脉导管未闭等；,慢性心力衰竭按发病原因及病理生理大致可分为以下几类：,3心脏后负荷过重，如肺动脉高压，体循环高压，左、右心室流出道狭窄等；4心脏前负荷不足，如二尖瓣、三尖瓣狭窄，心房黏液瘤，心脏压塞和限制型心肌病等；5高动力循环状态，包括甲状腺功能亢进、贫血、维生素B1缺乏等。,有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发，常见诱发心力衰竭的原因有：,1感染，以呼吸道感染最为常见；2过度体力劳累或情绪激动；3血容量增加，如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快；,有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发，常见诱发心力衰竭的原因有：,4心律失常，房颤最常见，其他快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭；5原有心脏病变加重或并发其他疾病，如冠心病发生心肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。,尽管内科和外科的治疗进展明显地降低了心衰失代偿期的患病率和死亡率，但慢性心衰患者常因呼吸困难和疲乏无力而致残。事实证明，一些呼吸困难与疲乏无力与心功能不全之间并无固定联系，如能正确地进行康复治疗，对心功能的改善同样有效，对提高患者的生活质量很有意义。,【诊断要点】,1.诊断：（1）左心衰：1）夜间阵发性呼吸困难。2）双肺底湿湿啰间，啰音部位与体位有关。3）左心室区听至第三心间奔马律。4）左心室扩大。5）左室舒张末压增高。,（2）右心衰：1）下垂性水肿。2）颈静脉怒张、搏动，肝颈静脉回流征阳性。3）肝、脾大。4）右心室扩大。5）右心室区听到第三心间，吸气时增强。,2.心脏功能分级：,心功能I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能II级：又称心力衰竭一度，心脏病患者体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。,心脏功能分级,心功能III级：又称心力衰竭二度，心脏病患者体力活动明显受限。小于平时一般活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，体力活动后加重。心功能Iv级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,【康复指征】,慢性心衰可由多种心脏病引起，康复运动应在活动原发病和药物纠正心衰的基础上进行。虽然多数医师要求慢性心衰患者限制体力活动，但近年来对心衰患者进行运动训练的报道逐渐增加，认为运动后患者的最大摄氧量和运动耐力可分别提高18%25%和18%34%，运动训练可降低患者安静心率和恶极量运动时的心率，降低运动时每分通气量，改善运动肢的最大血液量。运动训练后，其客观体征和生活质量积分也有改善，并无不良反应报道。,【康复指征】,康复疗法运动训练的适应证：稳定性慢性心衰，心功能IIII级。心功能II、III级患者在运动训练中受益最大。康复疗法运动训练的禁忌证：不稳定性心脏病，合并发热性疾病，进行性左心室功能不全，合并栓塞、肺炎等。,【西医康复】,积极治疗原发病及心衰：对心衰首先应行产生心力衰竭原发疾病的治疗，去除心力衰竭的诱发因素。可采取药物和手术等治疗方法，有效地根治或控制心脏病病因。某些心脏病可用药物根治或改善，如脚气性心脏病的维生素B1治疗、贫血性心脏病的铁剂等治疗、甲状腺功能亢进性心脏病贩抗甲状腺药物治疗。对引起心衰的诱发因素，要根据不同的诱因，给予相应的处理。,纠正心衰的药物主要有：,1利尿剂，如氢氯噻嗪、螺内脂、呋塞米等，用药原则是保钾和排钾利尿剂联合应用，防止低血钾；2强心剂，洋地黄类药物如地高辛、毛花苷C、毒毛花苷，非洋地黄类药物如多巴胺、多巴酚丁胺、氨联吡唑酮等；3血管扩张剂：如硝普钠、硝酸甘油、卡托普利等。2.日常生活活动安排：可根据心脏功能分级对日常生活活动（表14）。,表14依据心脏功能分级的日常生活安排原则,3运动训练：,（1）功能评定和运动试验：心衰患者在低到中等强度运动（36METs）时即出现疲劳、呼吸困难和不能耐受，与心功能分级结果可有较大差别（特别是II、III级）。运动试验可能提供较精确的功能评定以确定诊断和评估药物治疗效果，并为运动处方提供依据。心衰患者的极量运动试验应在心肺监护下进行。,运动试验中，能够直接测定呼吸气体交换的心肺运动试验在心衰患者功能评定中最为可靠。常规的活动平板试验应该从小负荷开始（1.52METs），每23分钟增加1级，每级增加不超过1METs。踏车试验常用增量负荷（每2分钟1520W）和斜坡（RAMP）方案。采用额定时间（6分钟）自由节奏步行，计算步行距离的方案简便易行，可以有效地评定疗效。由于心衰患者心功能受限，故多以症状限制性运动试验的终点作为标准。由于心衰患者有代偿性心动过速，心率指标常不可靠，评定结果时应注重运动时的负荷量（踏车试验），或运动终止在哪个阶段（平板试验）。,（2）运动处方：,对心衰患者应特别注意防止高估患者运动能力而造成训练过度，大部分研究采用限制性运动试验中最大吸氧量的70%80%。在训练开始时可采用60%65%最大吸氧量以防止过度疲劳和合并症。以主观劳累计分（RPE）衡量运动强度十分有效，RPE1213一般是患者可以耐受的程度。运动时间开始时应该为1015分钟，每分钟24分钟，间隔休息1分钟。运动时间可以按12分钟的长度逐渐增加，直至3040分钟。一般认为每周5次训练可产生理想的训练反应。运动方式主要为医疗步行、踏车等。,对心功能II级、最大METs为4.5的患者，活动强度应显明减小，活动时间不宜过长，活动时心率增加一般不超过20次/min。心功能III级、最大METs为3.0的患者，以腹式呼、放松疗法为宜，可做不抗阻的简单四肢运动，活动时间一般数分钟，活动时心率增加不超过1015次。运动训练康复过程程序可参考河北省人民医院的康复医疗程序（表15）,表15慢性充血性心力衰竭的康复医疗程序,表15慢性充血性心力衰竭的康复医疗程序,（3）运动训练注意事项：,1）运动处方的制定特别强调个体化原则。要充分意识至心衰患者心力储备能力已经十分有限，避免造成心力失代偿。2）在考虑采用运动训练之前应进行详尽的心肺功能和药物治疗评定。3）活动时应强调动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。4）活动必须循序渐进，并要考虑环境因素对活动量的影响，包括气温、温度、声地、衣着等。避免在过热（27）或过冷（-18）时训练。,（3）运动训练注意事项：,5)避免情绪性高的活动，如有一定竞赛性质的娱乐活动。6）康复运动治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其他症状时应暂停活动，查明原因。7）严格掌握运动治疗的适应证，特别注意排除不稳定的心脏病患者。8）运动治疗只能作为综合治疗的一部分，而不能排斥其他治疗。,4.呼吸肌训练：,呼吸肌训练对呼吸肌疲劳是呼吸困难的关键因素之一的患者有较大帮助。选择性的呼吸肌训练可以改善患者呼吸肌的耐力和力量，提高肺活量和患者亚极量和极量运动能力，改善日常生活中的呼吸困难。呼吸肌训练主要采用3种方法：主动过度呼吸、吸气阻力负荷和调式活瓣的方式增加呼吸阻力。有观察表明，通过包括呼吸肌训练在内的综合性心脏康复训练，对患者主观呼吸困难及日常生活活动能力均有改善。因呼吸肌训练只涉及较少肌群，对心血管影响较小，因此副作用也会较小，并可以增强有氧训练的作用。,5.饮食调护：,心力衰竭患者应在较长一段时间内注意饮食的种类、方法，限制热量和限制钠盐摄入量等。（1）种类和方法：在心力衰竭失代偿阶段，饮食宜清淡、易消化，以半流质饮食为宜，避免摄入难消化及产气食物，如土豆、红薯、豆类、生萝卜等。每天要少食多餐，可进食46餐。注意补充维生素，每天可进适量的蔬菜和水果。（2）低热量的饮食：低热量饮食是指每天总热量在5020kJ以内，这样可降低患者的基础代谢率，减慢心率，减轻心脏的负荷，有利于心衰的恢复。要限制动物脂及含胆固醇多的食品摄入，可食用一些瘦猪肉、牛肉、鸡肉、淡水鱼、鸡蛋等食品。,5.饮食调护：,（3）限制钠盐的摄入：降低钠盐的摄入量对防止体内水潴留非常重要。心功能II级患者，每天摄入氯化钠不超过5克；心功能III级患者，每天摄入氯化钠不超过2.5克；心功能IV级患者，每天摄入氯化钠不超过1克。忌食含盐较多的食品，如咸鱼、咸肉、咸鸡蛋、酱菜。对含钠调味品如苏打、酱油、味精等也应限制。,【中医康复】,1.辨证用药：,（1）心气虚：主证：呼吸气促，少气胸闷，咳嗽，不能平卧，面色灰白，动则喘息加剧，自汗力怯，手足无力，而弄形水肿。舌淡或肿大，苔白或少苔，脉沉弱或结代。治法：补气益阳。方药：保元汤加味。人参，桂枝，黄芪，炙甘草，当归，陈皮，蛤蚧。咳嗽明显者，加半夏、细辛、五味子。,（2）心阳虚：,主证：心悸气喘，形寒肢冷，尿少水肿，夜尿频数，面色无化，精神萎靡，食欲不振，恶心欲吐，口渴不欲饮。舌淡，苔白，脉沉细或结代。治法：温阳利水。方药：真武汤加味。人参、附子、白术、白芍、茯苓、车前子、生姜、葶苈子。,（3）心肾阴虚：,主证：心悸气短，头昏目眩，烦燥，口干咽燥，咳嗽有痰，大便燥结，失眠盗汗。舌质红绛，苔少，脉细数或结代。治法：滋阴润燥，养血宁心。方药：生脉散合地黄丸。人参（或西洋参）麦冬、五味子、熟地、山萸肉、白芍、丹参、阿胶。,2.单方及中成药康复：,（1）葶苈子末：36g/d，分3冷饭后服，有强心作用。（2）蟾酥：用1份蟾酥配9份茯苓，将其研粉末装入胶囊中，每天用量300mg，分3次服用（其中含蟾酥30mg），有强心作用。（3）抗心衰1号：葶苈子3050克，丹参1015克，枳实1015克。水煎服，用于顽固性心衰。（4）金鸡散：取1只3年以上白雄鸡之新鲜血液与内脏（不用水冲洗），沉香60克，皂矾120克，黑豆300克，琥珀90克，山楂150克。共捣如泥，晒干碾细末。615g/将次，2次/d，以面粥裹药服之，用于风湿性心脏病心力衰竭。（5）北五加皮粗苷：20mg/次，34次/d。服23天后改为维持量，2040mg/d。（6）参附注射液：4080mL/次，加10%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注。（7）枳实注射