挤压综合征的护理查房PPT课件

.,1,挤压综合征病例查房,.,2,是指四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间（1h)压榨或挤压,当压迫解除后，出现的以肢体肿胀、肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征（CrushSyndrome）。CS又被称外伤性无尿综合征、缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征。,挤压综合征,概念,.,3,好发部位,其发生部位与解剖特点有关具有丰富的肌肉无或少有纤维间隔。如：大腿、上臂、臀部等。,挤压综合征,.,4,伤肢肿胀低血容量性休克肌红蛋白尿高钾血症血K+、血（磷）P、Mg2+以及Ca2+(加重对心肌的抑制和毒性作用)酸中毒和氮质血症急性肾功能衰竭,挤压综合征,临床表现,.,5,患者汤XX，男，48岁，2014年7月5日以“全身多处挤压伤8天、无尿2天”为主诉入院。患者家属代诉患者8天前夜间在当地煤矿井下工作是时掩埋9小时，掩埋会按着中无窒息，无晕厥，但无法活动。9小时被救出后，自觉四肢疼痛，麻木，酸胀明显，以“挤压综合征；全身多处软组织伤”收住如贵州盘江煤电总医院救治，曾在当地医院予血液净化，输血等治疗。但其昨日开始无尿，今日为求进一步诊治转入我院，拟诊“挤压综合征”收住我科治疗。病程中，患者无明显咳嗽，咳痰，无发热，无呼吸困难，胸闷，腹痛，便血、血尿，无意识改变。患者精神差，答辩未解，进食少，体重无明显变化。,1、基本病情,.,6,2、专科情况,入院查体：T：38.2：132次/分：24次/分BP：106/57mmHg。面罩给氧，氧流量5Lmin下SPO2:97%,RLS评分2级。神志清楚，精神差，强迫体位，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm吗，直接及间接光反射迟钝，左上臂、双前臂、双侧大腿骨筋膜室综合征减张术后、双侧大腿双侧大腿骨筋膜室综合征减张术VSD负压引流术后敷料缝合覆盖，敷料可见血性渗出。伤口渗液多，有臭味，四肢肌张力不高。肌力测不出，四肢健放反射明显减弱，病理反射未引出。,.,7,3、实验室检查,血常规:WBC：13.62109/LN:75.64RBC:1.741012/L血红蛋白:40g/LPLT:154109/L,急诊全套示:肌酐:481.0mmol/L白蛋白:19.3g/LCRE:241umol/LK+:4.03mmol/L脂肪酶:2319.00IU/L,.,8,动脉血气示：PH:7.485PO2:78.5mmHgPCO2:21.8mmHgBE:-4.95mmol/L钙离子:0.787mmol/L钠离子:139128mmol/L,手术前检查示：PT:20.5SAPTT:59.9SINR:1.71,实验室检查,.,9,4初步诊断,挤压综合征2急性肾功能衰竭,3重度贫血,4.全身多处软组织伤,5.左前臂、双前臂；双侧大腿骨筋膜室综合征减张术、VSD负压引流术后并感染,6.电解质酸碱失衡,左前臂、双前臂；双侧大腿骨筋膜室综合征。,低蛋白血症。肝功能损伤,.,10,ICU护理常规，特级护理，心电监护，暂禁食，胃肠减压,完善泌尿系统、消化系统彩超、股骨正侧位片、心脏彩超、心电图等各项必要辅助检查,予纠酸、利尿、营养心肌、营养支持、维持水电解质平衡等治疗,诊疗计划,.,11,5、护理诊断,1低效性呼吸形态：与炎症反应、膈肌抬高有关,2清理呼吸道无效：痰液粘稠不能自主排痰有关,3体液过多：与肾脏不能排出足够液体和电解质有关,4排尿异常：与肌红蛋白及其代谢物堵塞肾小管导致肾功能受损有关,.,12,.,13,6、护理措施,1病情观察,2基础护理,3高热的护理,4人工气道的护理,5使用呼吸机的护理,6管道的护理,7安全的护理,8CRRT护理,9用药护理,.,14,1、密切观察病人神志、体温、心率、呼吸、血压等生命体征的变化；定时监测中心静脉压及血糖值；2、严密观察尿量、颜色、性质，监测每小时尿量，准确记录。监测血钾，血肌酐及尿素氮及血气分析结果。3、密切观察右下肢肿胀部位皮肤的颜色、温度、张力，及右腘动脉及足背动脉的搏动情况。注意观察右下肢坏死痂皮切除处敷料渗血情况，异常及时报告医生予处理4、注意观察胃液的色，质，量，有异常及时报告医生；注意观察病人痰液的色，质，量，必要时留取标本送检。,1、病情观察,.,15,病情观察,5、观察腹部情况，如有腹胀加剧或质变硬及时予以处理6、注意观察病人皮肤情况，预防压疮，同时应观察皮肤黏膜有无出血点，淤斑，注意观察有无出血征象，监测血小板计数7、观察呼吸机使用的情况，如机器是否正常运转，参数设置是否正确。湿化水是否添加等。及时做出处理，预防机器报警。,back,.,16,2、基础护理,1.一般护理：保持室内空气流畅，温湿度适宜，环境安静、清洁，舒适，严格施行床边隔离和无菌操作，以防交叉感染2、皮肤护理：给予患者宽松、柔软的衣服，保持床单平整，定时协助患者翻身，注意操作时动作轻柔、防止牵拉、摩擦皮肤。预防压疮的发生，注意保暖。右下肢予以抬高。3、用2.5%的碳酸氢钠和生理盐水进行口护，保持口腔清洁。在适当的时候可以增加口腔护理的次数。口唇干燥时可涂润滑油，石蜡油。,.,17,2、基础护理,4、营养支持：遵医嘱予高营养液深静脉匀速泵入，加强营养支持5、为预防出血应尽量避免肌肉或皮下注射，各种穿刺后，局部加压5min止血。遵医嘱给予输冷沉淀及血小板，应快速滴入，严密观察输血后的反应。6、记录24小时出入液量，静脉输液速度应根据中心静脉压合理安排每小时的液体入量，并可用输液泵来控制滴速，尽量控制入量，以免入量过多造成心脏负担加重，以免引起肺水肿。,back,.,18,3、高热的护理,1、密切监测体温,每4小时测体温1次，注意观察体温过高的早期症状和体征，若出现体温升高，予病人减少被盖、大动脉处冰敷、头置冰枕、冰毯机等物理降温；如降温效果不好可遵医嘱给药。半小时后测一次体温，评估降温效果。2、若病人有出汗应及时更换衣服和被褥，保持皮肤的清洁和干燥。3、监测生命体征，白细胞计数，尿常规并做好记录,back,.,19,4、人工气道的护理,（1）保持呼吸道通畅：注意呼吸机与病人人工气道连接接口是否紧密、合适，防止脱落或漏气。及时清除呼吸机管道及蓄水杯中的积水，呼吸机管路每周更换两次。当发生肉眼可见的管路污染（如血、呕吐物等）应及时更换呼吸机管路，防止误吸入气管内引起呛咳和减少发生呼吸机相关性肺炎的机会。（2）吸痰的护理:保持管道的通畅及时吸痰，加强湿化，防止痰液堵塞导管。吸痰应无菌，快速，有效。不能超过15秒，动作轻柔，口，鼻腔，人工气道吸引应分开。吸痰管的选择：粗细长短适宜，吸痰管插入长短:原则上应比气管导管长4.5cm，以确保吸出气管支气管内的分泌物。吸痰的压力：在0.040-06MPa之间。,.,20,(四)人工气道的护理,（3）加强气道湿化雾化:室内保持适宜的温湿度，温度宜在2022，湿度在60%70%，要注意气道湿化，遵医嘱给予雾化吸入。（4）气囊的管理：每班监测气囊的充气情况，气囊充气后可使套管与气管壁间密闭,有利于呼吸机进行人工正压通气,防止上呼吸道分泌物或胃液返流气道。（5）呼吸机相关性肺炎的护理：患者体位:床头抬高3045度。及时吸引上呼吸道分泌物。正确清除气囊上滞留物。无菌吸痰技术，“视气管如血管”。及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患者气道。有效的气道湿化。,back,.,21,5、使用呼吸机的护理,（1）根据病人的体重，年龄、血氧饱和度、血气分析结果选择适当的呼吸模式，设定参数值，确定呼吸机工作正常后与病人的人工气道连接，该病人有心力衰竭的表现，因此，将呼吸机的参数值中PEEP的数值增加，目的是增加功能殘气量，预防肺泡塌陷，改善通气和血流灌注比例，提高氧分压。（2）病人监护：监测血氧饱和度以了解机械通气的效果，监测有无自主呼吸，自主呼吸是否与呼吸机同步，呼吸的频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性，行床边X线胸片确定插管位置是否在隆突上2-3cm，以及观察是否有肺不张，气压伤、等机械通气引起的并发症。,.,22,(五)使用呼吸机的护理,（3）根据医嘱及时行血气分析，有助于判断血液的氧合状态、指导呼吸机参数的合理调节和判断机体的酸碱平衡情况，结合呼吸状态的监测可判断肺内气体交换的情况。（4）病情观察：密切观察病人的心率、心律和血压的变化，观察病人的意识状态，观察有无皮下气肿，有无腹部胀气和肠鸣音减弱，每班检查各项通气参数与医嘱要求设定的参数值是否相一致，检查各项报警参数的设置是否恰当，及时分析报警的原因并进行及时有效的处理。,.,23,(五)使用呼吸机的护理,（5）气道湿化的护理：机械通气时需使用加温加湿器，使吸入气体的温度在34-36，相对湿度100，呼吸机湿化罐内加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物。湿化罐内水量要恰当，以不超过或低于刻度线为宜，密切观察，防止蒸干。湿化水每日至少彻底更换1次。,back,.,24,(六)管道的护理,鼻气管插管的护理留置尿管的护理胃肠减压管的护理右锁骨中心静脉置管及左股骨静脉置管后护理,.,25,(六)管道的护理,鼻气管插管的护理,妥善固定，给予胶布双重固定，胶布每日更换。测量并记录气管插管外露的刻度，防止过深或者脱出，每班交班并检查气囊压力（小于25mmhg）。翻身时应调整呼吸机管道的长度并固定好管道，以防止导管移位。保持管道的通畅及时吸痰,加强湿化,防止痰液堵塞管道.听诊双肺呼吸音是否对称清晰，必要时拍片。,.,26,留置尿管的护理,(六)管道的护理,每日常规尿道口消毒护理两次，保持外阴部清洁、干燥。妥善固定尿管和引流袋，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管,防止逆行感染。每日定时排空引流袋，并记录尿量。每周更换尿袋一次。观察尿液的性状。,.,27,(六)管道的护理,胃肠减压管的护理,胃肠减压期间应该禁食，禁饮。胃内注药时，应注药后应夹管0.51小时。妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出：保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。适当补液，加强营养维持水电解质的平衡。观察引流物颜色，性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液的颜色有助于判断胃内有无出血情况，若有鲜红色液体吸出，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置应每日更换一次。,.,28,6、管道的护理,中心静脉置管护理,1.保护固定好管道，防止脱管。进行各种治疗护理时，应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结。若固定导管双翼的缝线断开脱落，应及时重新缝上固定，用无菌敷贴盖伤口，避免牵拉，防止脱出，患者躁动时给予适当约束及镇静。2.保持局部的清洁干燥,穿刺点敷料应每两天更换。每日输液前检查导管的通畅度，确保导管在位。每天更换输液装置,个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液作冲管，封闭。3观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液等情况，特别是股静脉置管处应尽量减少下肢屈曲。,back,.,29,(七)安全的护理,1治疗和护理操作尽量集中进行，减少对患者的刺激。2该病人使用多个微量泵，应做好标识、记录以及交接班。3观察气管插管的长度并作记号，定时听诊两肺呼吸音，评估插管的位置是否得当。4根据病人的配合程度遵医嘱及时调整镇静剂（力月西）的用量，责任护士每小时评估患者的神志状态及镇静程度。,back,.,30,7、安全的护理,5适当使用约束带，防止意外拔管的发生。调节松紧度，避免因约束过紧影响肢体远端血运，要加强对约束肢体血运情况的观察，每2小时松解约束带并协助被动运动，防止意外损伤的发生。6、患者外出检查或行血透治疗时应做好防护措施，保证途中安全,back,.,31,8、CRRT护理,1、管路维护翻身、交接班看好管子，固定好。2、密切观察各生命体征的变化。3、注意管路凝血情况。4、机体有无出血倾向（胃出血，出血点，瘀斑），调整肝素剂量的变化。5、准确记录出入量，及时抽血查电解质，保持水电解质平衡。6、注意无菌操作、预防感染更换敷料时消毒面积1010cm，如果出现寒战或发热，拔除静脉置管留取血培养及导管尖培养。,back,.,32,(九)用药护理,1）配制前双人查对，缩血管药物通过中心静脉输注，药物与管路有明确标识。2）应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。血管活性药物不宜与其他液体同通道输注，逐步调节速度，切忌大起大落，严禁在血管活性药物通路推注药物。3）停用血管活性药物必须先回抽23ML血液丢弃后再用肝素封管，管路阻塞或打折后需释放压力后再与病人连接。,.,33,(九)用药护理,4）及时、快速更换药物。血管活性药物用微泵持续维持，在用至5mL或10mL左右时，应及时备好下一组液体并更换。5）微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，作出相应处理。6）观察穿刺部位皮肤情况，严防药液渗出至皮下引起组织坏死。,.,34,效果评价,1、患者恐惧的心理得到有效的缓解。2、护士与患者的家属及朋友沟通到位。3患者住院期间护士提供优质的护理服务得到了医生及家属的好评，满意度大大提高。4、患者未发生任何并发症。,.,35,5健康教育,1、正确及时的心理疏导：告诉家属急性肾功能不全在现今医疗水平下是可以治疗的，存活率和生活质量都是很高的，要做好家属的工作，以乐观饱满的情绪配合医护人员战胜疾病。2、改善贫血，防止