老年肺炎的诊治思考

2020/5/10,老年肺炎的诊治思考,孙铁英北京医院呼吸科,2020/5/10,谁是老年人?,时序年龄，生物学年龄，社会心理学年龄发展中国家60岁以上为老年人，发达国家65岁以上为老年人。我国目前划分老年人的通用标准：45-59岁老年前期，60-89岁为老年，90岁以上为长寿WHO新的年龄划分标准：44岁以下为青年，45-59岁为中年，60-74岁为准老年，或称老年前期，75-89岁为老年，90岁以上为长寿。,2020/5/10,我国老龄化趋势,2020/5/10,老年人肺炎,WilliamOsler一百年前把肺炎描述为老年人的特殊敌人，后称为老年人的朋友。肺炎死亡者中，老年人约占85%。80岁以上是20余岁的5倍，70岁以上者肺炎的病死率成百倍地增加。往往是另一种致死疾病的晚期合并症肺炎尸检中发现老年患者约占25%-60%，60岁以上尸检中有肺炎者45%(北京医院资料)。,2020/5/10,19882002年美国老年肺炎住院率呈增加趋势,FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712,19882002年美国65岁及以上因肺炎住院比例,2020/5/10,1988-2002年65岁以上老年人因肺炎住院率,FryAM,etal.JAMA,2005;194:2712,高龄增加老年人因肺炎住院比例,2020/5/10,发病机制,免疫功能下降Dimimutionofthehumoralimmunityassociatewithage粘膜清除功能减退Mechanismeofmucociliaireclearancelessefficacy隐性支气管吸入增加Augmentationoffrequenceofthesilencebroncho-aspirations上气道、口腔情况，用药情况Alterationsofthebacteremiafloreatthesuperiorairway,accordingtothegeneralcondition,thebucco-dentairecondition,themedication(xerostomia),MeyerKetal,AJRCCM1996;153:1072HoJCetal,AJRCCM2001;163:983KikuchiRetal;AJRCCM1994;150:251PalmerLBetal;AJRCCM2001;164:464,2020/5/10,老年人肺炎与慢性疾病和医源性因素,无基础病死亡率9/100，000，合并一种基础病217/100，000，合并两种以上306/100，000反复应用抗生素者，耐药菌，霉菌手术放疗化疗多药不良反应,2020/5/10,年龄对肺的影响-肺功能,通气/灌注:生理性死腔增加。而其血液灌注量却无改变。通气-灌注间的不平衡致大多数病人PaO2的减少。肺总弥散能力与年龄相关的下降主要地由于肺泡膜弥散能力的丧失,在40岁之后变得最为显著。年龄似能减弱化学感受器的功能。对碳酸过多的通气反应减少41%。在老年人中对缺氧及碳酸过多减少通气性反应与肺的机械性能是无关的。患慢性肺部疾病折磨的老年人,减少了通气功能的机械能力和神经驱动呼吸的能力。最不能抗拒急性缺氧症或碳酸过多。,2020/5/10,老年肺炎,临床表现？,Q,2020/5/10,老年肺炎多发生于基础疾病之上原发肺炎的临床表现可不典型常首先出现消化系统和神经系统症状起病隐袭,病情进展快病变吸收缓慢较易误诊和漏诊,老年肺炎的临床表现,2020/5/10,老年人肺炎常见的基础病-多,蒲纯,孙铁英等.中华老年医学志.2007(26)l2:918-921,2020/5/10,165例尸检确诊老年肺炎老年人肺炎常见的基础病-多,孙铁英等：中华医学杂志2008;88(5):302-306,2020/5/10,临床表现常不典型,症状不典型-缺乏肺炎特征性表现1咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等-代之以神经及消化系统非特异症状1澹妄、意识状态下降、嗜睡、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等体征不典型可因脱水，浅快呼吸、痰鸣音等呼吸道传导音干扰而改变，通常缺乏肺实变体征2实验室检查老年肺炎患者可无白细胞升高，但低氧血症、菌血症较青年人多见2,1.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-19142.孙铁英，蒲纯.中华老年多器官疾病杂志,2005;1(4):76-78,2020/5/10,老年肺炎起病隐匿,“在老年人中，肺炎可以是潜在的，它的发生可以没有寒颤，咳嗽、咳痰，可以很轻微，物理检查体征可以不明确或易变，其临床表现和严重程度也不成比例”1Berk在有些情况下，老年肺炎患者的惟一表现可能是“难以解释的慢性基础疾病的急性加重”，例如充血性心力衰竭或COPD的恶化。呼吸急促、心动过速可以是老年肺炎患者的早期表现2,1.BerkSL.B.JAmGeriatrSoc,1993,42:683-685.2.RiquelmeR,TorresA,EbiaryM,etal.AmJRespirCritCareMed,1997,156:1908-1914,2020/5/10,165例老年肺炎的临床表现-不典型,孙铁英等：中华医学杂志2008;88(5):302-306,2020/5/10,老年肺炎的特殊危险因素吸入,老年肺炎多合并吸入因素60%以上存在误吸通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年肺炎的重要危险因素治疗老年肺炎时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能,NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259,2020/5/10,发热25例(75%)脓性分泌物25例罗音25例WBC升高13例(39%)胸腔积液尸检10例(30%)临床5例(15%)痰致病菌阳性27例(81%)痰培养阴性6例(18%),165例尸检确诊老年肺炎33例吸入性肺炎临床特点,孙铁英等：中华医学杂志2008;88(5):302-306,2020/5/10,导致吸入性肺炎的危险因素,神经源性功能异常吞咽困难和咳嗽反射减弱鼻咽部气道塌陷意识障碍醉酒全麻脑卒中昏迷,局部解剖异常上呼吸道结构异常OSAHS食道病变食管-呼吸道瘘口腔定植菌的负荷量大机体免疫状况低下天然抵抗力下降纤毛清除功能下降,2020/5/10,上呼吸道解剖及常见定植菌,草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属,JohansonWG,DeverLL.Chpt119,FishmansPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884,2020/5/10,气管、食道和胃,2020/5/10,误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸正常人在睡眠中有45的可能发生误吸有意识障碍的患者在睡眠中有70的可能发生误吸,误吸,2020/5/10,11例vs8例年龄813岁vs803至少1次吸入性肺炎vs健康CT显示程度不同的脑萎缩和脑梗塞雾化吸入枸橼酸/生理盐水，浓度0-360/mL咳嗽阈值：记录至少连续5次咳嗽时的浓度,CoughreflexinnightChest114(5):1496,1998,2020/5/10,吞咽动作,2020/5/10,吞咽动作,2020/5/10,吞咽动作,2020/5/10,吞咽动作,2020/5/10,吞咽动作,2020/5/10,吞咽动作,2020/5/10,吞咽动作,2020/5/10,吞咽动作,2020/5/10,中风后吸入性肺炎,2020/5/10,刘又宁等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期,年龄对610例CAP病原体分布的影响,2020/5/10,老年CAP非典型病原体增多,过去非典型病原体主要见于青壮年CAP，20世纪90年代中后期在老年人中呈渐进性增高1循证医学表明：非典型病原体在老年人并不比青壮年少老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎须入住ICU的CAP患者中，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高2,1MarstonBJ，etalArchInternMed，1997，157：170917l82NiedermanMS,etalAmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1730-54,2020/5/10,衣原体感染率随年龄增加而增加,衣原体感染率（例/10,000人年）,P0.001,老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5倍,GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74,200,430例CAP患者,2020/5/10,嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高,军团菌感染率（例/10,000人年）,嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加，其中在男性高出10倍,P0.001,GutierrezF.JInfect.2006,53:166-74,200,430例CAP患者,2020/5/10,2020/5/10,吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染,AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp16501654,2003,病原菌比例(%),2020/5/10,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,135101520,链球菌,流感杆菌,金葡菌MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2020/5/10,老年肺炎,治疗？,Q,2020/5/10,老年人药代动力学特点（一）,药物吸收减少胃肠粘膜萎缩消化道蠕动减弱血流及细胞减少胃酸分泌减少肠道血运减少,汪复.2004，实用抗感染治疗学,疗效降低,2020/5/10,老年人药代动力学特点（二）,药物在体内分布不均1.随着增龄，体内水分和肌肉逐渐减少，脂肪增多，亲脂性药物在脂肪中蓄积，半衰期延长。2.血浆蛋白随年龄增高而降低，药物结合血浆蛋白减少，游离药物浓度相对增高。,汪复.2004，实用抗感染治疗学,2020/5/10,老年人药代动力学特点（三）,药物在体内代谢减慢肝脏微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低，使药物在血液及组织中浓度增加，半衰期延长。,汪复.2004，实用抗感染治疗学,2020/5/10,老年人药代动力学特点（四）,药物在体内排泄减慢肾小球滤过率、肾血流量随增龄而减少排泄减慢饮水量少药物排泄少。摄入蛋白质少尿呈碱性，碱性药物（如茶硷、止酸药、氯化钾）再吸收增加药物蓄积，半衰期延长血药浓度增高。,汪复.2004，实用抗感染治疗学,2020/5/10,老年人用药原则,严格掌握用药适应征合理掌握药物剂量老年人感染宜用杀菌剂，疗程要充足尽量避免采用毒副作用强的药物,如氨基糖苷类、万古霉素等重视药物相互作用，预防不良反应尽量减少药物品种同时应用,2020/5/10,初始治疗应考虑的因素,患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。,2020/5/10,老年CAP抗菌治疗原则,根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级有无吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危险因合并多种基础疾病营养不良近期用过抗生素免疫抑制性疾病对药物的耐受性,主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等重度肺炎多合并嗜肺军团菌有吸入因素时常合并厌氧菌特殊病原菌PRSP肠杆菌绿脓杆菌,覆盖主要致病原二代头孢菌素/内酰胺类（或内酰胺酶抑制剂）/单用或联合大环内酯新喹诺酮（如莫西沙星）重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮（如莫西沙星）,患者状况,老年CAP致病原体,抗生素应用原则,2020/5/10,IDSA/ATS指南推荐CAP治疗,2020/5/10,2006中国CAP指南,对于老年人或有基础疾病患者呼吸喹诺酮类如莫西沙星二代头孢菌素单用或联合大环内酯类-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类,2020/5/10,为什么CAP指南将莫西沙星作为老年肺炎经验治疗的选择,抗菌谱广，抗菌活性强抗菌谱广（G+，G-，厌氧菌、非典型病原体），对多药耐药的肺链依然有效穿透力强，呼吸道组织浓度高，快速杀菌莫西沙星2小时内可杀灭99.9%的肺链双靶位作用，延缓耐药发生肝肾双通道代谢，肾功能不全者无需调整剂量400mg，每日一次，安全方便,2020/5/10,莫西沙星治疗老年肺炎的研究CAPRIE研究,AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.,前瞻性、双盲、随机、对照研究老年CAP患者，平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗714天,2020/5/10,CAPRIE结果:莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,患者百分比(%),总体临床治愈率,治疗第35天后临床症状消失,AnzuetoAetal.ClinIn