IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳课件

IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,1,IVIG支持治疗重症感染的机制和应用,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,2,目录,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,3,目录,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,4,IVIG宿主防御的两种一般类型的作用机制,抗原结合和效应器功能,抗原结合：由Fab部分介导,效应子功能包括：补体激活、补体结合以及与各种Fc受体的结合,Allergy2003:58:543552PrintedinUK.Allrightsreserved,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,5,IVIG中的抗病毒、抗细菌抗体,TransfusionMedicine,2002,12,133-139,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,6,IVIG中的抗内毒素抗体,TherApher,Vol.5,No.2,2001,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,7,IVIG在自身免疫和炎症性疾病中作用机制,Availableonline14October2008,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,8,IVIG的在免疫缺陷中的作用不仅仅是替代治疗,在等同于“替代剂量”（10mg/ml）的浓度下，IVIG诱导B淋巴细胞增殖，表明IVIG内的抗体与CVD患者的B细胞积极相互作用同时，这些患者的B细胞通过分泌IgM和IgG对IVIG有积极的反应。有趣的是，IVIG介导的B细胞刺激与B细胞效应因子干扰素（IFN）-g和转录因子T-bet的诱导无关此外，IVIG抑制由B细胞产生炎性细胞因子IL-6,纠正有缺陷的信号传导，诱导细胞室的最佳功能，重建免疫稳态。,IVIG的“替代剂量”可以独立于T细胞激活B细胞增殖和合成免疫球蛋白，同时抑制免疫缺陷患者的炎性细胞因子反应,KaveriSV,MaddurMS,HegdeP,Lacroix-DesmazesS,BayryJ.Intravenousimmunoglobulinsinimmunodeficiencies:morethanmerereplacementtherapy.ClinExpImmunol(2011)164(Suppl2):25.doi:10.1111/j.1365-2249.2011.04387.,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,9,IVIg对PMN有差别的、浓度依赖性的影响，支持IVIg作为抗菌剂或抗炎剂使用,ModulationofPMNFunctionsbyIVIgPLoSOne.2011;6(10):e26469,低浓度IVIG诱导中性粒细胞活化,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,10,IVIG治疗是免疫调节而不是免疫抑制,IntravenousImmunoglobulinasaPotentialTherapyforRefractoryUrticariaInflammation51(5):271-8.Epub2005May25,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,13,免疫调节为重症感染防治提供了新的思路,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,14,IVIG在脓毒症中的作用机制,TherApher,Vol.5,No.2,2001,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,15,IVIG在严重侵袭性GAS感染中的作用机制,ScandJInfectDis35:683-689,2003,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,16,目录,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,17,重症CAP患者入住ICU后免疫球蛋白水平低于非ICU患者，死亡率增加,目的：有证据表明感染的严重程度与免疫系统的炎症反应有关探讨血清免疫球蛋白水平与社区获得性肺炎（CAP）严重程度及临床转归的关系。,方法：418例大样本CAP患者，采用观察和横断面研究，比较3组诊断为CAP的患者：门诊患者：n=54；医院病房：n=173ICU患者：n191,在第一次临床随访中测定血清总IgG（IgG亚类IgG1、IgG2、IgG3、IgG4）、IgA和IgM。正常切割点被定义为对照组的最低值（分别为680、323、154、10、10、5、30和50mg/dL），分别为总IgG、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgM和IgA。,第一个评估CAP患者免疫状态的研究,delaTorreMC,TornP,Serra-PratM,etal.BMJOpenRespRes2016;3:e000152.,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,18,血清免疫球蛋白水平降低与CAP严重程度相关,delaTorreMC,TornP,Serra-PratM,etal.BMJOpenRespRes2016;3:e000152.,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,19,低血清总IgG水平与ICU入住独立相关,OR=2.45，95%CI1.4至4.2，p=0.002,delaTorreMC,TornP,Serra-PratM,etal.BMJOpenRespRes2016;3:e000152.,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,20,低水平的总IgG、IgG1和IgG2与30天死亡率显著相关,delaTorreMC,TornP,Serra-PratM,etal.BMJOpenRespRes2016;3:e000152.,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,21,低免疫球蛋白血症（IgG6.0g/L）是重症患者死亡的危险因素,PragueMedicalReport/Vol.114(2013)No.4,p.246257,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,22,经IVIG治疗的患者中，存活者中IgG水平显著升高，而在非存活者中基本上没有改变经IVIG治疗的患者第+1和+5天的IgG水平显著高于第0天,IVIG显著提升IgG水平,存活者IgG水平显著升高,ArchSurg-Vol126,February1991,IVIG在脓毒症患者中似乎具有快速的周转率，半衰期约5天，+5天时IgG血浆水平未变化，尽管重复注射了IVIG剂量和时间：0天0.4g/kg，1天0.4g/kg，5天0.2g/kg,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,23,目录,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,24,存活者给予eIg的时间明显早于非存活者（23小时对63小时，P0.05）幸存者中，24小时DL几乎使ICULOS增加了一倍，独立于SAPSII和其他变量(P.001)，由此增加了治疗成本。延迟1小时的概率比，1.007；P.01；从1.001到1.010的99%置信区间，独立于SAPSII评分和其他变量,免疫球蛋白给药延迟是ICU住院期间死亡概率的显著预测因子,JournalofCriticalCare(2012)27,167171,在严重脓毒症或感染性休克开始24小时内接受第一剂量eIg的患者具有更好的结果,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,25,脓毒症“级联反应”:IVIG越早使用，预后越好,JTropPediatr.2005Oct;51(5):271-8.Epub2005May25,“脓毒症阶段亚组”死亡率改善最好，所有患者出院（100%，n=20/20），对照组（87.5%，n=14/16）“严重脓毒症阶段亚组”其次，出院患者百分比（66.7%，n=12/18）明显高于对照组患者（27.2%，n=6/22）“感染性休克阶段亚组”优于对照亚组，但无显著差异(分别为40%、n=4/10和33%、n=2/6)“MODS阶段亚组”和对照亚组之间无显著差异(分别为0%、n=0/2和0%、n=0/6),IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,26,JTropPediatr.2005Oct;51(5):271-8.Epub2005May25,IVIG治疗对生存率有显著预测作用,logistic回归模型显示：IVIG治疗、LOS、脓毒症严重程度和入院时L%对生存率有显著的预测作用,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,27,多中心，随机，前瞻性，安慰剂对照，双盲,早期补充IVIG治疗心脏手术后高危患者降低死亡率,TherApher,Vol.5,No.2,2001,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,28,心脏术后第一天应用IVIG，改善疾病严重程度降低死亡率,CHEST/111/2/FEBRUARY,1997,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,29,目录,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,30,IVIG显著降低术后脓毒症患者死亡率,113例初次脓毒症评分17分（平均：234）的严重脓毒症手术患者前瞻性随机分成两组，（IVIG组）和安慰剂（对照组），以及常规多模式重症监护,DigSurg1996:13:430-434,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,31,IVIG组中和活性显著高于对照组,IVIG组SOFA评分在第2、3天显著降低,28天死亡率，安慰剂组是IVIG组的3.6倍,IVIG治疗链球菌中毒性休克综合征:欧洲多中心随机双盲安慰剂对照试验；IVIG连续3天，第1天1g/kg，第2天和第3天0.5g/kg；患者接受克林霉素联合青霉素静脉注射，青霉素不耐受的情况下，提供头孢呋辛；由于患者招募缓慢，试验过早终止。,IVIGinStreptococcalToxicShockCID2003:37(1August),IVIG辅助治疗STSS显著降低SOFA评分降低死亡率,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,32,100例124个月龄PICU脓毒症综合征患者前瞻性研究，研究中每个病例被随机分配给I组（使用标准治疗+IVIG）或II组（对照组：单独使用标准脓毒症治疗），每组50例，IVIG：400mg/kg剂量，3天,IVIG辅助治疗PICU脓毒血症疗效显著,JTropPediatr.2005Oct;51(5):271-8.Epub2005May25,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,33,IVIG迅速升高脓毒症患者血小板，改善出血倾向，降低促炎因子水平,ChinJEmergMed,October2006,Vol.15NO.10,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,34,IVIG快速、持久、大幅度提升脓毒血症血小板计数,JournalofClinicalImmunology,Vol.11,No.6,1991,29名脓毒症发作期间出现血小板减少的患者，IVIG每天400mg/kg，连续3天，进行随机双盲安慰剂对照试验。,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,35,2007年Meta分析：IVIG对脓毒症和脓毒症休克患者的死亡率有显著影响,作者：我们坚信，本次荟萃分析所显示的数据符合这一承诺：在27项研究中，有5项研究报告有显著的正面效果，19项研究报告呈积极趋势，建议等级应提升至B级,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,36,2016年Meta分析：IVIG能降低严重脓毒症患者病死率,结论：IVIG能降低严重脓毒症患者总病死率，相比于IgG，富含IgM的IVIG对降低严重脓毒症患者28d病死率有一定优势，但并不能降低短期病死率及脓毒性休克和MOF病死率，也不能缩短ICU住院时间和总住院时间。,IVIG在重症感染中的机制和应用孙鹤泳,37,2g/kg为一次剂量。基于超抗原的体外中