OHSS综合诊治

.,卵巢过度刺激综合征的诊断与治疗,.,医源性疾病：与卵巢刺激（Gn+HCG）有关，总发生率约20%，中重度发生率约110%。偶见自然妊娠OHSS（葡萄糖，多胎等）。自限性疾病：若未妊娠，及时支持治疗，临床症状会在HCG注射日后1014d自行缓解（但妊娠者可持续23月）临床表现：胃肠道不适，腹胀，卵巢增大，腹水、胸水，少尿，严重时可致死（血栓栓塞，多脏器功能衰竭，循环衰竭，ARDS）,卵巢过度刺激综合征（OvarianHyperstimulationSyndrome,OHSS）,.,OHSS发病时间（Lyons于1994年第一次描述）,早发型：HCG诱导排卵后3-7d（排卵触发剂量外源HCG作用）晚发型：HCG注射12天后发生（妊娠后内源性HCG作用，特别是多胎）,.,腹腔筋膜室综合症，脏器功能失调,胸闷气急肢体疼痛,胸闷气急,少尿,腹胀恶心,病理生理,临床表现,.,Golan分类法,.,.,2003年美国生殖医学医师协会推荐分类：,MildWorseningSerious：腹部疼痛伴有以下任一或更多情况：体重迅速增加，张力性腹水，血液动力学不稳定，呼吸受迫，进行性少尿，实验室异常：HCT45%,白细胞计数15000，钠浓度5.0；肝酶升高；血清肌酐升高1.2mg/dL重症病人需住院治疗。,.,OHSS高危因素(Navot),年轻（35岁）PCOS身材瘦小高E2:5000pg/ml（14580pmol/ml）高卵泡数:1520个妊娠状态黄体期hCG维持OHSS病史,.,治疗,治疗目的/原则：纠正病理进程，缓解症状，防范并发症严密监测三大要点液体支持胸腹水处理血栓预防,.,严密监测,主诉：是否胸闷气急、四肢疼痛、腹痛等每日记录24h出入量、测腹围、体重B超观察胸水/腹水情况测定肝肾功能、血液浓缩情况、凝血功能必要时X线检查和血氧含量测定排查肺梗塞，肺栓塞。血HCG检查明确妊娠与否腹水和疼痛可能会掩盖附件扭转，卵巢破裂，急性腹腔内出血。,.,液体管理,扩容：保持胶体渗透压，纠正低血容量和少尿重度OHSS入院时低血容量状态，先给予1000ml生理盐水静滴如肾脏反应良好，尿量50ml以上，继续给予低分子右旋糖苷：125-150ml/h如肾脏反应不良，改用白蛋白：25%白蛋白100200ml/d血浆要密切监测红细胞比容、尿量的变化电解质平衡慎用含钾液体、平衡液纠正低钙,.,关于少尿,OHSS中，少尿的原因是低血容量。正确治疗：补充血容量不要首先使用速尿，以免加重血液浓缩！当HCT38%，血液动力学稳定情况下，20mg速尿与胶体一起应用可以动员第三间隙液体。,.,胸腹水处理,腹水：适时腹腔穿刺指征：呼吸困难腹胀明显肾功能受损（大量腹水可影响肾静脉回流）放液时注意心率、血压，如稳定一次可放液3000ml置管？（中心静脉导管腹腔留置）腹水超滤回输？胸水：放腹水后，胸腔积液症状可改善，必要时胸腔穿刺,.,改善血管通透性/膜稳定性,前列腺素拮抗剂（吲哚美辛）：妊娠者禁用？糖皮质激素（强的松龙5mgtid）：减少毛细血管渗出。妊娠者？抗组胺药物（扑尔敏）？：H-1受体阻断剂，有助维持膜稳定性，有研究认为有过敏反应史者与OHSS发生有关，有待进一步研究,.,血栓预防,肝素应用高凝倾向，血栓形成高危因素者：预防性用低分子肝素钙：4100IU/bid未妊娠患者至OHSS缓解后，妊娠妇女建议至妊娠个月，或者更长。保持足够血容量鼓励活动，弹力袜注意监测：症状、体征、血凝、B超等,.,其他,肝功能异常：护肝，纠正低蛋白血症肾功能异常：改善肾灌注，维持尿量（800-1000ml/d）肾衰者，补充血容量前提下，多巴胺5mg/kg.min扩张肾血管皮神经炎：改善静脉回流，对症支持会阴水肿：硫酸镁湿敷；腹腔穿刺后，降低腹腔内压，改善静脉回流可缓解水肿,.,新药物GnRHant,显著的溶黄体作用，取卵后3天开始应用能减少OHSS发生概率。已出现重度OHSS症状者：移植囊胚同时应用GnRHant和外源性补充E、P并未减少妊娠率和增加流产率，同时OHSS缓解,.,妊娠合并OHSS的处理,黄体支持治疗：避免使用HCG多胎妊娠必要时应及时减胎对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。,.,OHSS并发卵巢/附件扭转,重在预防，避免剧烈体位变动严密监测腹痛主诉，及时诊断，腔镜手术,.,预防,1.小心选择超排卵的对象，警惕可能发生过度刺激征的高危因素。2.如考虑仍有发生OHSS的风险，可考虑不注射HCG，直接取卵，行卵细胞体外成熟（IVM）。3.全胚冷冻。4.单囊胚移植（子宫内膜更加同步）。,.,4.加强排卵诱发过程雌二醇水平和B超监测，及时调整促性腺激素的用量，因为OHSS总是在注射HCG之后3-7天出现的，对可能发生严重卵巢过度刺激综合征者应停止或者延迟注射HCG。Coasting疗法：当血清E2水平大于2500-6000pg/ml，20-30%的主导卵泡直径在15-18mm，总卵泡数大于20-30个时，停用Gn，此时应每天监测E2和卵泡直径，当E2值下降到3000-4000pg/ml时（一般2-3天），即开始注射HCG。Coasting开始太早，会导致E2水平降得过低，导致最后只能取到低质量的卵子，影响临床妊娠结局，开始时间太迟，大卵泡分泌的血管内皮生长因子等血管活性物质已生成，不能很好的预防或降低OHSS的发生。,.,拮抗剂方案,自然LH峰：自然LH峰分为3个时相，上升14h左右，平台14h左右，下降约20h左右，总共持续约48h。HCG诱发排卵：HCG在体内半衰期约32-33h，在20h左右达最高浓度，肌注8d后仍能检测到，使用后7-10天仍可支持黄体。GnRHa诱发排卵：GnRHa竞争结合GnRH受体，诱发内源性LH和FSH峰。5h可达峰值，持续时间一般约为24h。,.,拮抗剂方案,在拮抗剂方案中，使用GnRHa诱发排卵更容易导致黄体功能不