冠脉导丝PPT课件

指引导丝规范操作与并发症的处理及预防,1,PPT学习交流,主要内容,指引导丝的规范操作指引导丝并发症的预防及处理,2,PPT学习交流,主要内容,指引导丝的规范操作指引导丝并发症的预防及处理,3,PPT学习交流,介入导丝的结构及功能,PCI指引导丝作为介入治疗的最基本平台,在整个PCI过程中起着举足轻重的作用。正确选用导引导丝是PCI成功的关键之一。,4,PPT学习交流,5,介入导丝的产品性能,支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力扭控性:从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力(目标是1:1传导)触觉反馈：从导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位,5,PPT学习交流,6,介入导丝设计决定了其产品性能,6,PPT学习交流,左手小指、无名指和中指与大鱼际握住Y接头；大拇指和食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距离,右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度和度数,指引导丝的规范操作：标准姿势,7,PPT学习交流,左手小指、无名指和中指与大鱼际握住Y接头；大拇指和食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距离,右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度和度数,指引导丝的规范操作：标准姿势,8,PPT学习交流,指引导丝的操作为什么要左手控制导丝的前进与后退，而不是由右手在旋转的同时操纵导丝前进与后退？,进出距离控制在1-2cm,可以控制导丝进出的距离,双手操作：控制导丝进出距离,9,PPT学习交流,指引导丝的操作为什么建议使用旋钮（torquer），而不是使用右手的大拇指和食指搓转？,可以掌控导丝旋转的度数,?,使用旋钮：掌控导丝旋转度数,10,PPT学习交流,导丝操作的基本技巧（一）,熟悉导丝的分类/结构/功能根据病变类型/解剖特点/介入方案选择导丝熟悉你习惯使用的导丝根据病变特点/解剖特征塑形,11,PPT学习交流,仔细读片血管走行路径标志物“激流险滩”选择合适的投照体位功夫在诗外！,导丝操作的基本技巧（二）,12,PPT学习交流,导丝操作的基本技巧（三）,慢！头端来回转动保持头端在塑形状态看清楚导丝走行保持触觉反馈，无阻力感,13,PPT学习交流,主要内容,指引导丝的规范操作指引导丝并发症的预防及处理,14,PPT学习交流,指引导丝常见并发症,15,PPT学习交流,指引导丝常见并发症,16,PPT学习交流,术中继发性冠脉夹层发生率为25%60%1,美国国立心肺血液病研究所(NHLBI)诊断标准约45的病例在PCI后立即造影可见冠状动脉夹层,1.王海昌等,冠状动脉介入治疗并发症处理操作技巧;2.杨毅宁等,临床心血管病杂志,2006-2,22(2),不同研究方法和诊断标准术中冠脉夹层发生率,17,PPT学习交流,NHLBI将血管内膜撕裂分为6型,NHLBIClassificationSystemforCoronaryArteryDissections,18,PPT学习交流,I.边缘型夹层平面位于正常血管段与偏心斑块的交界处,II.中心型发生在同心性或偏心性斑块裂隙的下层,IV.假腔型在冠状动脉内腔与夹层之间无交通相连，假腔扩张致真腔受压，斑块下外膜扩张,III.无通道型由于重度钙化，夹层入口通道不能被观察到，仅能经注射造影剂后才显示夹层存在,51%,26%,6%,17%,IVUS下冠脉夹层分为4型,19,PPT学习交流,冠脉夹层分型与预后的关系,20,PPT学习交流,患者女性，58岁，广泛前壁心肌梗死1个月，再发心绞痛2w,3支血管病变，合并糖尿病左前降支中段(LAD-D)分叉病变是1个月前心肌梗死罪犯病变;左旋支(LCX)局限病变，处于转折处;右冠状动脉(RCA)两处局限严重狭窄,病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,21,PPT学习交流,采用Cullotte技术，置入2枚DES,病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,22,PPT学习交流,Stablizersupersoft导丝到达病变处通过困难，造影显示LCX闭塞,换用workhorse，头端塑形一小弯(约60，半径约5mm)，导丝到达病变远端，头端打弯,病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,23,PPT学习交流,采用LV氏方法（回撤球囊同时注射对比剂），证实导丝远端在血管真腔内,FinalResult,病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,24,PPT学习交流,男性，61岁，LCX多处严重狭窄病变，中间支近端严重狭窄,病例二指引导丝通过病变后未确认在真腔,25,PPT学习交流,Whisper，2.0mmBalloon,LCX远端不显影,病例二指引导丝通过病变后未确认在真腔,26,PPT学习交流,导丝远端不在血管真腔内，夹层形成,Workhorse导丝塑形一较大弯曲(约45，半径约6-7mm)通过夹层进入LCX远端真腔,病例二指引导丝通过病变后未确认在真腔,27,PPT学习交流,亲水导丝,疏水导丝,Fielder,WhisperBMWUniversalII(Hybrid),Runthrough,Rinato,Intuition,Intuition,误区：亲水导丝vs.疏水导丝,28,PPT学习交流,聚合物护套,多聚物材质，遇水分子形成超滑的“果冻状”表面,亲水涂层,疏水涂层,吸引水分子形成光滑的“凝胶状”表面,抵制水分子形成“蜡状”表面,易发胀断裂,耐久,更润滑,触觉反馈好,跟踪性好,操控性好,聚合物护套导丝（超滑导丝）易到达血管远端，但也容易进入内膜下，造成夹层,误区：亲水导丝vs.疏水导丝,29,PPT学习交流,软导丝反复粗暴操作也可能产生夹层！硬导丝通过钙化、扭曲病变时损伤、刺破血管壁CTO病变，导丝易进入内膜下造成夹层,指引导丝致夹层产生的原因,30,PPT学习交流,夹层处理的指引导丝操作要点,夹层处理应选用头端柔软，操控性好的导丝，避免使用超滑导丝，例如Whisper，PT，Pilot等系列考虑夹层形成后的形态，塑形并操作指引导丝避开夹层近端入口塑形角度建议在60以上，甚至接近90如果不能确认夹层形成特点：快速旋转、缓慢推进，适时后退调整,31,PPT学习交流,夹层处理的常用方法,低压力球囊再扩张抵压力、较长时间球囊再扩张（4atm，2-3min），闭合撕裂内膜；近年已较少使用冠脉支架最好的措施紧急CABG无法置入支架，血流动力学不稳定，尤其是多支冠脉病变发生严重内膜撕裂,32,PPT学习交流,夹层处理的常用方法,33,PPT学习交流,指引导丝常见并发症,34,PPT学习交流,病例三,35,PPT学习交流,病例三,36,PPT学习交流,穿孔及血管破裂处理的常用方法,球囊封堵心包穿刺术覆膜支架封堵分支血管,37,PPT学习交流,指引导丝常见并发症,38,PPT学习交流,回旋支中段闭塞，OM开口狭窄,左冠给右冠逆向供血,病例四：右冠CTO导丝断裂,39,PPT学习交流,右冠中段CTO，断端呈鼠尾状,病例四：右冠CTO导丝断裂,40,PPT学习交流,6FJR4.0，PT2MS不能通过闭塞段,用力推送并持续旋转导丝，头部出现明显弯曲,病例四：右冠CTO导丝断裂,41,PPT学习交流,不能确认导丝是否到达远端血管真腔,回撤PT2MS困难，左右旋转缓慢退出后发现头端导丝断裂,病例四：右冠CTO导丝断裂,42,PPT学习交流,Miracle6,1.5x20mmBalloon支撑通过闭塞段，不能确认是否进入真腔；断裂导丝头端进入右冠分支血管,病例四：右冠CTO导丝断裂,43,PPT学习交流,不同体位造影，确认M6进入夹层,病例四：右冠CTO导丝断裂,44,PPT学习交流,M6撤出闭塞段，局部造影剂无外漏和残留,病例四：右冠CTO导丝断裂,45,PPT学习交流,重新进入M6，+M3x1，仍不能找到真腔,病例四：右冠CTO导丝断裂,46,PPT学习交流,更换AL1.0，M6仍不能通过闭塞段到达远端血管真腔,病例四：右冠CTO导丝断裂,47,PPT学习交流,保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引导管，回抽第二次时将断裂的导丝残端吸入到指引导管内,病例四：右冠CTO导丝断裂,48,PPT学习交流,保持注射器负压，一同撤出GC及M6,病例四：右冠CTO导丝断裂,49,PPT学习交流,导丝断裂处理的常用方法,如果断裂的导丝头端能够随血流移动时，可采用深插指引导管并负压回吸的方法将其吸出如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出，可不做特殊处理，如果开通了闭塞支可用支架将导丝挤压到血管壁上,50,PPT学习交流,指引导丝常见并发症,51,PPT学习交流,男性，41岁，1个月前在当地医院诊断急性下壁心肌梗死，予以溶栓治疗，目前仍有活动中胸部不适感觉左冠状动脉大致正常，RCAII段有一严重狭窄，远端未显影,病例五深插导管致指引导丝被甩出,52,PPT学习交流,6FJR4.0，Runthrough，2.5mm15mmBalloon,Stent,病例五深插导管致指引导丝被甩出,53,PPT学习交流,将导丝调整至PDA并进行球囊扩张,病例五深插导管致指引导丝被甩出,54,PPT学习交流,深插指引导管，GC和GW一起甩出冠状动脉外,PDA闭塞，使用Workhorse塑形在PDA开口后指向血管下侧,病例五深插导管致指引导丝