再生障碍性贫血

再生障碍性贫血病因和发病机制多种原因导致造血干细胞的数量减少和（或）功能异常，引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合病症。病因 药物如抗癌药、氯霉素、保泰松；化学毒物：苯；放射线；病毒感染等发病机制：造血干细胞受损；造血微环境异常；免疫因素：CD8+T抑制细胞 临床表现临床表现主要为贫血所致，如头晕、乏力及心悸等。血小板显著减少时则有出血。若粒细胞明显减少时则可发生感染。肝脾一般不大。1.重型再障 起病急骤，出血、感染严重，常发生在内脏，内脏感染和败血症，网织红细胞绝对值、中性粒细胞和血小板数明显减低，骨髓增生极度减低。2.慢性再障 起病缓慢，贫血常为首发症状，出血较轻，感染偶有发生，病程较长。实验室检查1.外周血象全血细胞减少，贫血呈正细胞型。重型再障具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值15109/L中性粒细胞绝对值0.5109/L血小板20109/L2.骨髓象 重型再障多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，巨核细胞均明显减少或缺如。治疗再障的治疗包括去除病因、支持疗法和恢复造血功能的治疗。重型再障应尽早进行骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制治疗。慢性再障则以雄激素（丙酸睾酮 、司坦唑醇、达那唑、十一酸睾酮）为主综合性治疗。【例题】引起继发性再生障碍性贫血较常见的病因是A.营养因素B.物理因素C.病毒感染D.细菌感染E.药物及化学物质【正确答案】E【例题】（12题共用题干）男性，32岁，头晕乏力两年半，皮肤散在出血点，血象Hb 60g/L，RBC 2.21012/L，WBC 2.0109/L，PLT 32109/L，白细胞分类：淋巴细胞80%，中性20%，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高，肝脾无肿大，骨髓增生低下。1.最可能的诊断是A.骨髓纤维化B.慢性再障C.急性再障D.脾功能亢进E.白血病【正确答案】B2.治疗上应首选哪一项措施A.肾上腺皮质激素B.骨髓移植C.输洗涤红细胞D.脾切除E.丙酸睾酮【正确答案】E两大贫血总结类型 病因 临床表现 治疗 小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血） 缺乏铁剂 咽下哽噎感、反甲、异食癖 铁剂 正细胞性贫血（再生障碍性贫血） 骨髓造血干细胞 贫血、出血、感染 重型造血干细胞移植慢性雄激素 急性白血病白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增殖聚集，并可浸润全身器官和组织，而正常造血受抑制。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性白血病和慢性白血病。FAB分型（法美英协作组）：急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）（亦称急性非淋巴细胞白血病，ANLL）。ALL分为三个亚型（1）L1型：以小细胞为主，大小一致。（2）L2型：以大细胞为主，大小不一。（3）L3型：以大细胞为主，大小均一，胞质内有许多空泡。AML分为八个亚型（1）M0（急性髓细胞白血病微分化型）（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）（3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）（4）M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主30%。（5）M4（急性粒一单核细胞白血病）骨髓原始细胞占骨髓NEC的30%，各阶段粒细胞20%，单核细胞20%。（6）M5（急性单核细胞白血病）骨髓中各阶段单核细胞占骨髓NEC的80%，原单80%为M5a，80%为M5b。（7）M6（急性红白血病）（8）M7（急性巨核细胞白血病）临床表现起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫癜起病。1.贫血 常为首发表现，进行性加重。2.发热 白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染。3.出血 M3易并发DIC而出现全身广泛性出血。颅内出血是常见死亡原因。4.器官和组织浸润最具特征性的体征胸骨中下段压痛。 淋巴结和肝脾大、睾丸浸润多见于ALL。中枢神经系统白血病（CNS-L）多见于ALL。粒细胞肉瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病（M2）。齿龈和皮肤浸润以M4和M5多见。实验室检查：骨髓象确诊和分型的依据骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞占骨髓NEC的30%（WHO分型规定骨髓原始细胞20%），可出现裂孔现象。少数患者呈低增生性白血病。白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于AML。Auer（奥尔）小体细胞化学染色在分型中的意义（1）过氧化物酶（POX）：AML（+） ，ALL（-），急性单核细胞白血病（-+）。（2）糖原染色（PAS）：AML（-）或（+）；ALL（+）；急性单核细胞白血病（M5）（-）或（+）。（3）非特异性酯酶（NSE）：AML（-）或（+），不被NaF抑制。M5（+），被NaF抑制。细胞化学染色在分型中的意义过氧化物酶（POX） M3强阳性（+）M5弱阳性（+） 糖原反应（PAS） ALL（+） 非特异性酯酶（NSE） M5（+），被NaF抑制 白血病常见的染色体和基因特异改变类型 染色体改变 基因改变 M2 t（8；21）（q22；q22） AML1/ETO M3 t（15；17）（q22；q21） PML/RARa M4EO Inv/del（16）（p13；q22） CBF/MYH11 M5 T/del（11）（q23） MLL/ENL L3（BALL） t（8；14）（q24；q32） MYC与IgH并列 ALL（5%20%） t（9；22）（q34；q11） BCR/ABL 治疗1.一般治疗 防治感染、纠正贫血、控制出血。2.化疗原则 早期、联合、足量、分阶段（诱导缓解、巩固强化、维持治疗）。完全缓解（CR）指白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。3.常用化疗方案（1） ALL：VP（长春新碱、泼尼松），VDP（VP+柔红霉素）或VDLP（VDP+左旋门冬酰胺酶）。（2） AML：标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素+阿糖胞苷），此外还有HA（三尖杉酯碱+阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式维甲酸和（或）砷剂治疗。4.中枢神经系统白血病：甲氨蝶呤鞘内注射5.异基因骨髓移植：第一次完全缓解期，它是唯一能使患者获得持久细胞遗传学缓解或治愈白血病的方法。M3早幼粒DICPOX（+）全反式维甲酸M5单核牙龈NSE（+），被NaF抑制DA/HAALL淋巴结Auer小体（-）、PAS（+）VPALL中枢甲氨蝶呤鞘内注射【例题】（12题共用题干）女，36岁，发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80g/L，白细胞200109/L。血小板50109/L，血浆纤维蛋白原0.8g/L，3P试验阳性。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞质颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。1.患者出血的首要原因是A.DICB.血小板减少C.血小板减少伴功能异常D.凝血因子、缺乏E.异常早幼粒细胞浸润血管壁【正确答案】A2.首选的治疗方案应为A.小剂量阿糖胞苷B.柔红霉素加阿糖胞苷C.DA方案+小剂量肝素D.高三尖杉酯碱加阿糖胞苷E.全反式维甲酸+肝素【正确答案】E【例题】女性，28岁，发热咽痛鼻出血15天，胸骨压痛明显，右下肢皮肤可触及33大小肿块，质硬，血红蛋白60g/L，白细胞2109/L，血小板20109/L，骨髓增生极度活跃，原始细胞80%部分胞浆中可见Auer小体，POX染色弱阳性，非特异性酯酶染色阳性，能被NaF抑制。该患者的诊断是A.急性粒细胞白血病B.急件早幼粒细胞白血病C.急性单核细胞白血病D.急性红白血病E.急性淋巴细胞白血病【正确答案】C【例题】男性，28岁，发热，牙龈出血，皮肤瘀斑5天，胸骨压痛明显，肝脾肋下触及，血红蛋白70g/L，白细胞50109/L，血小板20109/L，骨髓：原始细胞0.90， POX（-），PAS阳性呈粗颗粒状，非特异性酯酶阴性，血清溶菌酶正常。该患者的诊断为A.急性粒细胞白细胞B.急性早幼粒细胞白血病C.急性单核细胞白血病D.急性淋巴细胞白血病E.急性红白血病【正确答案】D【例题】B型题A.过氧化物酶强阳性B.细胞内铁染色强阳性C.非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制D.中性粒细胞碱性磷酸酶偏低E.糖原染色阳性，呈块状或颗粒状1.急性早幼粒细胞白血病【正确答案】A2.急性单核细胞白血病【正确答案】C3.急性淋巴细胞白血病【正确答案】E【例题】女性，22岁，头昏乏力，鼻出血伴牙龈出血1周，Hb 82 g/L，WBC 45109/L，血小板25109/L，骨髓增生极度活跃，早幼粒细胞40%，POX强阳性，NAP阴性，非特异性酯酶呈阴性反应，不被NaF抑制，确诊急性非淋巴细胞白血病，其FAB分型是A.M2B.M1C.M4D.M3E.M5【正确答案】D慢性粒细胞白血病临床表现临床表现各年龄都可发病，以中年最多，男性略多于女性，起病隐袭，进展慢；肝脾大以脾大最突出，可呈巨脾。经过14年慢性期，逐步转化为急变期；约60%在转成急变期前，存在一加速期。临床分期（1）慢性期：10%（2）加速期：10%20%（3）急变期：20%实验室检查1.血象 白细胞显著增高，常20109/L，血象以中性中、晚幼和杆状核粒细胞居多。2.骨髓象 骨髓增生明显至极度活跃，粒/红明显增高，以中性中、晚幼和杆状核粒细胞居多。3.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）慢性期活性减低。4.Ph染色体 95%以上患者白血病细胞中有Ph染色体，t（9；22）（q34；q11），形成 BCR/ABL融合基因。鉴别诊断类白血病反应：常并发于严重感染、恶性肿瘤。脾大不如慢粒显著。血WBC增加，红细胞、血小板大多正常。NAP强阳性，Ph染色体阴性。治疗1.化学治疗 羟基脲2.干扰素（INF-）3.甲磺酸伊马替尼（分子靶向治疗）首选药物4.骨髓移植 是目前根治慢粒最有效的方法分子靶向治疗：是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点，来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。慢粒脾大Ph染色体伊马替尼羟基脲一位叫慢粒的美女骑马来到了费城【例题】女性，32岁，贫血出血感染，全血细胞减少，外周血未见幼稚细胞，为鉴别白血病与再生障碍性贫血，应检查A.肝脾淋巴结有否肿大B.网织红细胞多少C.骨髓增生程度及原始细胞多少D.皮肤粘膜有无浸润E.巨核细胞多少【正确答案】C【例题】慢性粒细胞白血病与类白血病反应最主要的区别是A.外周血白细胞计数高B.外周血可见中幼粒、晚幼粒细胞C.脾大D.Ph染色体阳性E.骨髓检查：粒细胞增生活跃【正确答案】D【例题】女性，30岁，慢粒病史1年，近1周高热脾大平脐，血红蛋白50g/L，白细胞20109/L，分类原粒占40%，中晚幼粒占40%，血小板50109/L，诊断慢粒白血病A.急性变B.合并感染C.合并类白血病反应D.合并骨髓纤维化E.慢性期【正确答案】A白细胞减少和粒细胞缺乏症 概念白细胞减少症：白细胞数4109/L粒细胞缺乏症：中性粒细胞数0.5109/L临床表现 发热+感染病因1.生成减少（1）理化因素：放疗、苯、药物（2）血液病：MDS、白血病（3）病毒感染等2.破坏过多3.分布异常4.释放障碍治疗1.白细胞减少症（1）病因治疗：去除病因（2）促白细胞生成药物：利血生、鲨肝醇，有感染时可用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。（3）预防及控制感染：抗生素2.粒细胞缺乏症（1）去除病因：应去除病因（2）消毒隔离（3）积极控制感染：联合应用广谱抗生素（4）促白细胞生成药物：G-CSF或GM-CSF（5）支持疗法：丙种球蛋白出血性疾病发病机制分类1.血管壁功能异常过敏性紫癜2.血小板异常特发性血小板减少性紫癜3.凝血异常：血友病、DIC实验室检查1.束臂试验：正常人不超过10个出血点；超过10个出血点为异常。临床意义：束臂试验阳性者可见于血小板减少血小板功能异常血管壁病变：过敏性紫癜2.血小板计数正常参考值（100300）109/L血小板100109/L为血小板减少；血小板50109/L时，轻度损伤可有皮肤紫癜，手术后可出血；血小板20109/L时，可有自发出血。3.激活的部分凝血活酶时间（APTT）临床意义APTT缩短见于：高凝状态APTT延长见于：因子 、缺乏；慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进；肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。4.凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR）为0.81.2。临床意义PT缩短见于：高凝状态PT延长见于：先天性凝血因子、缺乏；双香豆素抗凝治疗的监测指标，INR达到2.03.0为宜。5.血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）临床意义：是诊断DIC筛选指标之一 6.D-二聚体临床意义：DIC患者的血浆D-二聚体显著增高，而原发性纤溶亢进患者正常，故D-二聚体检测是鉴别两者的重要指标。过敏性紫癜常见病因1.感染：细菌、病毒、如寄生虫感染。2.食物：系人体对异性蛋白过敏所致。3.药物4.其他：花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬。发病机制是一种常见的免疫因素介导的血管变态反应性出血性疾病（血管壁功能异常所致的出血性疾病）。它是机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加，伴渗出性出血和水肿。临床表现本病多见于青少年，男性多于女性，春秋发病较多。多数患者发病前13周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状。（1）单纯型（紫癜型）：为最常见类型。主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，先发生于下肢，紫癜反复发生、对称分布，略高出皮面，可伴有荨麻疹。（2）腹型（Henoch型）：除皮肤紫癜外，尚有消化道症状及体征，如恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等，其中腹痛最为常见。（3）关节型（Schonlein型）：除皮肤紫癜外，尚有关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。多发生大关节，呈游走性、反复性发作，不留关节畸形。（4）肾型：除皮肤紫癜外，出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。实验室检查（1）毛细血管脆性试验（束臂试验）（2）尿常规检查（3）粪常规（4）血小板计数、功能及凝血相关检查正常（5）肾功能检查治疗1.消除致病因素2.一般治疗 抗组胺药：氯苯那敏（扑尔敏）；改善血管通透性药物：维生素C。3.糖皮质激素：糖皮质激素有抑制抗原抗体反应、减轻炎性渗出、改善血管通透性等作用。4.对症治疗5.免疫抑制剂特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（ITP），属于自身免疫性血小板减少性紫癜，为最常见的一种血小板减少性紫癜，主要讲述成人ITP，好发于青年女性。临床表现成人ITP般起病隐袭，多数出血较轻，但可因感染而突然加重，少数出血较重，除有皮肤、黏膜出血外，还可有内脏出血。女性长期月经过多可出现失血性贫血。病情反复发作，甚至迁延数年，未见自行缓解者。实验室检查1.血小板检查：血小板计数减少。2.出血时间延长，凝血功能均正常。3.骨髓象：巨核细胞数量增加，伴巨核细胞成熟障碍，幼稚型增加。4.血小板相关抗体多数阳性。治疗血小板明显减少、出血严重者，应避免应用减少血小板数量和抑制血小板功能的药物。1.严重血小板减少（1020）109/L），应予紧急处理。（1）血小板成分输注（2）大剂量免疫球蛋白（3）糖皮质激素（4）血浆置换2.一般ITP的处理（1）糖皮