剖宫产手术指征

正确掌握剖宫产手术指征,演讲人杨飏,正确掌握剖宫产手术指征,妊娠28周后，经腹途径切开子宫而娩出胎儿及其附属物的手术，称为剖宫产术（cesarean section）。依其手术方式的不同，可分为子宫体部剖宫产术、子宫下段剖宫产术、腹膜外剖宫产术及剖宫产子宫切除术等几大类，而以子宫下段剖宫产术为最常用。,剖宫产流行病学现状,1.中国剖宫产率令人堪忧2.世界范围内剖宫产呈上升趋势,中国剖宫产率令人堪忧,WHO：2007-2009年对24个国家剖宫产率调查。亚洲：9个国家，平均剖宫产率27%。中国：北京、浙江、云南等地21家医院接受调查 宫产率：46.2%（最高68%），其中11.7%无指证 阴道分娩率：53.6%，阴道分娩器械助产1.2%。结论：中国是是全世界剖宫产率最高的国家,世界范围内剖宫产呈上升趋势,2003年：巴西公立医院30%，私立医院70%。 巴西被认为是全世界剖宫产年率最高的国家美国：2006年部分州达24-30%。 2010年，美国国家卫生研究院（NH）建议期望到2020年年剖宫产下降15%，VBAC上升10%,导致剖宫产严重升高的原因,一、医原因素 二、社会因素,医原因素 高龄产妇比例增多,加上一些孕妇营养过剩导致新生儿体重超标,采取顺产的风险较大;由于B超和胎儿监护仪的广泛应用,胎儿窘迫、羊水过少、脐带绕颈、巨大儿、臀位、假阳性均成为剖宫产的主要因素,巨大儿、羊水过少、脐带绕颈并非剖宫产的绝对指征,绝大多数可顺产,而孕妇、家属多不同意试产,臀位几乎都是在孕妇、家属的要求下进行剖宫产;有反复流产、死胎的产史,婚后多年不孕,经多方面治疗得以妊娠的珍贵儿、试管婴儿,不愿意顺产分娩;产妇及家属不愿让胎儿有任何围生期缺氧及产伤的风险;许多孕妇对正常分娩存在认识误区,有人认为剖宫产的孩子更健康、更聪明,还有人认为剖宫产是有利于产妇和新生儿的最安全的生产方式,甚至有些孕妇担心自然分娩会影响形体;初产妇在分娩过程中产生分娩的恐惧、紧张、焦虑、抑郁等不良情绪,因而要剖宫产;年轻的医生处理难产的经验不足、顺产助产能力下降,剖宫产就成了解决问题的捷径。,社会因素 产妇对自然分娩有恐惧的心理,认为剖宫产比顺产疼痛轻、安全,顺产会使阴道松弛而影响夫妻性生活,对剖宫产缺乏正确的认识。由于计划生育的开展,一对夫妇只生一个孩子,准婴儿的地位尤显重要。部分孕产妇及其家属担心在自然分娩过程中胎儿的头颅受产道挤压而变形,影响胎儿的智力。为求吉利,要求择日择时剖宫产分娩。产妇受家庭、同事和亲朋好友的影响。产妇法律意识和维权意识不断提高,但对剖宫产分娩的创伤认识不足。由于剖宫产手术技术熟练、时间短,有些产科医生为避免长时间观察产程的辛苦和承担医疗风险的压力,在适应证的掌握上尽量放宽标准。有一些医院为了追求经济利益,不论孕妇是否有剖宫产指征都进行剖宫产手术。,剖宫产对母亲的影响,1.产后出血量：产后24小时内 阴道分娩：400-500ml 剖宫产术：700-800ml2.致命性羊水栓塞：剖宫产高2-5倍3.静脉血栓和肺栓塞：剖宫产明显提高。,剖宫产对新生儿的影响,剖宫产与呼吸系统疾病 新生儿湿肺：“新生儿暂时性呼吸困难”。 发生率：剖宫产8%，阴道分娩1%。 表现：新生儿出生后出现呼吸急促，轻者12-14小时改善，重者出现RDS。,剖宫产与儿童胃肠道疾病,研究表明：剖宫产的婴儿发生腹泻与胃肠炎危险提高。 原因： 剖宫产儿没有与母体阴道微生物接触：胎儿肠道无菌。 剖宫产母亲在围产期使用抗生素：菌群失 调。 剖宫产儿母乳喂养不足：正常肠道菌群不能早期建立。,剖宫产与儿童免疫系统,研究发现 阴道分娩的新生儿脐血的细胞、中性粒细胞、单核细胞、特异性体液免疫等物质明显高于剖宫产儿。可能原因： 产道挤压-胎儿相对缺氧状态-新生儿免疫系统发生改变-部分特异性免疫增强-新生儿抗病能力提高,剖宫产与高胆红素血症,研究发现：3250例新生儿高胆红素血症发病研究 剖宫产时44.5% 阴道分娩36.2%。P神经阻滞导致周围血管扩张-回心血量下降 -胎盘血量下降-胎儿宫内抑制 2.剖宫产-子宫切开致胎儿娩出时间150-180秒，或宫内操作时间延长可刺激胎儿呼吸 结论:剖宫产-儿童动感失调,剖腹产手术的主要适应症,(一)危及胎儿(二)危及孕妇,(一)危及胎儿,1、血氧含量降低； 2、胎儿心率过低或过高； 3、子宫异常：子宫过小、疤痕子宫或子宫畸形； 4、多胎妊娠 5、子宫颈异常：宫颈口过松；孕妇患活动期生殖器疱疹感染； 6、胎盘及脐带异常：前置胎盘；胎盘早剥7、发育异常,(二)危及孕妇,1、头盆不称(胎儿头过大，不能通过骨盆)； 2、产程过长；（如第二产程延长） 3、胎位不正：臀位；横位； 4、高龄产妇(年龄大于40岁) 5、孕妇处于危急状态(妊娠毒血症，先兆子痫，子痫，高血压)6、内科合并症（心脏病、肝脏疾病、肾小球肾炎、肺部疾病等）,胎儿的指征,1.胎儿过大，准妈妈骨盆无法容纳胎头。2.胎儿出现宫内缺氧，或分娩过程中缺氧，短时间不能顺利分娩。3.胎位异常，如横位、臀位，尤其是胎足先入盆，持续性枕后位等。4.产程停滞，胎儿从阴道娩出困难。,准妈妈的指征,1.骨盆狭窄或畸形。2.有软产道的异常，如梗阻、瘢痕、子宫体部修补缝合及矫形等,手术禁忌证,（一）孕妇原因 孕妇患有严重的内外科合并症难以接受手术，如孕妇有急性传染病、 急性肺炎、肝昏迷、充血性心力衰竭等，必须行剖宫产者也应待病情稳定后实施。（二）死胎及畸胎 胎儿如已死亡或严重畸形，原则上不行剖宫产。偶在毁胎也不能由 阴道分娩，或不及时结束分娩危及孕妇生命，如联体双胎或严重的胎盘早剥和前置胎盘大出 血时采用。,麻醉和体位,麻醉 以连续硬膜外麻醉、脊髓麻醉及局部浸润加强化麻醉最常用。体位 平卧位为主，当有仰卧位低血压综合征时，可采取向左倾斜1530侧卧位，以减轻右 旋的子宫压迫下腔静脉的程度。,物品准备,1、器械设备准备：子宫垫2、药品准备：缩宫素、前列腺素3、胶体准备：药品和血源,手术准备,(一)术前评估详细病史了解：现病史，既往史（外科手术史）体格检查当前药物、治疗情况手术前谈话术前讨论：剖宫产指征。,术前评估,1、一般准备 （1）血生化监测 （2）备血 浓缩红、血浆、血小板、冷沉淀 （3）术前评估 B超、CT、MAR （4）缩宫素 催产素、欣母沛、米索2、腹部皮肤准备3、病人准备 备皮、导尿4、医生准备 精力集中、术前讨论，药品准备,手术步骤,1.切开皮肤、皮下脂肪及筋膜 耻骨联合上3cm左右横形切开皮肤及皮下脂肪（或取 腹正中纵切口），全长1215cm，并使两端稍向上翘起的弧形切口，直达筋膜层，用刀或剪刀切开筋膜层与切口等长。 2.腹直肌的处理 从腹白线开始，向左右钝性分离腹直肌与其下方的腹膜前脂肪的疏松附着。 3.腹膜的处理 先在腹膜较高处作一小口，再向上下（直切口）或左右（横切口）延长切口至足够大止。 4.探查子宫位置有无旋转，子宫下段形成情况，胎先露及其位置的高低。 5. 膀胱腹膜反折的处理 膀胱腹膜反折位于子宫下段的上缘，先在其中间切一小口，并向两侧剪开（新式剖宫产用手撕开），长约1012cm，以手指钝性分离子宫下段与腹反折间的疏松组织，使膀胱分开并被推下，暴露子宫下段，当估计手术难度大时，可适当扩大游离区。 6 切开子宫下段切口 横切口因符合子宫下段肌层的行走方向，损伤肌纤维少，出血少，目前多选用横切口。先在子宫下段做一横切口，长23cm，术者以手指伸入宫腔向两侧撕开或用子宫剪刀剪开切口， 全长约1112cm。 7.胎儿的娩出 人工破膜，吸净羊水，术者以右手伸入宫腔，从胎先露下方往切口方向上托胎先露，另用左手压挤宫底，使胎先露娩出，再按机转娩出整个胎儿。如胎先露为肩或臀，术者用