手术科室医疗质量管理与持续改进检查表

手术科室医疗质量管理与持续改进检查表（100分） 被检查科室： 月份： 分扣分及实得 项目 考评内容 考评方法 值 理由 分 认真执行执业医师法及相关规发生违法执业事件、脱岗，发现一次 一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次 法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。 5分 作学习无关的事不做。调班需经科 主任、护士长同意。 首诊负责制度：落实“首诊医师负未执行“首诊医师负责制”,首诊医 责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现 诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。 2 科室前，首诊医师要对患者全面负对疑难、危重病例或病情涉及多科 责。 的患者，首诊医师未按有关规定诊治 或进行会诊，每发现1人次扣0.5。 严格三级医师查房制度。 查看每周三级医师查房次数，不足1 2 次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论 业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。 少一次，并有记录。缺一项扣2分。 危重患者抢救制度：危重患者抢救 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1 应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记 彻多学科综合治疗的抢救制度，有 录1例各扣0.5分。 病危通知，病程有抢救记录。 死亡病例讨论制度：应在患者死亡 一周内由科主任或副主任医师（至 2 死亡病例未讨论1例扣1分。 少主治医师资质）人员主持讨论， 并记录于病历中。 会诊制度：普通会诊医师为主治医师 以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。 二、核 2 会诊时间为10分钟，会诊记录符合 心制度 要求。 30分 交接班制度：交班除常规项目外应 包括：危重患者，病情变化患者， 2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。 特殊治疗（输血、有创操作）、急救 及生命支持医疗设备完好率。 术前讨论制度（大、中型手术）。 大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按临床输血 2 质量评价表考核，不合格一人扣1 分。 病历书写规范与管理制度：甲级病按医院病历书写基本规范，查运行、 6 历合格率90%，病历书写合格率出院病历，每下降1%扣0.2分，出现 95%。 丙级病历直接扣6分。 手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况： 批制度。 手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制 度。重大手术报告、审批制度。缺 中一项扣0.5分。 查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分 门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降 书写合格率达95%。 1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊 2 病人病历10份，合格率每降低1%扣 0.2分。 2 法定传染病报告率100%。 发现一例未报扣1分。 有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。 6 过程。病历首页诊断填写完整，主 要诊断填写正确率100%。 各项护理质量指标完成率达98%。 每下降1%扣0.5分，扣完为止。 6 加强围手术期质量控制，重点是术 抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范， 术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情 并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是 度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与三、医 症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量 患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分 手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否 手术前查对无误；术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。 规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。 人；术后：观察及时、严密，早期 发现并发症并妥善处理。 手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分 查看病人，交待手术风险并签字、 术后亲自书写手术记录（或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签 名）、术后及时查看病人。 急救设备、药品（呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分 等）是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。 科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。 得分 认真执行“危急值”报告制度。 未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。 认真落实不良事件报告制度（包括漏报1次扣0.5分。 输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染）。 手术安全核查与手术风险评估执行 未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分 手术部位标识 无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度： 缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分， 在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方四、医 入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全 录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。 15分 患者住院期间医患沟通记录单、出 院病情沟通记录、医保自费项目清 单、病危通知单等；特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特 殊治疗（如化疗或输血）、使用血液 制品、贵重药品、大金额检查、耗 材等时等，应当向家属交代清楚， 履行告知义务，得到理解并签署书 面的知情同意书并在病程记录中有 反映。 熟悉侵权责任法、医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件 理条例内容要求及相关卫生法律该项不得分（医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定）（医学会鉴定或医院 故发生的相关制度和措施。 医疗损害委员会评定），次要责任扣3 分，轻微责任扣2分。 门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为 30% 2 药物使用率65%，抗菌药物使用强止。 度 40DDD 住院药品比例45%， 超过规定指标1%，扣1分。 2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类 3%，1类切口感染率1%，无瞒报 错误，扣0.5分。扣完为止。 抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1% 2 送检率10%。 扣0.2分。 类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣 五、合 2 预防性抗菌药使用比例30%。 0.5分，扣完为止。 用药 规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按抗菌药物临 15分 制品，严格执行抗菌药物临床应床应用指导原则、安全血液与血液 用指导原则及其他药物治疗指导制品和处方管理办法检查临床 原则、指南。 用药,尤其抗菌药是否按“非限制使 特殊药品管理符合要求。 用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合 理用药、合理治疗。有无开展用药不 良反应监测。临床用药，尤其抗菌药 未实行分级管理规定扣1分，发现不 合理用药1项扣1分至扣完为止。