医院医疗质控手册

中医医院医 疗 质 控 手 册 科 年 目录医疗质控实施方案.3附一： 质控工作指标8考核内容及计分方法.10各科医疗质量考核标准.11医疗质量管理实施细则.29质控考评细则.30临床诊疗规范标准.33终未病历质量评分表.37病例环节质量评价标准（非手术科室）40病例环节质量评价标准（手术科室）43终末病历质量评分标准说明和格式.45合理用药考核评分标准.51麻醉药品管理考核评分标准.52门急诊病案检查评价标准.53处方点评.54门诊处方质量检查表.55质量控制管理制度.55科室质控管理制度.56科室质控人员名单.57年度工作计划.58学习（会议）记录59月质控分析.74年度工作总结.89医疗质控实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标（见附一）并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床医技科室主任、护士长组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1 、医疗质量管理委员会职责 ( l ）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。( 2 ）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 ( 3 ）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。 ( 4 ）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 ( 5 ）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 ( 6 ）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。 ( 7 ）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。2 、医疗质量控制办公室职责 ( l ）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。( 2 ）建立质量监控的指标体系和评价方法。 ( 3 ）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 ( 4 ）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 ( 5 ）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。 ( 6 ）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 ( 7 ）定期编辑出版医疗质量管理简报。医疗质量控制办公室下设医疗环节质量检查组，分为手术科室，非手术科室，医技、药剂科室，门急诊，院感共五个质控小组。其职责是：检查医疗过程中的环节质量，尤其是检查各医疗科室执行各项医疗核心制度及技术操作规程的情况，不断优化工作程序，提高医疗质量。每月至少检查一次。检查过程中发现的问题要以书面形式向医务科及质控办汇报。 3 、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下： ( l ）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。 ( 2 ）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 ( 3 ）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 ( 4 ）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 ( 5 ）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 4 、科室质控员职责每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科和质控办。三、对各级医务人员的管理要求在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1 门诊医师( 1 ）严格执行首诊医师负责制。( 2 ）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。( 3 ）门诊病历书写完整、规范、准确。( 4 ）合理检查，申请单书写规范。( 5 ）具体用药在病历中记载。 ( 6 ）药物用法、用量、疗程和配伍合理。( 7 ）处方书写合理。 ( 8 ）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a 建议专科就诊； b 请上级医师诊视； c 收住院。 ( 9 ）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a 收住院： b 患者拒绝住院需履行签字手续。( 10 ）按专科收治病人。( ll ）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2 病房住院医师 ( l ）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 ( 2 ）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。( 3 ）按规定时间完成病历书写。( 4 ）病历书写完整、规范，不得缺项。 ( 5 ) 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、影像学和所需的其它专科检查。 ( 6 ）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。( 7 ）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。( 8 ）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。( 9 ）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。( 10 ）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。( 11 ）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3 病房主治医师( 1 ）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。( 2 ）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： 诊断及诊断依据； 必要的鉴别诊断； 治疗原则； 诊治中的注意事项。( 3 ）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 ( 4 ）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。 ( 5 ）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。( 6 ）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。( 7 ）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 ( 8 ）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24 小时完成手术记录。( 9 ）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。( 10 ）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4 病房科主任、副主任医师( l ）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。( 2 ）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。( 3 ）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。( 4 ）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： 诊断及其诊断依据； 鉴别诊断； 治疗原则； 有关方面的新进展。未确诊病人应有： 鉴别诊断； 明确的诊断思路和方法； 拟定相应的治疗措施。危重病人应有： 当前的主要问题； 解决主要问题的方法。 ( 5 ）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。 ( 6 ）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 ( 7 ）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。( 8 ）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 ( 9 ）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、质控内容及方法1 临床科室自查考核 ( l ）自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。( 2 ）自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规为依据。规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、中医病例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及 医院制度与职责汇编 等规范执行。 2、医技、药剂科按照医疗质量考核标准考核。 3医疗质量控制办公室考核 ( 1 ）主要医疗考核指标：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完成率。 ( 2 ）病历质量考核以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。监控方法：运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病倒为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统主要抽查大中型手术的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科 5 份病历送医疗质量管理委员会评审。( 3 ）所检查项目：科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量（另有专册），儿保妇保管理，出生证管理，具体考评标准及所占比例见附件2。( 4 ）环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。附一： 质控工作指标1、出入院诊断符合率95%。2、术前、术后诊断符合率90%。3、无菌切口感染率1.5%。4、院内感染率8%。5、甲级病历率90%，无丙级病历。6、各科人员岗位职责执行合格率100%。7、诊疗、护理技术规范执行合格率100%。8、各项制度执行率100%。9、医、护人员三基理论考试合格率100%。10、入院证候诊断准确率90%。11、辩证治疗优良率90%。12、中医疾病诊断准确率95%。13、急、危重、疑难病中医治疗率30%。14、门诊中医治疗率85%，病房中医治疗率70%。15、治愈好转率90%。16、入院三日确诊率95%。17、传染病漏报率0。18、医疗事故发生次数为0次。19、住院病人死亡率3%，住院病历中医书写合格率100%（产科、白内障病人除外），门诊病历书写合格率98%，处方合理率95%。20、成分输血率65%。21、输血治疗同意书签署率100%。22、输血申请逐级审批率100%。23、输血反应卡发放率及回收率100%。24、受血前病原体检测率100%。25、住院病人抗菌药物使用率60%、门诊患者抗菌药物使用率20%、类切口（手术时间少于2小时）预防性抗菌药物使用率30%。26、住院部每月开展单病种管理。27、甲级A光片率35%，合格片率97%，临床与放射诊断符合率90%。28、临床化学室间质评实验室年平均每次VIS150%。29、B超检查阳性率70%。30、饮片质量合格率100%，煎药质量优良率96%，处方计价合格率95%，伪劣药品0。31、住 院病人中药饮片煎剂使用率50%； 32、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例30%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%；33、门诊病人中医非药物治疗率85%（考核针推科）；34、全院门诊采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10% ；35、中药调剂准确率100%。附件二 考核内容及计分方法考核项目分值科室科室管理医疗核心制度医疗安全传染病管理毒麻药、精神药品管理临床用血病历质量管理医疗质量指标医院感染管理儿保妇保管理出生证管理合计分内1科内2科内3科骨伤1科骨伤2科外1科外2科眼耳鼻喉科针推科101010555301015100妇、产科551055530151055100手麻科101055103030100急诊科1010105302015100口腔科10151510151520100门诊10151010202015100放射科1010304010100功能科、胃肠镜室1015204015100检验科101010203020100药剂科201010203010100 各科医疗质量考核标准 考核部门： 考核时间： 年 月项目考核对象序号考核项目目标分值考核标准扣分原因内1科内2科内3科骨伤1科骨伤2科外1科外2科眼耳鼻喉科针推科科室管理10分1每月按要求填写 一级质控自查表：质控表、单病种、前三位疾病、综合质量管理指标、抗生素自查表、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况3要求每月10日前上交上个月资料，不按时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。2医疗规章制度学习1次/月1未按时学习扣1分，不学习扣3分。3每月科室业务讲座1次/月2未开展减1分,查记录和讲稿，不按时学习减0.5分。4单病种控制上报准确（半年/次）及时准确1不及时减0.5分,未报减1分5住院通知单及各种医疗文件填写符合要求1填写不全每处扣0.1分.姓名、性别、年龄错误：每项各扣50元。6合理用药考核符合要求2另册按合理用药考核评分标准考核医疗核心制度10分7病人知情同意制度符合要求1发生知情不完善被投诉的减1分.每份病历不完善减0.1分8首诊负责制符合要求1根据医疗核心制度,发现未按规定执行每例减0.1分.发现推诿病人，经查实，每例扣100元。9落实三级医师查房制度符合要求1每份病例不合格减0.1分，每月至少有一次医务科参与三级医师查房，做不到扣1分。10手术分级管理制度符合要求1违反制度每例减0.1分11疑难、危重病例、死亡病例、大中型术前讨论制度、危重病人抢救制度符合要求2根据医疗核心制度及相关专科规范，未按规定执行每例减0.2分，讨论中无中医内容减0.5分。死亡病历不及时组织讨论，每例扣科主任100元。12会诊制度符合要求1会诊急平诊未及时到位，一次减0.5分，原则上专科或科主任会诊，未做到一次减0.5分。应申请会诊而未申请的扣0.5分。13值班、交接班制度符合要求2查交班记录本，缺一天减1分，一次不规范减0.2分。离岗一次减2分。交接班后未查房扣2分。14查对制度符合要求1根据医疗核心制度要求，每次发生差错视产生后果严重，轻、中、重减0.2 、 0.5 、 1分。医疗安全10分15不良医疗事件上报符合要求2能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。16发生医疗事故0如发生医疗事故，一级减100分,二级减30分,三级减20分,四级减10分17发生重大医疗纠纷或差错3发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.1分。内1科内2科内3科骨伤1科骨伤2科外1科外2科眼耳鼻喉科针推科医疗安全18发生一般纠纷或差错1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.1分。19院内继续医学教育参加率100%2 每降10%扣0.5分20三基考试合格率100%2 三基考试无故缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。传染病管理5分21对法定传染病及时报告,漏报率为0符合 要求5未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣罚当事人100元；迟报一例减1分，扣罚当事人50元。艾滋病随访表不及时填报按迟报处理。毒麻药、精神药品的管理5分22按照毒麻、精神药品规范管理要求管理符合要求5另册：按麻醉药品管理考核评分标准考核。输血管理5分23临床合理用血符合要求5知情同意书、申请单、报告单、记录单、回报单填写不合格一项减0.1分，输血前检查不完善一项减0.1分，缺项一处减0.2分，无输血指征减1分病历质量管理30分24病历书写与保管制度符合要求30另册：按病案相关管理制度（【2013】07号）要求考核内1科内2科内3科骨伤1科骨伤2科外1科外2科眼耳鼻喉科针推科医疗质量指标10分25病案甲级率90%1每降1%减0.1分，每提高1加1分。26无丙级病历（环节病例和终末病例）0发现1份扣质评分50分，扣当事人300元，科领导200元。27各种申请单、报告单书写合格符合要求1每份不合格（包括姓名、性别、年龄、部位、落款未签名等）减0.1分，扣罚当事人50元/人次。28危重病人抢救成功率80%2小于80%减1分，每提高5加1分。29医院感染漏报率20%1漏报超过20%每例减1分30医院感染发生率8%1每超1%减1分31中医证候准确率90%1每降1%减0.1分，每提高1加1分。32中医治疗率70%1每降1%减0.1分，每提高10加1分。33辨证论治优良率90%1每降1%减0.1分，每提高1加1分。34中成药辨证使用率90%1每降1%减0.1分，每提高1加1分。单项奖罚37住院病人中药饮片煎剂使用量50%0每下降1扣除科室当月效益工资总额2%，每提高10按当月效益工资总额的1%给予科室奖励，最高奖励5%。门诊病人中药饮片（内服、外用）处方率1040%中医师为40%，西医外科、急诊科医师为10%，其他为20%，每低1%，扣罚50.00元，每提高1%，奖励10.00元。门诊病人中医非药物治疗率（针推科）85%每下降1扣除科室当月效益工资总额0.5%，每提高1按当月效益工资总额的0.2%给予科室奖励。医院感染管理15分35另册考核 手麻科 科室管理10分1每月按要求填写 一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况5要求每月10日前上交上个月资料，不按时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。2医疗规章制度学习1次/月2未按时学习扣1分，未学习扣2分。3每月科室业务讲座1次/月3未按时学习扣1分，未学习扣3分。医疗核心制度10分4病人知情同意制度符合要求2发生知情不完善被投诉的减1分.每份病历不完善减0.1分5首诊负责制符合要求2根据医疗核心制度,发现未按规定执行每例减0.1分.发现推诿病人，经查实，每例扣100元。6会诊制度符合要求2会诊急平诊未及时到位，一次减0.5分；原则上专科或科主任会诊，未做到一次减0.5分7查对制度（特别是手术查对制度）符合要求2根据医疗核心制度要求，每次发生差错视产生后果严重，轻、中、重减0.2 、 0.5 、 1分。8建立会诊登记本、交接班登记本、危重疑难麻醉术前讨论登记本、死亡病例讨论登记本等，并及时归档；符合要求2不按时登记每次减1分。死亡病历不及时组织讨论，每例扣科主任100元。医疗安全5分9院内继续医学教育参加率100%0.5每降10%扣0.1分10“三基”考核合格率100%；符合要求0.5三基考试无故缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。11发生医疗事故0如发生医疗事故，一级减100分,二级减30分,三级减20分,四级减10分12发生重大医疗纠纷或差错2发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.5分。13发生一般纠纷或差错1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.2分，未记录减0.5分。14不良医疗事件上报符合要求1能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。医疗质量指标30分15各种神经阻滞成功率90%符合要求5降1%减0.1分，每提高5加1分。16硬膜外阻滞成功率95%符合要求5降1%减0.1分，每提高1加0.1分。17与麻醉相关的、级医疗事故发生率0.08%符合要求2增加0.01%减0.5分手麻科 医疗质量指标18非危重病人麻醉死亡率0.02%符合要求2增加0.01%减0.5分19急诊危重病人抢救成功率80%符合要求2降1%减0.1分，每提高10加1分。20术前访视、术后随访率100%符合要求6少一次减1分21腰麻后头痛发生率10%；符合要求2增加1%减0.1分22麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%；符合要求4降1减0.1分23硬膜穿破发生率0.6%；符合要求2增加0.1%减0.1分毒麻药、精神药品的管理5分24按照毒麻、精神药品规范管理要求管理符合要求5另册：按麻醉药品管理考核评分标准考核。病历质量管理10分25麻醉记录单书写合格率98%;及时将麻醉前访视记录单、麻醉记录单、麻醉后随访记录单汇总、装订、归档；符合要求10书写不清楚、漏报、涂改者每处扣0.5分,缺麻醉记录单属丙级病案,扣质评分50分，不及时书写每次减1分。代签名每处扣50元，1 人多号或多个年龄每例各扣50元。医院感 染管理30分26另册考核 放射科科室管理10分1医疗规章制度学习（1次/月）业务学习（1次/月）达到要求2未按时开展减1分，未开展减2分。2业务学习登记(1次/月)达到要求1未按时开展减1分，未开展减2分。3每月按要求填写 一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、科主任手册、院感手册每月10日前填写上个月工作情况2要求每月10日前上交上个月资料，不按时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。4参与临床科室查房（1次/月）达到要求1不参加不得分。5请示报告制度达到要求2违反一次减0.2分6早上集中阅片（星期六、星期日除外）达到要求1做不到每次扣0.2分7差错记录登记发生差错及时登记1做不到每次扣0.1分医疗核心制度10分8认真履行告知义务100%2做不到一次减1分9知情同意书书写（造影）达到要求3有缺陷一项减0.1分10值班制度达到要求3违反一次减0.2分医疗安全30分11二级检诊制度(双人复核制度)达到要求1违反一次减0.2分12重大医疗纠纷或差错5发生重大医疗纠纷减5分，发生重大差错减3分，未记录减1分。13一般医疗纠纷或差错2发生一般医疗纠纷减2分，发生一般差错减1分，未记录减0.5分。14不良医疗事件上报符合要求1能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。15设备、仪器完好率100%1 每降低1%减0.5分16建立操作规程，并严格执行所有操作1做不到一次减0.5分17严格执行设备管理制度（专人负责、维修、使用有登记、有操作规程卡）100%1 做不到一次减0.1分18实习、进修人员未经批准不得单独操作机器达到要求1做不到一次减0.1分19住院病人X光、CT报告发出有签收登记达到要求1一次未登记减0.1分20投照部位准确达到要求1错照病人、部位或遗漏检查部位减1分，错排或漏排X光、CT号码，一项不符合要求减0.2分放射科医疗安全21报告单以中文形式书写，要求准确、规范、字迹清晰、无涂改。报告单发送准确率100%。达到要求5一般项目填写不全或不准确减0.1分/处、报告单书写不规范减0.5分/处，姓名、性别、年龄错误每处扣1分，字迹不清、涂改减1分/处，超过2处要重抄，否则减2分，报告审核医师漏签名1处减1分，扣罚当事人50元/人次。代签名每处扣50元，1 人多号或多个年龄每例各扣50元。发现送错1张扣50元。22见习医生书写的报告有上级医师签名达到要求5实习或见习期医师书写的报告无上级医师签名或未及时修改签名每处扣50元；23“三基”考核合格率100%；符合要求5三基考试无故缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。医疗质量指标40分24检查预约时间：X光片：特殊检查预约时间住院1天、CT1天，特殊部位3天达到要求5一例超过时限减0.5分25出具报告时间：急诊病人普通平片、CT检查30分钟，门诊病人普通平片2小时，CT报告自开具检查申请单到出具检查结果时间48小时，特殊造影检查12小时。疑难病例经集体讨论次日发出报告，报告单及时送到病房达到要求10不及时发出报告一次减1分、送错一次减0.1分；检查不及时一次减1分26急诊病人随到随检查，对不宜搬动的急诊病人接到床边检查申请后，20分钟到床边检查。达到要求10达不到要求一次减2分27图（影）描述与诊断结论相符合，能准确回答临床提出的问题。叙述准确、客观，结论恰当达到要求5图（影）像描述与诊断结论不符合减1分，X光、CT片有征象显示而未做出诊断减3分，诊断报告写错部位如左、右等减0.5分28甲级片率40%，废片率2%认真执行借阅制度达到要求5每降低5减1分，甲级片率每提高10加1分。29放射诊断合格率85%达到要求5每降低5减1分，每提高5加1分。医院感染管理10分30另册考核 功能科、胃肠镜室科室管理10分1医疗规章制度学习（1次/月）达到要求2不按时开展扣1分，未开展减2分。2业务学习（1次/月）达到要求2不按时开展扣1分，未开展减2分。3每月按要求填写 一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况2要求每月10日前上交上个月资料，不按时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。4参与临床科室查房（1次/月）达到要求1不参加不得分。5请示报告制度达到要求2违反一次减0.2分6差错记录登记发生差错及时登记1做不到每次扣0.1分医疗核心制度15分7疑难病例讨论制度达到要求7违反一次减0.2分8知情同意制度达到要求8未履行告知或未签知情同意一次减2分，告知不足一次减0.5分医疗安全20分9重大医疗纠纷或差错5发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减1分。10一般医疗纠纷或差错5发生一般医疗纠纷减2分，发生一般差错减1分，未记录减0.2分。11不良医疗事件上报符合要求2能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。12报告单应以中文形式书写，书写准确、规范、字迹清晰、无涂改。报告单发送准确率100%。达到要求3报告单书写不规范减0.5分、一般项目填写不全或不对减0.1分，字迹不清、涂改不规范1处减1分，姓名、性别、年龄错误每处扣1分，超过2处要重抄，否则减2分，扣罚当事人50元/人次。代签名每处扣50元，1 人多号或多个年龄每例各扣50元。发现送错1张扣50元。13见习医生书写的报告有上级医师签名达到要求3实习或见习期医师、下级医师书写的报告无上级医师签名或未及时修改签名每处扣50元；14“三基”考核合格率100%；符合要求2三基考试无故缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。医疗质量指标40分15检查预约时间：普通B超胃镜检查预约2天（特殊情况除外）达到要求4一例超过时限减1分功能科、胃肠镜室医疗质量指标16出具报告时间：心电、B超常规检查项目自检查开始至出具结果30分钟、住院病人当天发出报告（疑难病例除外）达到要求4不及时发出报告一次减1分、送错一次减0.1分；检查不及时一次减1分17急诊病人优先检查，对不宜搬动且病情需要的急诊病人如需床边超声、心电图检查，接到申请单后，20分钟内到床边检查达到要求4达不到要求一次减2分18检查、治疗部位、项目准确达到要求4检查、治疗部位、项目错误或遗漏检查部位减1分/人次19图（影）描述与诊断结论相符合，能准确回答临床提出的问题。测量数据正确。叙述准确、客观，结论恰当达到要求4图（影）像描述与诊断结论不符合减0.5分/人次，B超、胃镜有征象显示而未做出诊断，出现重大误差或诊断与手术证实不一致，有重大误差或遗漏减4分20住院病人检查报告发出有签名登记达到要求4一次未登记减0.5分21心电图像优良率95达到要求4每降低2扣0.1分，查50份。每提高5加1分。22心电图诊断与临床诊断符合率90达到要求4考核急性心肌梗塞及房扑等 疾病的符合率（30份），每下降2扣0.1分23B超检查阳性率30达到要求4误诊、漏诊1例扣1分，造成不良后果扣5分。每提高5加1分。24胃镜检查，常规检查HBsAg符合要求4未检查HBsAg而作胃镜检查的，每例扣0.1分医院感 染管理15分25另册考核 检验科科室管理10分1医疗规章制度学习（1次/月）达到要求2不按时学习减1分，未学习减2分。2业务学习（1次/月）达到要求2不按时学习减1分，未学习减2分。3每月按要求填写 一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、临床用血统计、科主任手册、院感手册。每月10日前填写上个月工作情况2要求每月10日前上交上个月资料，不按时填报，每超1天扣50元，2天100元，依此类推。4参与临床科室查房（1次/月）达到要求1不参加不得分。5请示报告制度达到要求2违反一次减0.2分6差错记录登记发生差错及时登记1做不到每次扣0.1分医疗核心制度10分7试剂管理制度达到要求1违反制度一次减0.2分8值班制度达到要求1违反一次减0.5分9查对制度达到要求2违反一次减0.2分10异常结果复查制度达到要求2违反一次减0.2分11标本采集与接收保存制度达到要求2违反一次减0.2分12严格执行设备管理制度（专人负责、维修、使用有登记、有操作规程卡）100%2 做不到一次减1分医疗安全10分13急诊、特殊标本接受、发出报告有登记，标本保管。达到要求1一次未登记减0.5分。标本保管不当、遗失或不及时上送每例各扣100元。14重大医疗纠纷或差错1发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差错减2分，未记录减0.2分。15一般医疗纠纷或差错1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差错减0.5分，未记录减0.2分。16不良医疗事件上报符合要求1能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。17二级检诊制度(双人复核制度)达到要求1缺一次减0.2分18设备、仪器完好率100%1 每降低1%减0.5分19室内卫生整洁，设备仪器无灰尘、污迹，物品摆放整齐有序符合要求1 一处不符合要求减0.1分检验科医疗安全20报告单以中文形式书写或规范英文缩写，书写准确、规范、字迹清晰、无涂改。报告单发送准确率100%。达到要求1一般项目填写不全或不准确减0.1分/处、报告单书写不规范减0.5分/处，字迹不清、涂改减1分/处，姓名、性别、年龄错误每处扣1分，超过2处要重抄，否则减2分，扣罚当事人50元/人次。代签名每处扣50元，1 人多号或多个年龄每例各扣50元。发现送错1张扣50元。21见习医生书写的报告有上级医师签名达到要求1实习或见习期医师书写的报告无上级医师签名或未及时修改签名每处扣50元；22三基考试及格率100%1 三基考试无故缺考每次扣100元，成绩在80分以下每次扣50元，并补考，补考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。输血管理20分23严格按照临床用血规范管理要求做符合要求20 做不到，每项扣0.1分，配错血型每例扣100元，交叉配血错误，每例200元，情节严重按相关制度追究事故责任。医疗质量指标30分24检验报告及时，急诊化验三大常规半小时出报告，生化两小时内处报告，一般项目按规定时间发报告达到要求10 做不到一次减1分25所开项目每天做质控，每次测定均有质控品控制质量有记录达到