气管插管术-课件PPT课件

.,1,气管插管术,.,2,内容：,一、概念和意义二、适应症和禁忌症三、气管插管方法学分类四、有关的解剖学知识五、经口明视下的插管方法与步骤六、拔管指征及方法,.,3,一、概念和意义,概念：气管插管是通过口（经口气管插管）或鼻（经鼻气管插管）经咽、喉，将特制的导管插入气管内的技术。作用：它是建立人工气道的可靠途径，其作用有：1、任何体位都可以保持呼吸道通畅2、防止呕吐、返流物所致误吸窒息的危险3、便于清除气管、支气管内的分泌物、脓、血4、便于气管内给药,2020/5/22,3,.,4,2020/5/22,4,气管插管的临床意义,1.全身麻醉2.重症救治：便于吸痰和血液，预防梗阻，确保呼吸道通畅3.呼吸功能不全、呼吸衰竭等的治疗4.心跳呼吸骤停的高级生命支持,.,5,2020/5/22,5,二、适应症和禁忌症,.,6,2020/5/22,6,适应症,1、各种全麻手术；2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。,.,7,2020/5/22,7,禁忌症,1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的肿瘤；5、如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。*在心肺复苏时没有绝对禁忌症。,.,8,2020/5/22,8,三、气管插管方法学分类,（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法：弯型喉镜导管盲探1.明视直型喉镜2.盲探手指探触纤支镜引导逆行引导,.,9,2020/5/22,9,四、有关的解剖学知识,.,10,口腔冠状面图,2020/5/22,10,.,11,矢状面图,2020/5/22,11,.,12,2020/5/22,12,.,13,喉头结构,2020/5/22,13,.,14,解剖模型图,2020/5/22,14,.,15,喉头,喉头位于颈45椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：,2020/5/22,15,.,16,2020/5/22,16,会厌,（1）会厌位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。,.,17,2020/5/22,17,声门裂,（2）声门裂左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。,.,18,2020/5/22,18,环甲膜,（3）环甲膜甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。,.,19,2020/5/22,19,气管,相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,.,20,气管和支气管,2020/5/22,20,.,21,气道长度,2020/5/22,21,.,22,2020/5/22,22,左右支气管,右支气管总长2cm，与气管构成2025角，内径较粗，易误入左支气管总长5cm，与气管构成4050角，异物相对不易进入,.,23,2020/5/22,23,表1.气管各部位的长度和内径（cm）,.,24,2020/5/22,24,上呼吸道三轴线,口轴线去枕平卧，头低位（直角）咽轴线头部抬高（抵消）（锐角）喉轴线头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。,.,25,三轴线,上呼吸道三轴线正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线相交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重叠。,.,26,2020/5/22,26,气管插管的解剖标志门齿舌悬雍垂会厌声门裂（第一标志）（第二标志）,.,27,2020/5/22,27,表2.成人气管插管的实用数据(mm),.,28,2020/5/22,28,五、经口明视下的插管方法与步骤,.,29,2020/5/22,29,（一）插管前物品准备,1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、气管导管（检查套囊是否完好）3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）4、10ml注射器（用于套囊充气）5、吸引装置及吸痰管（随时可启动）,.,30,2020/5/22,30,物品准备,6、牙垫与胶布（用于外固定导管）7、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）8、带活瓣的复苏球囊、面罩(须连接好氧气)9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）11、插管钳和喷雾器（必要时）12、纤支镜（必要时）,.,31,2020/5/22,31,（二）摆放体位与开放气道,1、摆好体位：病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。,.,32,2020/5/22,32,2、开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。,.,33,2020/5/22,33,（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,4、保护口唇：随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。,.,34,2020/5/22,34,置入喉镜,5、喉镜置入口腔：术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。,.,35,2020/5/22,35,置入喉镜,6、以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。,.,36,2020/5/22,36,暴露声门,7、上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜(沿45角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。,.,37,2020/5/22,37,暴露声门,上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。,.,38,2020/5/22,38,（四）直视下插管,8、直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。,.,39,2020/5/22,39,插入导管,9、拨出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。10、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。,.,40,2020/5/22,40,（五）确定导管是否在气管内?,11、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。（3）呼气末CO2监测,.,41,2020/5/22,41,（六）确定后妥善固定导管,12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：（1）内固定往套囊内充气510ml左右，具体充气量可观察小气囊的张力；（2）外固定然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。,.,42,2020/5/22,42,（七）保持呼吸道畅通,13、气管插管成功后，应随时吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。,.,43,连接呼吸机,14、最后连接好人工正压通气装置，主张先用复苏球囊手动捏皮球，而不要急于接人工呼吸机；待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调节好呼吸机参数试运行无误以后，再过渡到人工呼吸机进行机械通气,2020/5/22,43,.,44,.,45,2020/5/22,45,六、拔管指征及方法,.,46,2020/5/22,46,拔管指征,1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。2、呼吸频率，成人1420次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。,.,47,2020/5/22,47,拔管方法,1、拔管前必须先吸净口、鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过15秒；2、解开固定胶带，保持牙垫原位不动，抽出套囊内气体。拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；3、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。*拔管前要准备好呼吸囊和插管设备,.,48,常见并发症,损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉头水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。,.,49,常见并发症,导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄片以证实导管位置。一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。,.,50,心血管反应,原因：1、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄积。2、咽喉部乃至气管内机械刺激引起的反射性交感-肾上腺系统兴奋。临床表现：心率增快，血压升高，心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳骤停。,2020/5/22,50,.,51,心血管反应,预防措施：1、操作熟练、轻柔。2、表面麻醉：可在咽喉部、气管内喷入1%丁卡因或2%的利多卡因雾剂。3、适当镇静镇痛：咪唑安定或丙泊酚+芬太尼。4、肾上腺素能受体兴奋剂和抑制剂的应用：兰洛地尔对心脏的负性变时性作用强于对血压的影响，临床剂量可明显降低插管的心血管反应，特别是心率变化。5、钙离子拮抗剂：尼卡地平（降压）+艾司洛尔（抗心动过速）,.,52,注意事项,1.插管用物均应经过消毒才可以使用；2.插管前严格检查插管用物是否齐全、实用，特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气；3.插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停；4.插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再次吸引；,.,53,注意事项,5.留管时间不宜过长，一般不超过72小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每2-3小时放气1次，每次5-10分钟；6.使用喉镜注意勿损伤门齿，导管套囊充气不宜过多（3-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小；7.插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅；,.,54,注意事项,8.每次插管操作时间不应超过30秒，45秒是极限。如果30秒内插管未成功，应立即给予100%纯氧，并采用其他通气方式，随后再试；9.拔管前要充分清除上呼吸道分泌物，以纯氧过度通气10分钟，事先放掉气囊中气体；10.拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。,.,55,（1）动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。（2）防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心