常见风湿病的诊治

常见风湿病的诊治,温州医学院附属第一医院风湿免疫科朱小春,温医附一院风湿免疫科,1,类风湿关节炎强直性脊柱炎痛风骨关节炎,2,温医附一院风湿免疫科,类风湿关节炎的诊治RheumatoidArthritisRA,3,温医附一院风湿免疫科,RA的诊断,RA的诊断标准：ACRRA的临床分期：早期（24月）RA的活动度：DAS28RA不良预后的评价,4,温医附一院风湿免疫科,美国风湿病学院1987年RA诊断标准,关节晨僵持续至少1小时（每天）至小同时有3个关节区软组织肿或积液腕、掌指、近端指间关节区中至少1个关节区肿胀对称性关节炎（以上4项至少持续6周）类风湿结节血清类风湿因子（RF）阳性X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）有上述7项中4项者即可诊为RA。早期或不典型RA遗漏,5,温医附一院风湿免疫科,DiseaseActivityScore28DAS28,欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的改良疾病活动性标准（3变量），简称DAS28-3DAS28-3=0.56(压痛关节数)1/2+0.28(肿胀关节数)1/2+0.70In(血沉)1.08+0.16,6,温医附一院风湿免疫科,DAS28,DAS28主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估，包括：双侧肩关节（n2）双侧肘关节（n2）双侧腕关节（n2）双侧掌指关节（n10）双侧近端指间关节（n10）双侧膝关节（n2）,7,温医附一院风湿免疫科,DiseaseActivityScoreIndexDASandDAS28,温医附一院风湿免疫科,8,RA不良预后的评估指标,为合理选择治疗方案，应该考虑这些预后因素功能障碍（如HAQ残疾指数）关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等）类风湿因子（RF）阳性和/或抗CCP抗体阳性影像学骨侵蚀,9,温医附一院风湿免疫科,关节功能障碍：HAQ（HealthAssessmentQuestionnaire）,温医附一院风湿免疫科,10,RA评价指标Sharp评分,11,温医附一院风湿免疫科,无狭窄30ml/min尿尿酸排出量3.57mmol/24hU(600mg)已有尿酸结石形成者慎用,42,温医附一院风湿免疫科,抑制尿酸生成药物,1、别嘌呤醇：作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶（E6）适应症：尿酸生成过多（尿尿酸排泄量3.57mmol/24h）不适合使用排尿酸药物者用法：100mg口服，每日1-3次、待血尿酸达标后以最小剂量持续（建议用量不超过300mg/天），肾功能不全者减半副作用较多：皮疹、肝肾损害、骨髓抑制等,43,温医附一院风湿免疫科,2、奥昔嘌醇（oxypurinol）（氧嘌呤醇）奥昔嘌醇是别嘌呤醇的活性代谢物适用于应用别嘌呤醇无效的患者3、非布索坦（Febuxostat,FT）是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂FT主要在肝脏代谢，经肠道和尿排泄的量几乎相同，对不同程度肾功能不全患者安全、有效评价：疗效优于别嘌醇、不良反应少用法：80mg/d,44,温医附一院风湿免疫科,促进尿酸排泄药（如苯溴马隆）与抑制尿酸生成药（如别嘌醇）两类药合用指征单用降尿酸药疗效不佳血尿酸很高（535umol/L=9mg/dl）有大量痛风石无症状性高尿酸血症的治疗血尿酸值明显升高（535umol/L=9mg/dl）（单用）有痛风家族史,45,温医附一院风湿免疫科,降尿酸药物的使用建议：降尿酸治疗的时机：痛风性关节炎症状完全消失后开始降尿酸治疗，不要在急性发作期开始用降尿酸药对于已在服用降尿酸药物治疗期间出现关节炎急性发作的患者，也不要停用降尿酸药应从小剂量开始，缓慢加大剂量，使血尿酸水平缓慢、平稳降至目标值（360umol/L），然后以最小有效剂量维持治疗一般需终生服用降尿酸药,46,温医附一院风湿免疫科,高尿酸血症合并症的治疗,高尿酸血症合并高血压：氯沙坦（科素亚）可阻断尿酸在近曲小管的重吸收达40%，在控制血压的同时还可以降低血尿酸禁用含有利尿剂的复合降压药如珍菊降压片等高尿酸血症合并高甘油三酯血症非诺贝特可以同时降低血脂和血尿酸,47,温医附一院风湿免疫科,高尿酸血症合并糖尿病胰岛素增敏剂吡格列酮（艾汀）、罗格列酮（文迪雅）PPAR激动剂有较强的抗炎作用（治疗关节炎）和降低血尿酸作用痛风合并尿酸性肾结石：友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒剂）：友来特碱化尿液可使90%的尿酸结石溶解，目前已成为治疗尿酸结石的“金标准”痛风性肾病合并水肿需使用利尿剂：螺内酯（安体舒通）碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺,48,温医附一院风湿免疫科,痛风药物治疗开始和停用的时间,降尿酸药秋水仙碱NSAIDorGC,0123456789周数,49,温医附一院风湿免疫科,痛风石的治疗,手术：较大痛风石者或经皮溃破者手术剔除。术前使血尿酸保持在相对低的水平状态；我们提倡在静止期手术关节镜：清除关节内沉积的尿酸盐结晶,50,温医附一院风湿免疫科,脊柱关节炎Spondyloarthritis,SpA强直性脊柱炎,51,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎（AS）,52,温医附一院风湿免疫科,AS诊断纽约标准1984,下腰背痛的病情至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻腰椎在前后和侧屈方向活动受限胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值双侧骶髂关节炎-级，或单侧骶髂关节炎-级如果患者具备4并分别附加1-3条中的任何1条可确诊AS(平均从出现症状至确诊需5年),53,温医附一院风湿免疫科,AS疾病活动指数-BASDAI,VAS上周疲劳的整体水平VAS上周脊柱痛的整体水平VAS上周外周关节疼痛/肿胀的整体水平VAS上周局限性压痛的整体水平VAS上周晨僵程度和晨僵持续时间（2h为10分）晨僵程度和时间的平均分为晨僵得分总共50分，除以5换成0-10分,BASDAI是一个实用、可靠、敏感和全面的AS活动指标,54,温医附一院风湿免疫科,AS其他评分方法,BathAS活动度衡量指数：BASMIBathAS功能指数：BASFIBathAS放射学指数：BASRI（颈椎、腰椎；骶髂关节和髋关节）SF-36量表的记分方法附着点指数：EI关节指数：AI,55,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎的治疗,目前尚无特效治疗，治疗目标：控制炎症，缓解症状防止脊柱、髋关节强直畸形或保持最佳功能位置减缓病情的进展早期诊断和尽早使用控制病情药物是减少致残的关键,56,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎治疗的目标,57,温医附一院风湿免疫科,强直性脊柱炎的治疗手段,病人教育药物治疗非甾体抗炎药控制病情进展药物：柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、沙利度胺（反应停）等抗TNF：类克、益塞普、阿达木等糖皮质激素（关节炎）抗骨质疏松治疗手术治疗（融骨术、关节置换）,物理疗法,体育疗法（游泳）,58,温医附一院风湿免疫科,骨关节炎治疗,59,温医附一院风湿免疫科,骨关节炎患者的Heberden结节双手24远端指关节骨性增生,60,温医附一院风湿免疫科,61,温医附一院风湿免疫科,EULAR的OA治疗原则（2003年）,1.药物与非药物治疗联合2.膝关节OA应依据：（1）膝关节危险因素（肥胖等）（2）一般危险因素（年龄等）（3）疼痛水平及功能丧失程度（4）炎症程度（5）关节结构损坏的位置及程度3.膝OA的非药物治疗：教育、锻炼、辅助器械、减肥4.止痛首选对乙酰氨基酚5.局部用药安全有效6.对乙酰氨基酚无效者应考虑NSAIDs7.NSAIDs禁忌/无效/不耐受者：阿片类/+对乙酰氨基酚8.SYSADOA对改善症状有效，也可能会改善结构（氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因）9.关节穿刺用长效激素治疗对急性(尤其积液)者10.关节置换,Jordanetal.AnnRheumDis2003;62:1145,62,温医附一院风湿免疫科,63,温医附一院风湿免疫科,1.一般治疗（1）患者教育（2）物理治疗（3）