口腔颌面部感染

口腔颌面部感染,郑先雨,手指被刀片划破了，是否会发炎？,五大疾病之一。包括：皮肤感染、牙槽感染、颌骨感染、间隙感染、淋巴结感染、唾液腺感染。发病率特点：15060年代是炎症发病的高峰期55.5%280年代呈下降趋势17%390年代炎症和结核的发病率又开始上升21%病情变化的特点：15060年代颌骨感染后多形成大块死骨260年代以后多形成小块死骨或骨变形呈蚕食状,第一节概论,由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。,一感染的定义,特殊解剖结构及局部环境皮肤附属器潜在性筋膜间隙危险三角区淋巴组织丰富,二易感因素,途径：牙源性（最常见。急、快、早）腺源性损伤性血源性医源性,三口腔颌面感染的途径,金葡菌黄色粘稠脓液溶血性链球菌淡黄或淡红色稀薄脓液,或溶血呈褐色大肠杆菌绿脓杆菌厌氧菌,四口腔颌面部感染的病原菌,病员的抵抗力细菌的毒力治疗措施注：此时才能正确回答“是否会发炎”这样的问题,五感染过程及转归的影响因素,按病菌的种类可以分为：非特异性感染：（又称化脓性感染或者一般感染），葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌、厌氧菌。特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽、狂犬病、病毒等。,六感染的类型,局部症状全身症状,七临床表现,急性期红、肿、热、痛、功能障碍引流区淋巴结肿痛慢性期炎性浸润块功能障碍窦/瘘口,局部症状,畏寒发热，头痛乏力，食欲减退，代谢紊乱，白细胞上升。败血症，脓毒血症，中毒性休克，死亡。全身衰弱，营养不良，贫血。,全身症状,初期：基本依据：红肿热痛局限：浅：波动感深：凹陷性水肿辅助检查：X-rayBusCT穿刺及涂片血培养及药敏血常规,八感染的诊断,是否有炎症？是否为继发性感染？炎症的部位、范围、程度？感染来源？可能为何种病原微生物？有无脓肿形成？颌骨有无坏死骨形成？有无并发症？,诊断应明确六点,局部治疗a清洁、制动、避免不良刺激b外敷中草药及抗生素手术治疗a脓肿切开引流（指征、目的、要点）b清除病灶全身治疗（抗炎、对症、支持）,九感染的治疗,确定病原菌，并进行药敏试验掌握药物的适应症、抗菌活性个体化给药尽量选用窄谱的单一药物合适的剂量严格掌握联合用药指征预防用药,抗生素的使用原则,搏动性跳痛，波动感，凹陷性水肿，穿刺有脓。抗生素治疗无效的急性炎症，且出现全身中毒症状。儿童颌周蜂窝织炎:切开减压，缓解呼吸困难，防止炎症扩散。皮肤发红几近自溃的寒性脓肿。,指征,促进脓液及坏死物的排出。缓解疼痛，预防肿胀引起窒息。预防边缘性骨髓炎。预防感染的严重并发症。,目的,切口位置:a引流通畅低位、通道短而畅、易维持b美观c避免损伤重要的解剖结构切口深度:仅需达皮下或黏膜下分离:a直达脓腔后再钝性分离,避免形成假道b充分，广泛，使整个脓腔开放引流条:a固定b冲洗，换药,要点,第二节智齿冠周炎,食物的精细，带来咀嚼器官的退化，造成颌骨长度及牙列所需长度不协调。因最后萌出，故位置不足。龈瓣与牙冠之间的盲袋，易引起细菌及食物嵌塞。冠部牙龈的咬颌创伤。全身抵抗力下降。,一病因,全身反应不明显，仅轻度不适和低热。局部症状根据炎症波及范围而轻重不同。如:张口受限，吞咽疼痛及困难，耳颞痛。检查所见:智齿萌出不全；牙龈充血、红肿、压痛，龈袋可压出脓液；颌下淋巴结肿大。并发症,二临床表现,口内检查牙齿阻生、龋坏情况冠周软组织炎症龈袋有无溢脓下颌第一磨牙颊侧粘膜龈颊沟是否变浅局部是否波动感,沿外斜线，于六龄齿的颊沟部行成脓肿或瘘。穿破颊肌，在嚼肌前缘部皮下形成脓肿或瘘。其他部位:a后外侧-嚼肌间隙b内侧-翼下颌间隙或扁桃体周围脓肿c下方-颌下间隙,并发症,诊断:a病史b症状c检查所见鉴别诊断:a第一磨牙颊沟瘘b第二磨牙c恶性肿瘤,三诊断与鉴别诊断,局部冲洗、上药全身运用抗生素切开引流术冠周龈瓣切除术拔牙,四治疗,第三节口腔颌面部间隙感染,眶下间隙,上：眶下缘下：上颌骨牙槽突内：鼻侧缘外：颧骨前：表情肌后：上颌骨前壁,有凹陷性水肿以眶下区为中心肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失张口受限严重病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满,.,咬肌间隙,前：嚼肌前缘后：下颌支后缘上：颧弓下缘下：嚼肌在下颌支的附着内：下颌支外侧骨壁外：嚼肌,.,.,.,.,咬肌间隙脓肿切开引流,沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘2cm，长约23cm口内从翼下颌皱襞外侧切开,颊间隙,上：颧骨下缘下：下颌骨下缘前：后：浅嚼肌前缘深翼颌韧带内：颊粘膜外：颊部皮肤,.,颌下间隙,上：下颌骨下缘下：二腹肌前后腹内：下颌舌骨肌及舌骨舌肌外：颈阔肌,.,.,颏下间隙,上：颏部下缘的颏棘下：舌骨两侧：二腹肌前腹内：颏舌骨肌颈阔肌,.,翼下颌间隙,前：颞肌及颊肌后：腮腺鞘上：翼外肌下缘下：翼内肌在下颌支的附着内：翼内肌外侧面外：下颌支内侧面,.,.,舌下间隙,上：舌及口底粘膜下：下颌舌骨肌及舌骨舌肌前及两侧：下颌体的内侧面后：舌根中：颏舌肌及颏舌骨肌,.,颞间隙,位于颧弓上方的颞区借颞肌分为颞浅和颞深两间隙,颞下间隙,前：上颌结节及上颌颧突后面后：茎突及茎突诸肌内：蝶骨翼突外板的外侧面外：下颌支上份及颧弓上：蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴下：借翼外肌下缘平面与翼颌间隙分界,咽旁间隙,前：翼下颌韧带及颌下腺上缘后：椎前筋膜内：咽上缩肌外：翼内肌和腮腺深叶底：颞骨和蝶骨尖：舌骨,来源分类:a金葡菌引起的化脓性口底蜂窝织炎b厌氧菌或腐败坏死性细菌引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎临床表现主要危害及治疗,口底多间隙感染,初期:局部特征与颌下间隙或舌下间隙蜂窝织炎相似后期:双侧颌下、舌下、口底及颏部均有弥漫性肿胀,化脓性口底蜂窝织炎,软组织的广泛性水肿:上至面颊部,下至颈部锁骨水平,甚至达胸上部。颌周自发性剧痛，灼热感。皮肤表面略粗糙且红肿坚硬，呈凹陷性水肿。波动感及捻发音。切开后有大量咖啡色，稀薄，恶臭，混有气泡的液体。口底水肿舌体抬高、僵硬受限言语吞咽不便，如向舌根发展“三凹”征。全身症状,Ludwigsangina,主要危害:a呼吸道梗阻b全身中毒反应治疗:a抗炎b支持c气管切开d切开引流，同时改变厌氧环境,主要危害及治疗,.,口底多间隙感染,.,消毒麻醉（全麻）确定切口位置，划线切开分离脓腔，充分引流冲洗放置引流,口外切开引流术,.,.,口外切开引流术,.,切口的选择长度以充分达到引流目的又不超过脓肿边缘切口部位应选择在脓肿最低、隐蔽处与皮纹相一致避免损伤重要的血管神经,第四节颌骨骨髓炎,由细菌感染及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变，称为颌骨骨髓炎。并不单纯限于骨髓腔内的炎症，泛指包括骨膜，骨密质和骨髓腔内的血管，神经等整个骨组织成分发生的炎症。,定义,化脓性颌骨骨髓炎:a中央性颌骨骨髓炎b边缘性颌骨骨髓炎特异性颌骨骨髓炎,分类,化脓性颌骨骨髓炎,青壮年（1630岁）男:女=2:1占90%以上多见于下颌骨婴幼儿多见于上颌骨,一发病特点,多为混合性细菌感染:金葡菌溶链肺球肠杆变杆途径:a牙源性90%b损伤性c血缘性儿童,二感染来源及途径,急性期:a全身症状b局部症状慢性期:a全身消耗b局部瘘管,牙松动,三临床表现,A中央性颌骨骨髓炎,全身:寒战发热,WBC达2万/毫升;神清,可有中毒症状,甚至达败血症。局部:剧痛被密致骨板包绕牙齿松动,伸长感牙龈红肿,龈袋溢脓,黏膜/皮肤瘘口下唇麻木张口受限中耳炎及颅内脓肿,急性期,全身:慢性消耗性疾病局部:瘘口流脓及死骨;肉芽增生易出血下颌骨病理性骨折儿童可引起咬合错乱,并影响颌骨发育,慢性期(二周以后),B边缘性颌骨骨髓炎,急性期:与颌周感染的表现相似慢性期:a弥漫性肿胀,坚硬,轻压痛,无波动感b病程较长,或反复发作,临床表现,增生型青年人骨膜反应性增生溶解破坏型骨小梁排列紊乱,死骨形成,分类,病史病因临床表现:急-全身及局部症状,如下唇麻木慢-瘘道X线摄片(24周以后,儿童710天以后),四诊断,中央性与边缘性颌骨骨髓炎上颌骨-上颌窦癌下颌骨-癌或纤维骨瘤,骨肉瘤,五鉴别诊断,急性期:a药物治疗b外科治疗:切开排脓,去处病灶慢性期:a中央性-摘除死骨b边缘性-刮除死骨及肉芽,六治疗,慢性期的手术治疗,既往处理措施无效X片发现死骨形成全身条件允许,手术指征,必须在死骨与周围骨质分离之后:a中央性-局3-4周弥5-6周b边缘性-2-4周,手术时间,药物治疗及全身支持治疗病理性骨折-斜面导板,颌骨夹板舌后坠-预防性气管切开备血,术前准备,麻醉,提倡全麻,根据死骨的部位,大小,及瘘口的位置而选择口内切口,或面部切口。,手术切口,彻底去处病灶（包括病灶牙）保护重要结构:眶下N下牙槽N面N腮腺下鼻道开窗引流,防止口腔上颌窦瘘无把握严密关闭口内切口时,应从口内引流,以防口内外贯通,注意事项,药物治疗及理疗引流条及碘仿纱条的处理观察有无舌后坠及病理性骨折必要时行骨移植,术后处理,放射性颌骨坏死,血管栓塞学说射线对骨细胞的直接损伤以上两点互为因果，互有关联。68周内予6080Gy,一病因,局部：持续性针刺样疼痛;死骨外露,洞穿性缺损,流脓溃烂;牙关紧闭肌萎缩及纤维化；TMJ全身：消瘦及贫血,二临床表现,全身治疗：抗生素止痛剂营养剂高压氧局部治疗：a抗生素或双氧水冲洗死骨及未分离前b手术切除及整复死骨已分离注：应充分考虑到死骨的实际界限及残存软组织的愈合能力。,三治疗,即设计良好的治疗方案放疗前准备：全口洁治，处理病灶牙，取出金属义齿放疗过程中：a溃烂面涂以抗生素软膏b局部应用氟化物，以预防继发龋放疗后：尽量减少手术损伤,四预防,第五节面颈部淋巴结炎,牙源性及口腔感染颜面部皮肤损伤或疖痈（小儿）呼吸道感染及扁桃体炎,一感染来源,化脓性淋巴结炎结核性淋巴结炎,二临床表现,急性：浆液性淋巴结内充血水肿，界清，可移动，症状轻。化脓性慢性：淋巴结内结缔组织增生，形成微痛的硬结，活动，有压痛。但无明显的全身症状，可反复发作，即使病灶清除，也不能完全消退。,化脓性淋巴结炎,部位：一测或双侧颈部，常位于胸锁乳突肌前、后缘或沿颈内静脉分布。局部：颌下或颈侧单个或多个成串的淋巴节。缓增，较硬，不痛，活动彼此粘连成团或与皮肤粘连，波动感。但皮肤不红，不热，不痛。全身：轻者仅淋巴结肿大；重者有低热，盗汗，疲倦，营养不良。或存在其他器官的结核病变。,结核性淋巴结炎,化脓性淋巴结炎:淡黄或桃花样粘稠脓液结核性淋巴结炎:稀薄污浊，暗灰色似米汤，夹杂有干酪样坏死物化脓性淋巴结炎化脓性颌下腺炎导管口结核性淋巴结炎恶性淋巴瘤唾液腺混合瘤头颈部转移癌,三诊断与鉴别诊断,抗炎及去除病灶抗痨手术切除以明确诊断,四治疗,第六节面部疖痈,疖：单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症痈：相邻多个毛囊及其附件同时发生的急性化脓性炎症。,一定义,皮肤的局部损伤剃须全身衰竭，消耗性疾病，糖尿病金葡菌,二病因及致病菌,总的特点：剧痛及明显的全身症状。,三临床表现,锥形隆起的小硬结（红肿热痛）（23天后）黄白色脓头，周围有红色硬盘（痒，烧灼感，跳痛）脓栓分离自愈,疖,紫红色至酱紫色炎性浸润块，多数黄白色脓头；脓血性分泌物，蜂窝状腔洞；弥漫性水肿。,痈,四并发症,病菌的毒性强上唇与鼻部“危险三角区”内的静脉常无瓣膜颜面表情肌和唇部的生理性活动,（一）原因,局部的静脉炎及血栓水肿，疼痛海绵窦血栓性静脉炎眼高压症状；全身症状脑膜炎，脑脓肿脑膜激惹，颅高压，颅内占位的体征败血症，脓毒败血征中毒性休克重要脏器，躯干，四肢的转移性脓肿,（二）表现,局部治疗:a疖:2%碘酊痈：高渗盐水或抗生素盐水纱布湿敷b保守性的切开引流+湿敷c避免损伤（挤压，挑刺，热敷，烧灼）及制动全身治疗a抗生素药敏，足量，足够疗程（控制后仍然使用1-2周）b支持治疗休息，营养，对症治疗,五治疗,第七节口腔颌面部特异性感染,颌面骨结核颌面部放线菌病颌面部梅毒,类型,一颌面骨结核,儿童及青少年多见于上颌骨与颧骨交界处下颌支,一发病特点,其他器官的血性转移口腔粘膜或牙龈的创口感染口腔粘膜或牙龈的感染直接累及颌骨,二感染来源,无症状的渐进性发展，偶有自发痛和低热。软组织的弥漫性肿胀，但无化脓性炎症的充血发红表现。冷脓肿的形成及破溃后，脓液中混有小死骨碎块。继发化脓性骨髓炎。,三临床特点,青少年无痛性眶下及颧部肿胀冷脓肿及经久不愈的瘘道全身其他部位的结核病灶脓液涂片可见抗酸杆菌X片见边缘清晰而不整齐的局限性骨破坏，但死骨及骨膜反应均少见,四诊断,五治疗,二颌面部放线菌病,慢性感染性肉芽肿性疾病G+内源性感染免疫抑制剂为诱因浅黄色放线菌丝硫磺颗粒注：截止1997年11月，国内文献仅见6例，均为青海省人民医院口腔科。,一病变特点,死髓牙的根尖孔，牙周袋，瘘管；智齿的盲袋拔牙创，口腔粘膜扁桃体,二感染途径,2045岁的男性软组织:腮腺嚼肌区颌下颈舌颊骨组织:下颌角、下颌升支仅20%软组织:无痛性硬结,皮肤综红色,石状硬