静脉输液治疗评估与输液工具的选择

,静脉治疗评估与输液工具方法的选择,乳腺外科胡艳群2012年2月23日,.,静脉输液工具种类,静脉治疗新理念,静脉治疗评估,静脉输液工具选择,PICC置管方法介绍,目录,.,1628,2011,静脉输液治疗发展史,1628年WilliamHarvey提出关于血液循环的理论，是医学史上最早涉及静脉输液治疗方面最早的文献记载资料，可称为现代静脉治疗的鼻祖。1940年美国建立第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉输液仅用于少数病人，使用非一次性物品。1972年美国成立INS（静脉输液护理学会）1999年静脉输液学会在北京成立,.,头皮针,静脉留置针,PICC,中线导管,1957年发明头皮针，之前使用注射器针头进行输液。,1964年发明了第一代静脉留置针。,1982年美国巴德公司上市第一支2F的硅胶材质的PICC。80年代末PICC被广泛用于各种疾病的患者。,1990年MenloCareInc推出了第一支中线导管。,静脉输液工具的历史与发展,.,经外周穿刺的中心静脉导管急性期使用CVC隧道型CVC完全植入型输液港（经由胸部或手臂埋植）,静脉输液工具的种类,外周静脉输液工具,中心静脉输液工具,头皮钢针套管针中线导管,.,静脉输液工具的种类,外周输液工具-头皮钢针,只用于血管细的患者单次采集血标本根据治疗目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（4h）的静脉输液治疗.化学性和机械性静脉炎的增加：头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率。避免使用下肢血管进行穿刺。,特点,.,静脉输液工具的种类,缺点不能超过96小时堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺的血管,外周输液工具-套管针,优点费用-价格低廉方便-操作步骤已被广泛接受通常为护士操作,.,静脉输液工具的种类,Maki1989关于静脉炎的研究：1054例短期外周导管48-72小时后，39-50%套管针不得不被拔除，第5天70%失去通路，其中41.8%由于静脉炎，27%由于药物外渗、堵塞或漏液。24-48小时内静脉炎发生率明显较高30%的并发症发生于置管后24-48小时内。,静脉治疗护理标准（INS）推荐：应于72小时内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过96小时。,外周输液工具-套管针,.,静脉输液工具的种类,单腔或双腔从儿童规格到成人规格自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端用于中期治疗：2-4周外周静脉器材硅胶或聚脲胺脂材质末端开口或封闭（三向瓣膜式）,外周中期静脉输液工具中线导管,.,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具-输液港,输液港是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，主要由供穿刺的注射座及静脉导管两部分组成。用配套的一次性无损伤针穿刺注射座来建立输液通道。,什么是输液港？,.,静脉输液工具的种类,中心静脉输液工具-输液港,穿刺隔膜-能让22G的无损伤穿刺针穿刺2000次-能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次不会发生漏液蝶翼针可连续使用7天，全年输液可穿刺365/7天=52.1次2000/52=38.5年1000/52=19.2年,.,静脉输液工具的种类,注射座留置胸部或上臂导管末端到达上腔静脉导管可以是末端开口式或三向瓣膜式单腔或双腔，儿童到成人规格硅胶或聚脲胺脂材质的导管,中心静脉输液工具-输液港,.,静脉输液工具的种类,优点长期材料对活动的限制度最低使用无损伤针穿刺注射座钛合金、不锈钢或塑料的注射座,中心静脉输液工具-输液港,缺点在手术室或导管室埋置撤除输液港需要做一次小小的手术价格较昂贵,.,静脉输液工具的种类,急性期治疗-短期治疗,自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺,导管末端最佳停留于上腔静脉,单硅胶或聚脲胺脂材质的导管单腔或双腔，从儿童到成人规格都有,短期治疗：30天INS指南规定：7-10天,.,静脉输液工具的种类,低值器材,适用于所有类型的静脉治疗,可用于监测中心静脉压,规格型号全,插管操作较为复杂，损伤较大,可能发生血气胸、大血管穿孔，威胁到生命安全,感染的发生率高其他并发症发生也较多,需要频繁更换导管,优点,缺点,.,静脉输液工具的种类,与CVC相比：并发症发生的危险降低,自肘前外周静脉血管穿刺置入,导管末端到达上腔静脉,单腔或双腔，儿童到成人规格,末端开口或三向瓣膜式导管,单硅胶或聚脲胺脂材质的导管,特点,.,静脉输液工具的种类,经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）型号规格：,三向瓣膜式：单腔（3F、4F）,双腔(5F、6F),末端开口式：单腔（2F/3F/4F/5F）双腔（5F/6F）三腔（5F/6F）,耐高压注射型PICC（power）,.,静脉输液工具的种类,优点,插管操作简单可床旁操作,中长期导管5天-1年,插管操作的并发症少、安全,与其他器材相比，感染率发生率较低,维护问题,局限性,须有可穿刺的静脉,偶尔发生一过性机械性静脉炎,.,关于末端位置的规定：导管自外周静脉穿刺,末端停留于上腔静脉置入后需要摄胸片确认导管位置,静脉输液工具的种类,.,静脉输液工具的种类,缺乏血管通道的通道五天以上的静脉治疗刺激性药物，如化疗高渗性或粘稠性液体，如TPN需反复输血或血制品或反复采血输液泵或压力输液儿童输液,适应症,.,静脉输液工具的种类,上腔静脉压迫综合症插管途径有感染源缺乏外周静脉通道既往史：严重出血性疾病顺应性差,使用PICC禁忌症,.,静脉输液工具的种类,外周穿刺颈内、锁骨下穿刺穿刺危险小盲穿穿刺成功率高，有可视血管穿刺并发症危险外周置管躯干部位置管感染率低（2%）感染率高（1-10%）留置时间长（数月至一年）短期留置稳定状态静脉输液急重症、大手术测中心静脉压护士穿刺医生穿刺,PICC与CVC比较,PICCCVC,.,在静脉治疗时完成任务性质的，习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确性的评估，病人从使用外周通路器材开始静脉治疗，结果引发并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。,被动（传统）静脉治疗观念静脉选择:由远到近、由细到粗穿刺部位考虑不多：下肢、关节器材选择：主要由病人或家属选择头皮钢针或套管针,静脉治疗新理念,被动静脉治疗,.,外周静脉损伤，被迫使用急性期cvc,静脉治疗新理念,被动静脉治疗,接诊病人,不做关于病人及血管通道器材的评估,使用传统外周静脉治疗,频繁更换外周静脉治疗器材,.,治疗恶果外周静脉损伤：静脉炎、化疗药物渗漏导致周围组织炎症、坏死等严重并发症频繁更换血管通道器材，既增加病人痛苦又加重经济负担可能丧失外周静脉穿刺机会给药可能被延误治疗可能被中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗,静脉治疗新理念,最终,.,保护血管预防静脉损伤,静脉治疗新理念,治疗还要继续-,.,主动静脉治疗,静脉治疗新理念,静脉治疗新思路,被动静脉治疗,.,静脉治疗新理念,主动静脉治疗,.,患者病情文化程度经济状况当地医疗条件静脉评估治疗需要护理人员医生患者家属文化程度、对患者的支持度、对导管维护存在较大的影响病人的评估是十分严格而且至关重要,静脉治疗评估,护理评估,.,开始进行病例管理,静脉治疗评估,选择使用静脉输液工具,评估多种情况，选定器材,获得医嘱,由专业的静脉治疗医护人员留置器材,.,静脉输液工具的选择,选择工具的三方面标准,治疗因素,药物的特性治疗的时间,器材因素,考虑最小及潜在并发症价格维护,病人因素,血管条件生活质量病人自己的意愿病情允许职业,.,静脉输液工具的选择,药物化学特性渗透压PH值输注时间,治疗因素,.,化疗药物对血管刺激性大，可导致化学性静脉炎和静脉周围炎药物外泄，造成组织损伤坏死,药物化学特性,静脉输液工具的选择,.,静脉输液工具的选择,常见的刺激性及发疱剂,能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱剂,.,静脉输液工具的选择,.,静脉输液工具的选择,正常280-320mmol/L甘露醇1098TPN700-14003%Nacl103050%GS2526VCR6105-Fu6500.9%Nacl308,常见药物的渗透压,.,静脉输液工具的选择,临床常用稀释液的影响,注射用水0mmol/L0.45生理盐水154-155mmol/L5%葡萄糖250-253mmol/L0.9生理盐水308-310mmol/L利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静脉炎，药物外渗和血栓形成的危险,.,静脉输液工具的选择,药物pH值对静脉的影响,低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释,.,静脉输液工具的选择,常见药物的pH值,Ampicillin（氨苄青霉素）10.0Cipro（环丙沙星）3.3-4.6Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5Dopamine（多巴胺）2.5-4.5Potassium（钾）4.0Vancomycin（万古霉素）2.5-4.50.9%Nacl4.5-7Acyclovir（无环鸟苷，pH11）,.,静脉输液工具的选择,手背及前臂静脉95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5l/分上腔静脉2-2.5L/分,血流量的影响,.,静脉输液工具的选择,治疗时间,.,静脉输液工具的选择,化疗药外渗,血液制品外渗,.,静脉输液工具的选择,药物PH值5或9药物的渗透压500omOSM/L药物对血管内膜有损伤性药物一旦发生外漏对组织有损伤性,选择合适的静脉输液工具,？,.,PICC置管方法简单介绍,改良塞丁格技术,B超引导下PICC置管术,普通PICC置管术,.,塞丁格穿刺技术,塞丁格技术（MST）是一种经皮血管穿刺的方法，主要应用于置管术中。塞丁格技术最初由瑞典的DrSvenIvarSeldinger发明，并一直沿用至今。,使用21Ga注射针进行静脉穿刺进入血管后，从针孔置入导丝到上腔静脉及右心房的连接处（在荧光镜透视检查下）移出针头，使用解剖刀扩大穿刺点沿导丝推进血管扩张器，扩皮后撤除PICC沿导丝送入上腔静脉及右心房的连接处。,PICC置管方法简单介绍,.,改良后的塞丁格技术,用套管针或小号针头进行静脉穿刺通过套管及穿刺针送入导丝（穿刺点处行局部麻醉）拔出穿刺针或套管使用解剖刀做皮肤切开，扩大穿刺口部位插管器（扩张器插管鞘）（可撕裂型）组件沿导丝送入同时拔出导丝及扩张器，留下插管鞘通过插管鞘置入PICC到预测量的长度。,PICC置管方法简单介绍,.,改良型塞丁格穿刺套件,PICC置管方法简单介绍,改良的塞丁格尔穿刺技术（MST）与其他穿刺技术相比，在无创伤静脉穿刺和提高穿刺成功率上是一种可靠的技术。,小技术，大革新,.,B超引导下塞丁格技术置管,穿刺方法传统的盲穿-直视血管穿刺穿刺部位肘窝下-肘窝上,实现PICC技术的两大飞跃,PICC置管方法简单介绍,超声导引系统与改良赛丁格技术两者的完美结合为PICC技术的发展提供了保障！,.,PICC置管方法简单介绍,.,静脉选择,PICC置管方法简单介绍,.,导针器,根据静脉深度以及穿刺针尺寸选择合适的导针器。确定静脉深度,PICC置管方法简单介绍,.,PICC置管方法简单介绍,导针器,.,如今的安全置管与高生活质量,PICC置管方法简单介绍,.,病例讨论1,女性患者，45岁，硕士研究生，职业：大