血液透析血管通路的维护护理要点

血液透析血管通路的维护护理血透室韦汉芬,一、血管通路的发展史二、血管通路的特点三、血管通路的分类四、临时性血管通路及护理五、永久性血管通路的护理六、移植血管内瘘的护理,一、血管通路的发展史,1943年Kolf发明了血液透析疗法，采用直接穿刺法，每次透析后将其动静脉结扎，导致血管破坏严重，限制了临床使用。1960年Quinton和Scribner创建了反复用于血液透析的动静脉外瘘，它使血液透析治疗得到迅速发展，是血液透析通路发展的第一个里程碑。1966年，Brecia和Cimino建立了动静脉内瘘，使血液透析变得安全且简单易行，使血管通路技术进入了一个新世纪。作为永久性血管通路的自体动静脉内瘘一直沿用至今。,1961年Shalon等采用Seldinger技术建立股静脉插管，为中心静脉留置导管建立血管通路开创了先河，1963年开始应用锁骨下静脉插管，颈内静脉留置导管在1965年开始用于临床，至今仍是目前公认的深静脉插管首选方法。1970年出现聚四氟乙烯人造血管，20世纪80年代，半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管应用于临床，使可供治疗用的血管通路应用更加广泛。,二、血管通路的特点,反复使用的血管通路是透析患者的特点，也是长期透析患者的重要薄弱环节，无论选择何种血管通路，都应该具备以下几个特征：,三、血管通路的分类,临床将血管通路根据用途和使用寿命分为两大类：,临时性血管通路,动静脉直接穿刺,半永久性血管通路(中心静脉留置导管),半永久血管通路,自体动静脉内瘘,移植血管内瘘等,四、临地性血管通路及护理,临时性血管通路建立迅速，能立即使用，包括动静脉直接穿刺、中心静脉留置导管。临时性血管通路主要用于急性肾功能衰竭；慢性肾功衰竭还没建立永久性血管通路，内瘘未成熟或因阻塞、流量不足、感染等暂时不能使用者或出现危及生命的并发症，如高血钾、急性左心衰、或酸碱平衡紊乱需紧急透析或超滤者；中毒抢救、腹膜透析、肾移植术后紧急透析；其它疾病需行血液净化治疗，如血液灌流、免疫吸附、血浆置换、连续性肾脏替代治疗（CBP）等。,（一）、直接动脉穿刺法,优点：操作简便，血流量大，可以立即使用，适用于各年龄组，常用穿刺部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉。缺点：透析中和透析后并发症较多，如早期的血肿和大出血；后期的假性动脉瘤；透析中活动受限，透后止血困难；反复穿刺易导致血管损伤，与周围组织粘连，对慢性功能不全的患者影响永久性血管通路动静脉内瘘的建立，因此临床的使用受到严格的限制,（二）中心静脉留置导管通路,1.分类：1不带有单腔或单针双腔静脉导管目前单针双腔静脉导管被普遍采用2带Cuff的中心静脉导管带Cuff的中心静脉导管是1987年开始应用。这种导管是由硅胶材料制成，其硬度比普通双腔导管小，需要在撕开式鞘管帮助下插入静脉，做皮下隧道并将Cuff埋入皮下导管出口处。该种导管口径粗，且质地柔软，可以在X线下将导管尖端放置于心房内，因此具有较高的血流量,2.中心静脉留置导管的护理,治疗前检查导管固定翼缝线是否脱落，置管口有无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物，周围皮肤有无破溃、皲裂等过敏现象,1,消毒导管口后用注射器回抽出导管内的封管肝素液及可能形成的血凝块,2,从静脉导管端注入首次量抗凝剂,3,护理要点,作好透析管路的固定,4,透析结束后常规消毒导管口，用20ml生理盐水冲洗导管动脉端管腔，按常规回血后再注入相应导管腔容量的肝素封管液于动静脉导管腔内，在注入肝素封管液的同时立即夹闭导管，使导管腔内保持在正压状态，然后拧紧外延消毒的肝素帽。导管外延端用无菌敷料包扎并妥善固定,5,指导留置导管患者每日监测体温，体温异常应及时告知医务人员，以便作进一步处理,7,护理要点,严格无菌操作，避免感染；导管口不宜敞开，以免与空气长时间接触；肝互帽应于下次透析时更换,6,3.中心静脉留置导管患者健康教育,置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉致导管滑脱,每日监测体温变化，观察置管处有无肿、痛等现象，如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告知医务人员，及时处理,做好个人卫生，保持局部清洁干燥，如需淋浴，应先将导管及皮肤出口处用3M胶布密封，以免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换敷料,123,4567,留置导管者，在穿脱衣服时需特别注意，避免将导管拔出，特别是股静脉置管者，颈内静脉或锁骨下静脉置管应尽量穿对襟上衣,选择合适的卧位休息，以卧向健侧，避免搔抓置管局部，以免导管脱出,中心静脉留置导管是患者透析专用管路，一般不作其它用途，如输血、输液、抽血等,股静脉留置导管者应限制活动，颈内静脉、锁骨下静脉留置导管运动不受限制，但也不宜剧烈运动，以防过度牵拉引起导管滑脱，一旦滑出，立即压迫局部止血，并立即到医院就诊,五、永久性血管通路的护理,动静脉内瘘是指动脉、静脉在皮下吻合建立的一种安全并能长期使用的永久性血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植血管内瘘。直接动静脉内瘘是利用自体动静脉血管吻合而成的内瘘，其优点是感染发生率低，使用时间长；其缺点是等待“成熟”时间长或不能成熟，表现为早期血栓形成或血流量不足，发生率在9%30%，如超过3个月静脉仍未充分扩张，血流量不足，则内瘘失败，需重新制作。动、静脉吻合后静脉扩张、管壁肥厚即为“成熟”，一般需要48周，如需提前使用至少应在23周以后，NKFDOQI推荐内瘘成熟术后1个月使用。移植血管内瘘是在动静脉间插入一段移植血管或人造血管制成的内瘘,1.制作动静脉内瘘部位,端端吻合,侧侧吻合,端侧吻合,吻合方式,内瘘是维持血透患者的生命线，制作内瘘应最大限度地利用一切可用于制作内瘘的血管，制作内瘘应遵循以下原则：由远而近从左到右先上后下先自身血管后移植血管,1.动静脉内瘘的护理,术后护理,观察内瘘侧手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻、发冷疼痛等缺血情况,D,观察吻合口有无血肿、出血，若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理,C,(1)内瘘术后将术侧肢体抬高至水平以上30，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。术后72h密切观察内瘘通畅及全身状况。观察指标：,观察患者心率、心律、呼吸，询问患者有无胸闷、气紧，如有变化及时向医生汇报并及时处理,观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤，听到血管杂音，则提示内瘘通畅，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料负扎过紧致吻合口静脉侧受压，并及时通知医生处理,A,B,2.动静脉内瘘的护理,(2)定期更换敷料，严格无菌技术操作，包扎敷料不宜过紧，以能触摸到血管震颤为准。(3)禁止在造瘘肢测血压、静脉注射、输液、输血、抽血等操作。以免出血造成血肿、内瘘闭塞。(4)内瘘术后锻炼术后3天即可进行早期功能锻炼，可做手指运动，每日进行握拳运动，一次15分钟，每天34次，每次1015min。术后57天开始进行内瘘的强化护理，方法是用另一手紧握术肢近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力健身球，一分钟循环松压，每日23次，每次1015分钟，以促进内瘘的成熟。(5)内瘘需要成熟后才能使用。内瘘成熟至少需要一个月。一般在内瘘成形术后23个月开始使用。,3.新内瘘穿刺术的护理,穿刺技术护理,在血透过程中避免过度活动，以免宽穿刺针尖损伤血管内膜，引起血栓形成,C,首次使用时血流量在150250ml/min，禁止强行提高血流量，以免造成瘘管长时间塌陷,C,透析结束止血力度适当，不可过重，穿点上缘及下缘血管亦需略加压迫，手臂略微举高，以减少静脉回流阻力，加快止血,E,成熟后的新内瘘管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的冲击力就越大，开始几次穿刺时(由有经验的护士操作)必需摸清血管走向后再行穿刺，以保证一针见血,A,穿刺点一般暂时选择肘部或接近肘部的“动脉化”的静脉作向心或离心方向穿刺作动脉引血端，另择下肢静脉或其它小静脉作静脉回路，待内瘘进一步成熟后，动脉穿刺点再往下移,B,B,D,使用中的内瘘在透析中作动脉用的血管发生血肿：A：发确认内瘘针在血管内，并且血肿不大，可在穿刺处略加压保护，同时迅速将血液引入血路管内减轻血管压力，通常可维持继续透析B：但如血肿明显增大，应立即拔针，加压止血，在该穿刺点以下(远心端)再作穿刺(避开血肿)C：如重新穿刺有困难，可将血流满意的静脉改为动脉血，另择静脉穿刺作回血端继续透析D：如静脉发生血肿应立即拔针局部加压止血，透析未结束患者应迅速建立回路继续透析，再穿刺时如选择系同一条血管应选在该穿刺点的近心端或改用其它外周静脉穿刺,穿刺失败的护理,拔针扣止血方法也是保护内瘘的重要环节。针眼用止血贴覆盖，拔针时用1.52cm大小的纸球或纱球压迫穿刺部位，弹性绷带加压包扎止血，按压的力量以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤，2030min后缓慢放松，2小时后取下纸球或纱球，止血贴继续覆盖在穿刺针眼处于12小时后再取下。同时注意观察有无出血发生,内瘘止血的护理,护理出血,4.1出血及原因,压迫止血不当或时间过短,5,迟发性出血见于动脉瘤形成引起破裂出血及感染,透析结束后造瘘肢体负重,7,主要表现为创口处渗血及皮下血肿。皮下出血如处理不当可致整个手中上臂肿胀,8,护理出血,4.2出血的预防和护理,避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺由有经验的护士进行,5,指导放松止血带时观察有无出血及出现出血的处理方法,7,未正确执行无菌技术操作，穿刺部位消毒不严或穿刺针污染,4.内瘘并发症的护理感染,4.3感染临床表现及原因,内瘘血栓切除或内瘘重建,2,3,长期使用胶布和消毒液，致动静脉穿刺处皮肤过敏，发生破损、溃烂或皮疹，用手搔抓引起皮肤感染,5,手术切口感染,1,瘘局部表现为红、肿、热、痛，有时伴有内瘘闭塞，全身症状可见寒战、发热，重者可引起败血症、血栓性静脉炎,6,穿刺不当或压迫止血不当致血肿形成或假性动脉瘤形成引起的感染,4,4.内瘘并发症的护理感染,4.4感染预防和护理,发生败血症者应用大量有效抗生素，至血培养阴性2周,C,不在有血肿、感染处或破损伤处穿刺，提高穿刺技术，避免发生血肿,C,做好卫生宣教，让患者保持内瘘手臂皮肤清洁、干净，透析后穿刺处勿沾湿进水,E,严格执行无菌技术操作原则，穿刺部位严格消毒，对凝是污染穿刺针及时更换,A,B,内瘘有感染时应停止使用内瘘，改用临时性血管通路，局部有脓肿时应切开引流，并全身使用抗生素,B,D,4.内瘘并发症的护理出血,4.5出血的原因及临床表现,自身血管条件差，如静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病变、上段血管已有血栓,早期血栓多由于手术中血管内膜损伤、血管外膜内翻吻合、吻合时动静脉对位不良、静脉扭曲、吻合口狭窄旋转等及内瘘术后包扎过紧，内瘘受压,A,B,药物影响，如促红细胞生成素的应用，使红细胞压积上升，增加了血栓形成的危险,C,患者全身原因，如高凝状态、低血压、休克、糖尿病等,D,反复定点穿刺导致血管内膜损伤,E,反复低血压发生,F,压迫止血不当，内瘘管长时间受压，表现为静脉侧博动、震颤及杂音减弱，完全堵塞时血管杂音消失，不能透析，部分堵塞时透析中静脉压升高,G,患者主诉内瘘处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱，透析引血时血流不足，抽出血为暗红色，完全阻塞时搏动震颤及杂音完全消失,临床表现,4.内瘘并发症的护理出血,4.6出血形成和护理,计划应用内瘘血管，切忌定点穿刺，避免反复穿刺引起血肿形成,严格无菌技术，正确手术方法、规范术后护理；避免过早使用内瘘,A,B,指导患者穿刺点按压力度和时间，弹力绷带不可包扎过紧,C,避免超滤过多引起血容量不足、低血压,D,做好宣教工作，内瘘手臂不能受压，夜间睡眠时尤其要注意,E,高凝状态的病人可根据医嘱服用抗凝药,F,穿刺或止血时发生血肿，先行按压并冷敷，在透后24h热敷消肿，血肿处涂搽喜疗妥并按摩。早期血栓引成，可用尿激酶25万50万单位溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则应通知医生，行内瘘再通或修补术,G,六、移植血管内瘘的护理,随着血液透析技术、设备和透析理论的不断发展和完善，血透患者存活时间明显延长，血管通路问题日渐突出，成为影响患者透析质量的重要因素。当患者自身血管条件差(如血管弹性差、静脉纤细、短缺、闭塞)或经多次直接动静脉内瘘吻合术失败，自身血管无法再利用时，不得不寻求血管替代材料如自身、异体及人造血管建立透析生命线。移植血管长期通畅率远低于动静脉内瘘的通畅率，故移植血管不作为血液透析血管通路的首选。,1.移植血管搭桥部位及搭桥方式,移植血管搭桥部位一般选用非惯用肢上肢前臂。移植血管搭桥方式有三种：直线型(J型)吻合配对动静脉距离较远或远端静脉纤细采用。袢型(U型)吻合在前臂或上臂动静脉处移植血管通过前臂“U”形隧道引出移植血管，两端分别与相互接近的动静脉吻合。间插型和跳跃型吻合动脉和静脉由于血栓、闭塞或狭窄、感染及动脉瘤而节段性切除，用一段长度相当的移植血管在两端间插入，称为间插型吻合；保留病变部位，由移植血管在病变两端的正常部位搭桥，称为跳跃型吻合。,1234,人造血管移植术后次日血管移植部位水肿明显，24周减轻或消退。在术后4872h抬高术侧肢体以促进静脉回流，减轻肿胀(血浆可通过多孔的PTFE移植物渗出，也称血清肿)；局部红肿明显时，可用50%乙醇湿敷,包扎伤口的敷料勿过紧，抬高患肢，以能扪及瘘管的震颤或听到血管杂音为宜，并避免其它外来压力，如测血压、挂重物或戴装饰物等。造瘘侧血管严禁用于输液或抽血，以免出血或压迫瘘管造成闭塞,观察伤口有无出血、保持敷料干净，防止伤口感染；若发现渗血不止、疼痛难忍时应立即通知医生，并有效止血,术后早期应昼穿袖口宽松的内衣(如将冬天的内衣、毛衣袖子用拉练缝合，既保暖又不影响治疗),2.人造血管术后护理,5767,造瘘肢体术后35天