特种设备作业人员考试申请表及复审表-武汉工商局

WF-2017-M7450-34 编号：特种设备作业人员考试申请表及复审表（机电类）武汉市质量技术监督局 监制特种设备作业人员考试申请表（机电类）申请表必须正反打印在一页A4纸上申请人姓名性 别男 女此处粘贴近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢此处粘贴近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，照片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢身份证号文化程度高中以上高中初中申请考核作业种类特种设备相关管理 电梯作业 起重作业场（厂）内专用机动车辆作业 大型游乐设施作业申请考核作业项目A4电梯安全管理 A5起重机械安全管理 A8场（厂）内专用机动车辆安全管理T3电梯司机 T1电梯机械安装维修 T2电梯电气安装维修Q9升降机司机 Q4桥门式起重司机 Q7缆索式起重司机 Q3起重机械指挥Q8流动式起重司机 Q10机械式停车设备司机 Q1起重机械机械安装维修 Q6门座式起重司机 Q5塔式起重司机 Q2起重机械电气安装维修 N2叉车司机N5蓄电池观光车司机 N4内燃观光车司机 N1车辆维修Y2大型游乐设施维修 Y3大型游乐设施操作 Y4水上游乐设施操作与维修确定参加考试日期 年 月申请人手机（或电话）邮政编码申请人通信地址身份证明将二代身份证反面的复印件在此处粘牢(一代身份证无效)将二代身份证正面的复印件在此处粘牢(一代身份证无效)相关声明1.学历要求：安全管理类需理工类中专（高中）及以上/其他类别需初中以上（含初中）。2.年龄要求：18周岁以上（含18周岁）、60周岁以下（含60周岁），具有完全民事行为能力（电梯、起重、游乐设施类安全管理人员要求20周岁以上（含20周岁），女性作业人员要求55周岁以下（含55周岁）；考试作业种类、资格项目、日期请依据考核计划填写。3.考试时间批次已在本表确认，考生应在规定时间领取（打印）准考证，并仔细阅读考试须知（详见准考证）按时参加考试，未按准考证规定时间考试将按缺考处理，无补考机会。4.考生凭身份证与准考证参加考试，缺一不可。5.本表应正反双面打印到一张A4纸上，填写完整，申请人签字必须为本人亲笔签名，否则无效。6.申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请特种设备作业人员证的，不予受理或者不予批准发证，并在1年内不得再次申请特种设备作业人员证。7.持证作业人员以考试作弊或者以其他欺骗方式取得特种设备作业人员证的应当撤销特种设备作业人员证，持证人3年内不得再次申请特种设备作业人员证。声明：本人对以上内容已完全理解，并对所填写的内容和所提交资料真实性负责。 申请人（签字）： 日期：单位无法直接提供学历证明的请将相关学历复印件涂上胶水在此处粘牢学历复印件或学历证明申请人学历相关要求：（填表时请仔细阅读并严格遵守）1、安全管理申请人需提供理工科中专以上(含中专）学历或者高中以上(含高中）文化程度的相关证明；2、普通作业申请人需提供初中以上(含初中）文化程度的相关证明。3、文化程度栏的“”选项必须与申请者提供的学历复印件或学历证明上的（文化程度）学历保持一致。（单位直接开据学历证明的，可由合法用人单位或学校盖章有效） 具有符合所申请资格项目相应的文化程度或学历。本单位对申请者学历及文化程度情况的真实性负责。（公章） 年 月 日健康证明（此栏由合法的体检单位或用人单位盖章有效） 经检查表明， 身体健康，无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。（公章）年 月 日安全教育和培训证明（此栏由合法学校或培训机构盖章有效） 经过其申请项目的专业培训，符合国家质量监督检验检疫总局颁布的相应考核大纲对培训的相关要求与规定。具有从事该岗位工作的安全技术知识。本单位对安全教育和培训情况真实性负责。（公章） 年 月 日实习证明（此栏由作业项目相关合法用人单位、学校或培训机构盖章有效。安全管理员需有1年以上（含1年）申请作业或相关种类设备管理工作的经历。作业人员需有3个月以上申请项目的实习经历。） 具有符合大纲要求的所申请资格项目的实际操作技能与工作经历或实习经历。本单位对实习情况的真实性负责。（公章） 年 月 日其他情况【单位申报时必填】所办/外办 申报单位名称： 单位联系人： 联系电话： 以下内容由系统与考核管理人员依据考核情况记录，其他人员不得擅自修改，否则作废考核情况记录资格项目代号理论成绩实操成绩状态考核日期备 注证件换新时需提供两张两寸白底彩照身份证正反复印件特种设备作业人员复审申请表（机电类）申请表必须正反打印在一页A4纸上申请人姓名性别男 女身份证号证书编号申请人手机（或电话）邮政编码通信地址申请复审作业种类特种设备相关管理 电梯作业 起重作业场（厂）内专用机动车辆作业 大型游乐设施作业首次领证日期年 月 日- 年 月 日上次复审日期年 月 日- 年 月 日申请复审作业项目（代号）A4电梯安全管理 A5起重机械安全管理 A8场（厂）内专用机动车辆安全管理T3电梯司机 T1电梯机械安装维修 T2电梯电气安装维修Q9升降机司机 Q4桥门式起重司机 Q7缆索式起重司机 Q3起重机械指挥Q8流动式起重司机 Q10机械式停车设备司机 Q1起重机械机械安装维修 Q6门座式起重司机 Q5塔式起重司机 Q2起重机械电气安装维修 N2叉车司机N5蓄电池观光车司机 N4内燃观光车司机 N3搬运车牵引车推顶车司机 N1车辆维修Y2大型游乐设施维修 Y3大型游乐设施操作 Y4水上游乐设施操作与维修单位联系人单位联系电话单位全称单位地址确定培训机构其他培训机构 武汉市特种设备监督检验所 培训日期： 年 月相关声明本人对所填写的以上内容和所提交材料实质内容的真实性负责。缴费发票编号： 申请人（签字）： 日期：健康证明（此栏由合法的体检单位或用人单位填写并盖章有效） 经检查表明， 身体健康，无妨碍从事本持证项目岗位工作的疾病和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。（公章） 年 月 日培训证明（此栏由合法学校或培训机构填写并盖章有效） 复审期内经过其申请项目的安全、节能教育培训，已完成相关的知识更新。本单位对培训情况的真实性负责。（公章） 年 月 日用人单位意见（此栏由合法用人单位盖章有效）申请人符合以下条件：1、安全管理20周岁以上（含20周岁），其他项目18周岁以上（含18周岁）；2、年龄不超过60周岁（含60周岁）；3、在复审期限内中断所从事持证项目的作业时间不超过12个月；4、在复审期内无违章操作或者管理等不良记录、未造成事故；5、在复审期内经过安全、节能教育培训。本单位对本栏所选申请人条件内容的真实性负责。（公章） 年 月 日学员持证考核相关情况说明考核相关说明：考试必须出示身份证与准考证，理论考试与实操考试，两项中仅一项不合格者，1年内按指定时间允许补考1次。两项均不合格或者补考仍不合格者，应重新报名缴费申请考试。持证与