卫生院院感培训资料(DOC 109页).doc

2011年院感培训材料 学习目标:掌握无菌技术 教学内容：无菌概念：是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法无菌物品：经过物理或化学方法灭菌后，未被污染的物品称无菌物品。无菌区域：经过灭菌处理而未被污染的区域，称无菌区域 非无菌物品或区域： 未经灭菌或经灭菌后被污染的物品或区域，称非无菌物品或区域无菌技术操作原则：1.环境清洁 进行无菌技术操作前半小时，停止卫生处理，减少人员走动，以降低室内空气中的尘埃。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。2.工作人员 无菌操作前，衣帽穿戴整洁，口罩遮住口鼻，修剪指甲、洗手。3.物品管理 无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包外注明物品名称，有效期一周为宜，并按有效期先后顺序排放。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理。4.取无菌物 操作者身距无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳（镊），不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包或无菌容器内。疑有污染，不得使用。5.一物一人，一套无菌物品，只供一个病人使用，以防交叉感染。 参加人员： 年 月 日院感护理制度大集合1、分娩室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。每周大扫除，室内、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。物品表面细菌少于8个cm2。空气少于500个m3。2、每日通风2次，每日紫外线照射1小时，紫外线强度每半年监测1次，有记录。3、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l2次。4、拖把、抹布分区专用，设有标识。5、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。6、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的，用后应用杀菌剂浸泡，刷洗晾干再用。7、各类物品如体温表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常规进形清洗、消毒或灭菌。8、持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘等冲洗用品，每周进行2次清洗、消毒和灭菌并更换消毒液。9、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。10、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须注有灭菌日期。11、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。12、患者便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用.医疗废物处理制度1、医疗机构的医疗废弃物处理必须遵守环保标准要求，并严格执行医疗废物管理条例。生活垃圾按城市垃圾处理原则进行处理。2、医疗污物的处理采取分类收集原则，尽量减少有害有毒废弃物和带传染性废弃物的数重，有利废弃物的回收利用和处理。3、设置三种以上颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾（感染性废弃物），有特殊标志的污物袋装直接焚烧、放射性和其它特殊的废弃物。污物袋应坚韧耐用，首选可降解塑料袋。所有废弃物都应经消毒后，分别放入标有相应颜色的污物袋中，每日由专人负责运送，也可根据需要收集中装入服务站内污物箱或废物存放地，2天内请运送单位清空。4、针头、输液器等锐器不应与其他废弃物混放，必须稳妥安全地置入锐器容器中。使用过的一次性物品不得重复使用，严禁出售给其他非指定单位或随意混入生活垃圾中丢弃。5、不具备集中处置医疗废物条件的服务机构，应当按照主管部门的规定，根据以下基本要求自行就地处置其产生的 医疗废物：（1）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并做毁形处理；（2）能够焚烧的，应当及时焚烧；（3）不能焚烧的，消毒后集中填埋。6、液体污物及污水的处理，参照消毒技术规范的有关规定执行。差错事故管理制度一、事故1.事故的定义凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。2.事故等级分类：(1)一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。(2)二级事故：造成病人残废、全部或部分丧失劳动能力者。(3)三级事故：造成组织器官损伤并产生功能障碍，或因护理措施不当使病情加剧或一度恶化而延长治疗日期，增加病人痛苦和负担者。3.责任事故范围：(1)护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。(2)不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等造成不良后果者。(3)由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤以及三度褥疮者。(4)昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。(5)对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，只凭主观判断，盲目蛮干，造成不良后果者。(6)因不认真执行消毒隔离制度，供应使用过的器械和敷料，或不认真执行无菌操作规程，造成严重感染者。(7)在助产工作中，由于不认真观察产程进展，或违反助产原则和操作规程，造成产妇、婴儿死亡或会阴三度撕裂伤者。(8)手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留体内，造成不良后果者。(9)不掌握医疗原则，滥用*品，造成严重不良后果者。3.技术事故范围：凡在医疗工作中，尽最大努力，却因业务技术水平所限，发生治疗、护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。二、差错1.定义凡在护理工作中，因责任心不强，粗枝大叶，不按规章制度办事，或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加病人痛苦，浪费国家财产，但无严重不良后果者，为严重差错，无不良后果者为一般差错。2.一般差错：(1)错抄、漏抄医嘱而影响病人治疗者。(2)错服、漏服、多服药，给药时间延迟或提前给药超过2小时。(3)错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床治疗者。(4)误服、漏服、误发、漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致拖延治疗时间者。(5)各种检查、手术，因漏做皮肤准备或皮肤划破多处，而影响手术及检查者。(6)由于手术器械、敷料等准备不齐，以致延误手术时机，但未造成不良后果者。3.严重差错：(1)漏做药物过敏试验或做过了过敏试验未及时观察结果又不再重做者；未做青霉素皮试而注射青霉素但未发生严重后果者。(2)因护理不当，未尽到责任，而发生2度灼伤或2度褥疮，短期治疗难以治愈者。(3)抢救病人或对患有心功能不全、严重脱水、各类型休克、肺炎等病人，未按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显副作用，静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染坏死，经治愈者。(4)因查对不仔细，误将带有霉菌药物注入静脉，未发生严重后果者。(5)护理昏迷、躁动病人或小儿，因管理不严，或不符合正常约束要求所致的坠床，造成软组织挫伤，经治而无功能障碍者。(6)凡精神病患者发生自杀、自伤、伤人等行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。(7)分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，但被纠正者；或婴儿性别写错引起意见，或产下畸形婴儿在24小时内未发现者。(8)手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。(9)因责任心不强，丢失标本而贻误诊断，增加病员痛苦和经济负担，但未造成严重后果者。4.建立事故、差错、缺点登记报告制度：(1)各护理单位(病房、门诊、手术室)均应建立事故差错登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人须详细记录。(2)一般差错每月由护士长在月报上详细填报，严重差错事故应及时上报护理部，并由护理部向主管院长汇报。(3)对发生的差错事故要及时组织讨论，总结教训，并提出处理意见。(4)发生严重差错或事故后应立即组织抢救，以减轻病人痛苦和挽回损失。械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。(6)发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后被领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。(7)护理部每月总结分析全院护理差错，定期在护士长会议上公布。(8)对无差错单位给予奖励。对严重差错事故及时讨论，以吸取教训，制定防范措施，以免再次发生类似事件。供应室工作制度一、及时供应各科室医疗器械、敷料，并保证绝对无菌。二、各科室根据工作情况，定好所需器材的基数，由供应室每日定时送货到科室。三、用过的器材，须由科室立即进行洗涤清洁，以便供应室进一步处理。传染病患者用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还供应室。四、供应的无菌物品，一律需标明灭菌日期。灭菌日期超过1周或封口已经拆开者，一律不得使用。手术室护理工作制度一、凡在手术室工作的人员，要严格遵守无菌技术操作规程。保持室内肃静和整洁。进手术室时需要穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣和口罩。二、凡进手术室见习、参观者，两人以下的须经科室负责人和手术室护士长同意。3人以上的需报医务处批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，固定在一个手术间，不得随意出入。三、手术室的药品、器材、敷料，均应由专人负责保管，并放在固定位置。各项急诊手术的全套器材，电器和蒸器设备应经常检查，以保证手术的顺利进行。手术室器械一般不外借，必要时必须经过手术室护士长同意。*与剧毒药应有明显的标志，加锁保管并登记基数。四、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术再做有菌手术，手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料及缝针等数目，并应及时消毒、清洗、处理污染的器械和敷料。五、手术室在夜间及节假日设专人值班，以便进行急诊手术。六、手术室对病人应做详细的登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，并及时采取防范措施。七、手术室应每周彻底清扫、消毒1次，每月做细菌培养1次。八、负责保存并及时送检手术采集的标本。九、手术通知单应于手术前1日交手术室，以便安排手术。手术通知单须由主治医生或值班医生签字。十、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床号、手术名称和部位。病房医院感染管理考核标准(100分)一、病房相关资料(20分) 以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。1、科室医院感染管理小组名单。1分2、科室医院感染管理小组职责。1分3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。4分4、本科室医院感染病例登记。1分5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。5分6、病人住院期间体温380C者，有病程记载和分析。2分。7、医院感染病例漏报率15。5分8、医院感染管理规范相关知识问答。1分二、病房医院感染监测项目（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。2分2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2分3、合理使用抗生素。5分4、有医院感染爆发流行时及时报告。2分5、空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求，超标后有追踪。3分6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量100cfuml，不得检出致病性微生物。化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。4分7、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管90wcm2，使用中的灯管70wcm2。2分三、病房管理（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。2分2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。3分3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。1分4、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（500mgL）。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。3分5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干。5分6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。5分7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。1分四、治疗室、换药室的医院感染管理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；有流动水洗手设施。1分2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1分3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程。2分4、无菌物品必须一人一用一灭菌。2分5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。3分6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。2分7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。2分8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。2分9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每46小时更换，必须注明开包时间。2分10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。1分11、各科治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。2分五、一般医疗用品用后的消毒处理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌。5分2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器，每日更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，干燥保存。5分3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。10分 门诊医院感染管理考核目标（100分） 一、环境清洁，工作时间衣帽整洁，无菌操作时戴口罩、工作帽。二、门诊各种小手术一律在门诊手术室进行，并严格执行无菌技术操作规程。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格的终末消毒。三、各种消毒灭菌罐每周高压灭菌一次，使用棉球要重新浸泡；皮肤、粘膜消毒一律采用碘伏；碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。四、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。五、严格执行无菌技术操作规程。各类物品必须按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应有明显的标记及消毒日期。无菌持物钳干式保存，每46小时更换。各种无菌包中央放化学指示卡，包外贴化学指示胶带；各种包布、小巾、洞巾要一用一洗一更换，保证干爽整洁不破旧。六、非一次性医疗器械和物品（弯盘、治疗碗、镊子、窥器等）用后应先去污染，彻底加酶清洗干净，再消毒（含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟）、灭菌。 七、感染病人用过的器械和物品，应先消毒（用含5001000mg/L有效氯的消毒剂浸泡30分钟），然后进行常规清洗，再消毒灭菌。八、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、压舌板、舌钳、吸引器、引流瓶等用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。九、检验科采集血标本实行一人、一针、一巾、一止血带；采血针、针头放入利器盒，分类收集，不得混放；使用过的棉棒、棉球按医疗废物回收，无害化处理。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。各种废弃标本分类消毒处理，病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物应就地进行压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物处理。十、监测项目：1、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名；强度监测半年一次，新灯管 90w/cm2，使用中的灯管70w/cm2。记录结果并保存。2、使用中消毒剂的监测：灭菌剂（2%戊二醛）的监测：生物监测：生物监测每月一次，不得检出任何微生物；化学监测。化学监测（浓度监测）每周一次；12周更换一次。记录结果并保存。经戊二醛浸泡消毒的器械，在使用前必须用无菌生理盐水将消毒液充分冲洗干净后再用。消毒剂的监测：生物监测：碘酒、酒精生物监测每季度一次，细菌含量100cfu/mL，不得检出致病性微生物。保存结果。化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，有记录。十一、严格执行医疗废物管理条例的有关规定，合法处置医疗废物。十二、认真执行手卫生规范，提高手卫生的依从性，掌握正确的手卫生方法十三、扣分标准：院感办组织检查，发现一处不符合要求扣2分 产房医院感染管理考核标准（100分）一、产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内应设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、污染区内设置更衣室、产妇接收区、污染间、卫生间、车辆转换处。有良好的排水系统，便于清洗和消毒。配备快速手消毒剂。二、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴口罩、帽子。非产房工作人员严禁入内。三、保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液擦拭。每次分娩后，产床、油布、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌。每周固定卫生日。四、灭菌合格物品有明显的灭菌标志和日期，打包人签全名；无菌物品有效期1周。产房器械、产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌技术操作规程。五、各种包布要一用一洗一更换，保证整洁干爽、无缺损。六、产包开启2小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。做好化学监测：每包中央放化学指示卡；包外粘贴化学指示胶带。七、无菌包内器械无锈迹、无污垢，使用后必须酶泡清洗再消毒、灭菌；感染病人用过的器械和物品，应先消毒（用5001000mg/L有效氯的消毒剂浸泡30分钟），然后进行常规清洗，再消毒灭菌。 八、用后的一次性用品及胎盘必须放在黄色塑料袋内，密闭运送，进行无害化处理。塑料袋外贴医疗废物标识。九、干缸无菌持物钳每46小时更换灭菌一次，并注明开包时间。十、开启的无菌物品取走后，按原样包盖好，每24小时更换灭菌一次。铺好的无菌盘每4小时更换一次，并均应注明开启时间。碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。十一、产房的监测：包括生物监测和化学监测。空气、物体表面、工作人员手、无菌物品抽样细菌培养，每月一次，结果符合要求；灭菌剂（2戊二醛）每月一次，不得检出任何微生物；消毒剂（碘酒、酒精）每季度一次，细菌含量100cfu/ml，不得检出致病性微生物；化学监测:含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2戊二醛有效浓度监测每周一次，714天更换一次，记录结果并保存。十二、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管90wcm2,使用中的灯管70wcm2。十三、扣分标准以医院感染管理规范及我院制定的相关制度执行，发现一处不符合要求扣2分 手术室医院感染管理考核标准（100分） 一、组织学习医院感染知识每季度至少一次，检查学习内容，掌握学习内容。二、必须分清污染区、清洁区、无菌区。进入手术室必须更换拖鞋、衣裤、帽，贴身衣领和衣袖不可外露，有事外出必须更换外出衣和外出鞋。三、手术结束要做终末消毒，地面和墙壁在有污染的情况下采用含氯消毒剂擦拭；隔离病人术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。四、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上被服清洁干爽。五、无菌物品存放间每日用紫外线照射1小时，有记录。六、手术器具、物品的清洁（必须酶泡）和消毒符合要求，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。包内放化学指示卡，包外贴化学指示胶带，各种手术巾、包皮及时清洗，保持干爽、洁净、不破旧，有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放。七、2%戊二醛溶液浸泡灭菌时间必须达到10小时，连续使用每周有效浓度监测一次；每月生物监测一次，不得检出任何微生物；每12周更换一次，同时器皿进行高压蒸汽灭菌。含氯消毒剂有效浓度监测每日一次。消毒剂每季度监测一次，细菌含量100cfu/mL，不得检出致病性微生物。八、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消度，严格遵守一次性医疗用品的管理规定；内镜的清洗消毒符合有关规定。 九、手术室人员洗手、刷手、铺台、穿隔离衣、戴手套和手术中医务人员配合必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程；洗手刷应一用一灭菌；严格限制手术室内人员数量。 十、手术室人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，不得进入手术间；感染手术与非感染手术者，应严格分别安排在无菌或非无菌手术间，如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术。十一、加强消毒灭菌质量的监测，空气、物体表面、医护人员手、无菌物品的监测每月一次，结果符合要求，无致病菌生长，超标后有追踪。十二、压力蒸汽灭菌器每月进行一次化学、生物监测，有记录。十三、严格执行医疗废物管理条例、消毒技术规范和医院感染管理规范的有关规定，合理处置医疗废物。十四、扣分标准：有一处不符合要求扣2分。医院感染培训资料一、医院感染的定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二：医院感染的分类；1、内源性感染（自身感染）：指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病原携带者，当机体抵抗力降低时引起自身感染。2、外源性感染：指由环境或他人处于（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其他物品造成的感染。如手术室空气污染造成病人术后切口感染，注射器灭菌不严格引起的已型肝炎流行等。院内感染的影响1、现代化诊疗技术和侵入性操作：如器官移植、血液透析、导尿和脑室引流等.2、 伤免疫系统的各种细胞毒药物、免疫抑制剂和放射治疗等。3、造成机体抵抗力下降的原发病：如糖尿病、肝硬化和肿瘤等。4、引起正常菌群失调的大量抗生素的使用。 三：标准预防 认定是病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防基本特点1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离。医院感染有关规定1、医务人员上班时要服装整洁，不得穿工作服进入食堂、会议室离院外出。2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。3、根据物品的性能选用物体或化学的方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品如：手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌。4、医务人员接触病人前后用流水洗手，肥皂应保持干燥。无菌操作必须带口罩帽子。5、无菌物品专室专柜存放。每日检查无菌有效期，并有明显的标志。6、凡无菌物品标明品名、有效期、签名。包内放化学指示卡，包外贴化学指示带。7、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等按要求灭菌，消毒液定期更换。8、无菌物品提倡小包装。9、在治疗室、换药室工作时，严格遵守无菌操作规范。已用过和未用过的物品应有明显标记，并分开放置。10、注射 、治疗时铺无菌巾；抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体须注明时间，超过2小时后不能使用。各种溶媒要注明开启时间，超过24小时不能使用。11、换药用品一人一用一灭菌。换药时应先处理清洁创口，再处理污染创口。12、注射采用一人一针一管一用一灭菌（含皮试）。13、碘酒、酒精瓶保持密封，持物钳、容器每周一、四更换灭菌，并有记录。 14、处理污染器材，包括对乙肝、艾滋病等传染性疾病病人用过的器材，应先 消毒 后 清洗，被 病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械等处理应“先消毒 后清洗”。15、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。16、使用中湿化瓶、呼吸机管道、早产儿暖箱湿化器、雾化器每日消毒一次。用毕终末消毒、干燥保存不超过一周。湿化瓶每日更换无菌水。17、体温表用后侵泡消毒、冲洗干燥保存。18、弯盘、治疗碗、药杯、婴儿奶具等用后立即消毒。餐具、便器固定使用，保持清洁，定期消毒和终末处理。19、手术室、供应室、产房、ICU、血透室、治疗室等部门应保持室内整洁，每周大扫除一次，私人用品不得带入，清洁用具应分区使用，并每日进行空气消毒。20、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。21、病房应定期通风换气，必须时进行空气消毒，地面应湿式清扫，如遇污染立即消毒。治疗室、换药室每日用消毒液拖地一次，治疗桌（台）、治疗车（盘）药车每日使用前后用消毒水抹一次，病房、治疗室、办公室等应分别设置专用扫把、抹布、拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。重危科室：如手术室、产房等每天用空气消毒机照射3次，每台手术或分娩前后均要消毒；治疗、换药室每日紫外线消毒一次，每次30分钟以上。22、病床用湿式清扫，扫床时刷子应包已消毒的湿毛巾，一床一用一巾，病人床头柜每日用消毒抹布擦洗，一桌一抹布，用后均需消毒。病人离院，转科或死亡后，所有用物及床单位应做好终末消毒处理。23、病房地面每日湿式清扫，当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用消毒液拖地。24、治疗室、办公室、配餐室、病房、厕所拖把专用，标记明显，分开清洗，悬挂晾干。25、病人住院用品、餐具、便器固定使用。便器每周消毒一次，并做好终末消毒。26、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液体液污染时，及时跟、更换。严禁在病室、走廊内清点更换下来的被服。27、病人出院、转科或死亡做好终末消毒处理。28、传染病房内污染区、半污染区、相对清洁区分区明确，传染病员应在指定的范围内活动，不得互串病房和外出，到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，严格探视陪伴制度，并指导其遵守隔离要求。29、传染病员按病种分室收治隔离，并有醒目的隔离标志。工作人员进入污染区要穿隔离衣，离开污染区时，需按常规脱去隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣，并洗手。30、一次性注射器、输液器用毕针头；立即放入锐器盒内。31、 换药操作应按清洁伤口、污染伤口、隔离伤口依次进行，感染性敷料应及时焚烧。32. 无菌物品的准备，包布不得少于两层，体积不不得超过30、30、25，金属包的重量不得超过7千克，敷料包不得超过5千克，新棉布先洗再用，反复使用的包布和容器，应经清洗后再用，灭菌时应暴露物品的各个表面。33. 凡是湿包和有明显水的包不得做为无菌包使用，掉在地上后放在不洁之处均应视为污染，应放于离地高2025厘米，离天花板50厘米，离墙5厘米的物架上，顺序排放，分类放置，25度以下保存10-14天。三. 手部皮肤的清洁和消毒1、洗手指征或使用快速手消毒剂指征：3.1直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。3.2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。3.3 穿脱隔离衣前后，摘手套后。3.4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；3.5当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等污染后。2. 洗手的方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指甲、母指、腕部、时间不少于10-15秒，流动水洗净。四手消毒的指征4.1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；4.2出入隔离病房、重症监护病房、伤伤病房、新生儿重症病房和感染性疾病科病房等重点部门前后；4.3接触被传染的血液、体液和分泌物以及传染性致病微生物污染的物品后。4.4双手直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。4.5需要双手保持较长时间抗菌活性时。五手卫生指征5.1直接接触病人前、后。5.2摘手套后（戴手套不能代替洗手）5.3进行侵袭性操作前，不论是否戴手套；5.45.4接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后；5. 5护理患者从污染部位移到清洁部位时；5.6接触患者周围的物品（医疗设备）之后。六、手卫生的注意事项；6.1对于部分酒精不能杀灭的病原体，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；6.2为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；6.3不可用消毒盆浸泡作为医务人员的卫生手消毒方法；6.4应加强对护工和保洁人员的手卫生培训、教育和监督；6.5应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手消毒进行手卫生；XX区乡镇计生服务所院感知识培训清 洁中华医药管理杂志报道某地区检测资料示，在医院灭菌后的728份器材中，有233份检出了细菌，污染率为32%，其中针灸的污染率最高达82.3%。在524份曾经接触血液的灭菌后器材中，检出残留血188份，阳性率为35.9%，检出HBsAg15份，阳性率为2.86%。医疗保健机构使用的非一次性的经常接触血液的医疗器械，染血后经过洗刷、消毒（灭菌）处理待用时残留血状况，以529件医疗器械进行残留血检验试验，结果总阳性率为61.87%，其中血红蛋白吸管76.25%，妇科器械61.87%，牙科器械47.75%1.定义：清洁：在消毒灭菌前，用物理方法清除污染物体表面的有机物、污迹，减少微生物的过程。2.常用的清洁方法：水洗、机械去污（超声波清洗机）和去污剂去污（多酶清洗液等）。3.重要性意义：（1）保护患者，保护医护人员，保证灭菌的彻底性，防止医疗用品的损伤；（2）可以消除大量潜在的病原微生物，以保证接触物品的安全性，减少接触感染的机会。是最有效、最省钱和无化学污染的基本措施。（3）器械清洗不彻底造成的恶性循环，清洗后有机物残留，热力消毒时产生凝固，灭菌时产生凝固，再次清洗更加困难，残留的有机物是主要的致热源，此外残留物对器械造成腐蚀，对精密医疗损害严重。（4）有机物可以保护灭菌气体（如蒸汽）的穿透力，从而影响灭菌效果，而且带来热力、毒力的作用。没有适当的清洗大多数灭菌和消毒都将失败。4.步骤（1）拆卸零件、关节，避免污物凝固于关节处；（2）浸泡：使用多酶清洁剂，可软化溶解蛋白质、有机物；（3）刷洗：以适合的刷洗物去除污物；（4）冲洗：去除污物及清洁剂的残留；（5）干燥：避免残留水份腐蚀和损害器械，及影响消毒及灭菌的完整性。（6）润滑：石蜡油2006年消毒技术规范已被淘汰，目前应用的是水溶性矿物油。（7）检测：确保清洁的功能。5.酶清洁剂（1）性能特点：酶是生物性物质，有单酶和多酶清洁剂两种；单酶可以有效迅速分解蛋白质，多酶可以分解所有人体生物性物质，如蛋白质、血、淀粉、糖、纤维素、脂肪、胆固醇等；酶能接触物品的各个表面很快将污物分解，脱离物品表面，难清洗的管道只有酶才能达到理想的清洗效果；酶PH值中性，对器械无腐蚀性，可用于各类器械清洗。（2）使用方法：参照使用说明，常用酶制剂清洗作用时间5-10min，最适宜的使用温度一般在45-75C，使用浓度需根据产品说明使用。（3）注意事项：用酶制剂浸泡已经干枯污物的时间不低于20min，采用机械清洗方法时选用低泡酶；手工清洗可使用高泡酶使用酶制剂，应检查有效期；使用后酶可自动降解，直接排入下水道；配置用水无特殊要求。（4）按照新的消毒技术规范：所有的手术室物品必须用酶洗涤剂浸泡清洗。6.目前清洗时存在问题（1）严重的重视不够，思想观念未转变，认为只要高压灭菌后都可使用；（2）所有器械手工清洗均未认真清洗，有齿的地方均未严格刷洗，有的肉眼均可见有机物凝固残留，生锈加重这种残留；绝大多数服务所的包布类均未每次清洗；（3）不用酶或其他清洁剂。（4）用消毒剂或热源剂代替酶清洁剂等。化学消毒所带来的问题：腐蚀性，尤其是含氯制剂，不要把金属物品浸泡在漂白粉液中；用消毒剂后导致有机物凝固，污物反而更难清洗，影响后续消毒、灭菌效果；使用大量消毒剂，污染环境，增加费用；消毒剂残留。灭菌一.医院消毒工作包括清洁、消毒、灭菌三个方面。为有效控制医院感染，我们必须正确选择合适的清洁、消毒、灭菌的方法，以避免不必要的资源浪费。二.消毒灭菌的原则：（1）.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。（2）.根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，首选物理方法。（3）.污染的医疗器材和物品，均应先消毒、后清洗，再消毒或灭菌。（4）.使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测消毒效果。（5）.对已消毒灭菌的医疗器械应妥善包装保存，防止再污染。三.压力蒸汽灭菌的物品选择1.可采用的种类：棉织品、金属、陶瓷、玻璃、橡胶、耐热塑料、水溶制剂；2.不宜高压灭菌的物品：油剂、粉剂、膏剂。四、灭菌过程的质量保障1.灭菌敷料包重量5kg以下，金属包7kg以下；体积：下排气锅不超过30cm*30cm*25cm，预真空锅不超过30cm*30cm*50cm。2.包裹不宜过紧或过松，每包中央放化学指示卡（剂），外面应用化学指示胶带封口，以鉴别是否进行灭菌处理了。3.灭菌柜内敷料包要竖放，各包之间至少有2.5cm间隙；采用隔架摆放，大包放上面，小包放下面；金属放下面，织物放上面；物品不能贴靠柜壁，使蒸汽容易进入，空气易排出。最上层的包裹与柜顶板之间应在7-8cm的距离，确保上层蒸汽的流动置换和均匀渗透。4.下排气压力蒸汽灭菌器的填装量不超过柜室内容量的80%，预真空和脉动真空压力灭菌器装填量不超过90%。最好的是用不锈钢金属筐放拟灭菌物品，以利于蒸汽穿透。5.敷料包一般不得与弯盘、碗、血管钳等较多器械混合包装在一个包内。应将敷料与器械分开包装灭菌，以免影响灭菌效果。6.盒口、罐口、桶口、盘口等布包装时，应将盖与口之间放以纱布隔开；多个盘、碗时，两盘或碗之间应以垫纱布或纱垫隔开；装锅时垂直放在柜架上；针筒和枕芯分开；市场售的饭盒和搪瓷盒不能用于装待灭菌物品，应用带通气孔的器具装放。五、橡皮手套灭菌要求1.橡皮手套二层橡皮之间填以纱布隔开，以利蒸汽进入；2.两只手套应分别平装于布套内，不得将两支手套重叠在一起包装，更不得将两支手套重叠在一起灭菌。3.灭菌时，橡皮手套应放在锅的上层。因上层基本不存在空气，不致使橡皮手套在空气中产生高温氧化作用，以减轻其损伤程度。4.灭菌时间应缩短为20min。六、灭菌物品的包装材料要求1.布：一般使用双层平文细布，新布应洗去浆后再使用；2.方盘、搪瓷盒均要带孔方可使用，无孔的无论加盖与否，均不得使用。七、灭菌物品的发放贮存1.检查包装的完整性，若有破损不可作为无菌包使用；2.灭菌物品取出时手感干燥，水分不超过3%，如有潮湿和明显水渍的包不能作为无菌包使用；如掉落在地或误放不洁处或沾有水液，均视为污染。3.检查化学指示胶带变色情况，未达到或有可疑点者，不可作为无菌包发放科室使用；4.液体类物品待自然冷却后至60C左右后开门取物；有筛孔的容器应立即关闭盖板；横放的物品应扶正放好；5.每批灭菌物品处理完成后，应详细记录灭菌处理过程，包括灭菌日期、时间、锅号、物品种类、灭菌温度、作用时间、物理、化学监测情况，操作者签名等；有温度、时间记录装置，应将记录纸归档备用；6.贮存物品的柜橱应距离地面20-25cm，距天花板50cm，距墙5cm，并离开水槽、水管，以免受潮湿污染。7.灭菌物品应标明品名，并按灭菌有效期先后顺序发放；8.已灭菌物严禁与非灭菌物品混放；9.有效期：对于棉布包装和开启式容器，一般建议，温度25C以下10-14d，雨季或潮湿应缩短为7天。10.运送灭菌物品工具应每日清洁消毒，保持清洁干燥。八、灭菌效果的监测1.重要性（1）通过检测了解灭菌设备运转是否正常，灭菌是否有效，方法是否合理，有利于及时修正灭菌方案，改进灭菌方法，保证灭菌效果；（2）法律、法规的需要：如医疗事故处理条例要求举证倒置；（3）日常工作质量控制的需要，防止出现偏差；（4）说明消毒灭菌过程；（5）可追溯性，为医疗安全提供档案。2.设备监测：即灭菌器性能监测。下排气式灭菌器，必须在安装时及安装后定期生物测试，以确保其灭菌功效；严格制定灭菌器的年检制度和管理（安全检查），建立灭菌设备档案：包括年检项目和情况登记，日常维修登记，每2年安全检查一次；安全阀、减压阀每年校检一次；仪表半年校检一次；3.物理监测：又叫工艺监测、程序监测，是最基本的灭菌质量监控。4.化学监测：已成为医疗机构进行灭菌质量控制的质量手段之一（1）包外化学指示胶带：属过程指示剂；只监测包外灭菌质量；指示是否经过压力蒸汽灭菌处理；不能指示灭菌效果；使用时应贴在监测包或灭菌物品外；要求每个包外都应该贴；具有封包的作用，记录作用，注明有效期；每次灭菌后、使用前都要检查；不能放在灭菌包内作为指示卡用。（2）包内化学指示卡：包内指示剂属于多参数化学指示剂，用于核查每个包内部的灭菌情况；使用方法是将化学指示卡放在包的中央，灭菌后观察指示卡颜色变化，应放置在包裹里蒸汽穿透最难接触的地方，每次灭菌要使用、每包必用，灭菌后指示色块达到标准颜色为合格，一次灭菌如果有一个包内指示卡不合格，认为该次灭菌不合格，应查出原因，重新灭菌处理。5.生物指示物监测法：是直接进行灭菌效果的方法。常用指示菌为嗜热脂肪杆菌芽胞（ATCC7953）（1）.监测频率：我国为每月一次；（2）.监测时注意除按要求进行定期监测外，大多数情况只用于新的设备投入使用前和设备检修后；紫外线空气消毒一、空气消毒要求1.每立方米1.5W，即每10-15M3面积应装30W紫外线灯管1支；一般照射消毒时间30min。一般每天2-3次，每次1小时，累计记录，定期紫外线强度卡测试。2.正确认识紫外线消毒作用：经试验证明，紫外线对空气消毒后20-30min，室内含菌量能回升到消毒前的50-70%。采用紫外线照射进行空气消毒，只适宜医院中人员流动小、空气保洁程度高的少数重点部门。对大部分仍提倡以自然通风、减少人员密度达到空气消毒的目的。自然通风一、定义不采用任何消毒仪器，将室内门窗打开，直接与室外空气进入对流，使室内污染严重的空气得到置换，含菌得到稀释而达到消毒的目的。二、除菌效果自然通风每换气一次（即相当于房间容积的空气完全更换一次），可清除原菌数的63.2%。但在刮风的天气、室外空气尘埃较多时，不宜进行自然通风。手术室的空气和地墙、台面消毒医院室内空气的消毒一.环境分类 本节规范适用GB159821995中规定的、类环境室内空气的消毒。 类环境包括:层流洁净手术室和层流洁净病房。 类环境包括:普通手术间、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房。 类环境包括:儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间。 类环境包括:传染病科和病房。二、门诊手术室的空气消毒需