全民健康生活方式调查问卷

Fpg四川省全民健康生活方式行動評估調查表調查日期：年月日 調查員簽名：審核日期：年月日 審核員簽名：請將正確答案填寫在中編碼：（編碼前六位為調查地點行政編碼，如：成都市武侯區行政編碼為；第七位為行動開展編碼，即開展行動地區為1，未開展行動地區為2；第八位為城鄉編碼，即居委會為1，村為2；後四位為調查份數編碼，編碼順序為0001-9999）一、 基本情況1.性別：男 女 2.出生日期： 年月日3.您民族? 漢族 壯族 滿族 回族 苗族 維吾爾族 其他4.您婚姻狀況? 未婚 已婚 喪偶 離異 不詳5.您文化程度? 小學及以下 初中 高中/技校/中專 大專及大專以上 不詳6.您職業?（如果已經退休，請選擇退休前職業） 國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人專業技術人員辦事人員和有關人員商業、服務業人員農、林、牧、漁、水利業生產人員生產、運輸設備操作人員及有關人員軍人在校學生不便分類其他從業人員，請注明_7.您家每年收入(包括所有來源)是多少? 2000 元 2000 元 5000 元 10000 元 50000 元 元 拒絕回答8.總體來講，您認為您健康狀況怎麼樣？ 非常好 好 一般 差 非常差二、全民健康生活方式行動9.您是否聽說過“全民健康生活方式行動”/“健康一二一行動”？ 是 否10.您是否聽說過“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”？ 是 否11.您是否聽說過全民健康生活方式行動日？ 是 否（請跳至問題13，繼續回答）12.您能說出具體是哪一天嗎？月日13.您居住或工作地方是否開展了示範社區、示範單位、示範食堂/餐廳等示範創建？ 是 否 不知道14.在過去一年，您參加過幾次健康生活方式及慢病防治主題宣傳活動？從未參加過 1 次 2 次 3 次 4 次及以上15. 有關健康生活方式及慢病防控知識您主要從哪里獲得？（可多選，最多選3 項，在選中選項前面填“1”，不選填0，調查員需逐項讀出）醫生 電視 廣播 報刊書籍學校或單位 同事或親友 壁報 其他三、健康生活方式16.您認為健康生活方式包括哪些內容?（可多選，在選中選項前面填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）平衡飲食 適量運動 不吸煙 不酗酒保持心理平衡 保持充足睡眠 講究個人衛生17.您認為什麼是平衡膳食？ 多種食物合理搭配 每種食物吃一樣多一種高營養食物 不知道18.您在過去一年，是否有以下生活習慣？（可多選，在選中選項前面填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）食物種類較單一 口味比較鹹 蔬菜、水果攝入不夠經常吃油膩食品如紅燒肉等 不經常參加鍛煉 吸煙經常喝酒過量 均無19.您平均每週有幾天吃早餐？ （基本不吃早餐記為0） 20.您平均每天吃多少新鮮蔬菜？（按克計算） 21.您平均每天吃多少新鮮水果？（按克計算） 22.您平均每天吃乳及乳製品多少？（按毫升計算） 200 200- 400- 0）基本不吃23.您平時吃醃熏肉、蛋製品嗎？ 1）經常吃 2）偶爾吃 0）基本不吃24.您家平均每天畜禽肉類食物攝入量是多少克？ 25.您家平均每天糧穀類食物攝入量是多少克？ 26.您家通常在一起就餐人數？（包括非家庭成員） 27.您家近一個月全家鹽（包括調味品中鹽）食用量（克/月）?(100mL 醬油中含約15g 食鹽，100g 黃醬中約含鹽15g,100 克味精中約含20 克食鹽，100 克榨菜中約含10 克食鹽，100 克豆瓣醬中約含15 克食鹽)28.您知道自己每天食鹽量嗎？（包括醬油和其他食物中食鹽量） 12 克及以上 9-12 克 6-9 克 6 克及以下29.您知道健康成人每天食鹽（包括醬油和其他食物中食鹽量）攝入量不能超過多少克嗎？ 2 克 6 克 9 克 不知道30.您認為多吃鹽會加重或引起下列哪些疾病？（可多選，在選中選項前面填“1”,不選填0，調查員需逐項讀出）高血壓 心臟病 中風 不知道31.您是否自覺控制食鹽攝入？ 是 否32.您是否使用限鹽勺或限鹽罐？ 從未用過 偶爾用 經常用 每次都用33.與一年前相比，您口味是否有變化？ 變鹹 變淡 無變化34.您知道健康成人每天烹調用油攝入量不能超過多少克嗎？ 10 克 25 克 35 克 40 克 不知道35.您有沒有自覺控制油攝入？ 有 沒有36.您是否使用控油壺？ 從未用過 偶爾用 經常用 每次都用37.與一年前相比，您烹調用油攝入是否有變化？ 變多 變少 無變化38.在過去7 天，您吃了多少次新鮮蔬菜（不包括醃、曬、泡制等）？ 幾乎不吃 1-3 次/周 4-6 次/周 1 次/天 2 次/天 3 次/天 記不清39.在過去7 天，您吃了多少次新鮮水果（不包括罐頭、果脯等加工後水果）幾乎不吃 1-3 次/周 4-6 次/周1 次/天 2 次/天 3 次/天 記不清40.您知道推薦成人身體活動水準嗎？ （可多選，在選中選項前面填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）生活、出行加運動，每天至少運動6000 步。每週至少150 分鐘中等強度有氧運動41.您知道，以下哪個是中等強度有氧運動判斷標準?（可多選，在選中選項前面填“1”, 調查員需逐項讀出）運動時微微出汗 運動中能完整說一句話，但不能唱歌運動後即刻脈率在170-年齡和150-年齡之間 運動結束後感覺不太累不知道42.在過去7 天中，您有幾天進行重體力活動（重體力活動是指需要您花費大力氣完成，呼吸較平常明顯增強活動），例如搬（舉）重物，跑步，游泳，踢足球，打籃球，打網球，跳繩，跳迪斯可，健身房內跳健身操等？ (只計算那些每次至少10 分鐘活動)。 有，每週天 沒有43.在這幾天中，您每天進行這些重體力活動時間平均為每天小時分鐘44.在過去7 天中，您有幾天進行中等強度體力活動（中等強度體力活動是指需要您花費中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強活動），例如搬（舉）輕物，騎自行車，打太極拳，十八法，關節操，扇子舞，木蘭拳，乒乓球，羽毛球，交誼舞等？不要包括步行。（只計算那些每次至少10 分鐘活動）。 有，每週天 沒有（請跳至問題46，繼續回答）45.在這幾天中，您每天進行這些中等強度體力活動時間為平均每天小時分鐘46.在過去7 天中，您有幾天每次步行至少10 分鐘？這裏步行包括您工作時和在家中步行，交通行程步行以及為了鍛煉身體進行步行。 有，每週天 沒有（請跳至問題48，繼續回答）47.在這幾天中，您每天步行時間為：平均每天小時 分鐘48.在過去7 天中，您每天處於靜坐時間（您在工作單位和家中，坐在辦公桌前，電腦前，坐著或躺著看電視，拜訪朋友，看書，乘車等時間）大約為：每天小時分鐘49.與一年前相比，您每週參加鍛煉次數有無變化？ 增加 減少 無變化50.您使用過計步器等步行指標工具嗎？ 經常有 偶爾 沒有51.您知道成年人正常體重指數（BMI）範圍嗎？ 18.5-23.9 24-27.9 不知道52.您是否使用BMI 尺子？ 從未用過 偶爾用 經常用53.您知道健康腰圍嗎? （可多選，在選中選項前面填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）小於85 釐米（男） 小於90 釐米（男） 小於80 釐米（女）小於85 釐米（女） 不知道54.您知道自己腰圍情況嗎？ 正常 偏胖 不知道55.您是否使用腰圍尺？ 從未用過 偶爾用 經常用56.您認為超重和肥胖會有哪些危害？（可多選，在選中選項前面填“1”, 不選填0，調查員需逐項讀出）增加心腦血管病發病危險 易引起肝膽疾病易患某些癌症 可引起骨關節病變 降低生活品質使人自卑 不知道57.您認為您體重情況怎麼樣？ 偏瘦 正常 偏胖 不知道58.您身高 （釐米）；體重 （公斤）59.您有沒有自覺控制體重？ 有 沒有60. 吸煙會增加患哪些疾病風險？（可多選，在選中選項前面填“1”，不選填0，調查員需逐項讀出）各種癌症（尤其是肺癌） 心臟病 呼吸系統疾病 中風不知道61您現在吸煙嗎？ 每天吸 偶爾吸 從來不吸62酗酒有什麼害處？（可多選，在選中選項前面填“1”，不選填0，調查員需逐項讀出）酒精中毒 誘發胃炎、肝炎、肝硬化、高血壓、心臟病等易發生意外傷害 不知道63您知道男性和女性健康飲酒標準嗎？（成年男性飲用酒精25 克/天,相當於750ml 啤酒、250ml 葡萄酒、38 度白酒75 克、高度白酒50 克；成年女性15 克/天，相當於啤酒450ml、葡萄酒150ml、38 度白酒50 克）知道 不知道 64. 您平均每天飲多少酒？（按白酒酒精量計算） 四、慢病防治65您知道正常血壓值範圍嗎？ 90/60mmHg 以下 140/90mmHg 以下 160/95mmHg 以下 不知道66.您知道下列哪些因素與高血壓有關？（可多選，在選中選項前面填“1”，不選