Vojta疗法ppt课件

.,1,河南省中医院,Vojta疗法,.,2,主要内容,概述：*定义理论基础：*移动运动三因素*Vojta七种姿势反射中枢性协调障碍*治疗技术临床应用,.,3,一、概述,20世纪60年代由德国学者VaclavVojta博士提出，是一种集诊断、治疗、预防为一体的运动疗法。首先从研究小儿脑瘫（CP）的异常反射、异常肌紧张的抑制入手，对CP的诊治进行尝试。在20世纪70年代初，形成一套完整的治疗CP的理论与手技，并总结出7种“vojta姿势反射”。,.,4,定义：让患儿取一定的出发姿势，通过对身体特定部位（诱发带）的压迫刺激，诱导患儿产生全身性、协调化的反射性移动运动，促进与改善患儿的运动功能，又称为诱导疗法。主要内容Vojta七种姿势反射：早期脑性瘫痪和脑损伤性疾病的诊断中枢性协调障碍：症候学的辅助诊断治疗技术：反射性俯爬、反射性翻身,.,5,二、理论基础,基本观点小儿CP运动障碍特殊性：中枢神经损伤引起，机能处于发育状态之中，可以通过学习获得机能发育。从神经运动生理学的观点出发，促进反射性俯爬和反射性翻身两个移动运动的完成与协调发展，通过这两种移动运动反复规律地出现，促进正常反射通路和运动，抑制异常反射通路和运动，达到治疗目的。,.,6,（一）阴性体征和阳性体征,当中枢神经系统受到损伤时出现以下两种体征：阴性体征：正常情况应该出现的功能因素即正常因素的减弱或消失，如翻正（立直）反应和平衡反应。阳性体征：在患儿身上出现了正常情况下并不出现的因素即异常因素。如巴氏征、紧张性反射群（对称性紧张性颈反射、非对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、Moro反射）。异常因素分为：原始反射；正常发育过程中不出现的因素：不随意运动、震颤等。治疗原则：促进正常运动功能的恢复（促进阴性体征的恢复）；抑制异常姿势和运动（抑制阳性体征的出现）。基本方针：促进正常因素；抑制异常因素；两者同时应用。,.,7,（二）神经系统的层次性和可塑性,层次性：脊髓-延髓-桥脑-中脑-间脑-皮质下-皮质。下位受上位控制，当失去上位控制后就会出现下位中枢的释放现象，出现异常的姿势与运动。Vojta通过促进移动运动的促进手法，促进正常运动功能形成，从而抑制异常姿势和运动的出现，阻断恶性循环，防止关节挛缩变形，达到治疗脑瘫的目的。可塑性：在结构与功能上脑具有自我修复的能力，并能适应改变了的新环境，即脑的适应能力，如神经再生和突触发生，从而使脑损伤具有恢复的可能。Vojta通过诱导刺激，不断强化突触的传递功能，促进递质释放，增加突触电位，激活或建立新的突触联络，恢复正常的移动运动功能。,.,8,（三）对移动运动的认识:(四方面),移动运动的特点构成移动运动的三要素支持点与三维运动反射性移动运动,.,9,移动运动的特点:,开始于一定的出发肢位，运动后又恢复到出发肢位的一种反复性的、协调的自动机能（如走路）。全身骨骼肌参与运动，而且是按某种规律各自发挥作用（主动肌、拮抗肌、固定肌）。移动本身不是目的，但往往是达到目的的一种手段。,.,10,构成移动运动的三要素,姿势调节能：决定身体稳定性的能力（静态反应和动态反应）。相位运动能：决定移动性的能力。抬起结构与支持性：由水平位逐渐抬起而最后成为垂直位，由全身支持逐渐缩小基底面而最后成为双足支持。举例：四爬运动,.,11,支持点与三维运动,移动时，首先要确立支持点，然后全身肌肉向支持点方向收缩，身体重心向支持点进行向垂直、前方及侧方的三维运动。确立支持点、三维运动和移动运动三要素是顺利进行移动的基本保证。,.,12,反射性移动运动（reflex-locomotion，R-L）,特点：1、有反射性俯爬（reflex-kriechen,R-K）与反射性翻身（reflex-umdrechen,R-U）两种。,.,13,2、无目的性，不必考虑“是否促进”，可给予长时间大量刺激。3、针对三要素（姿势调节能、相位运动能、抬起结构与支持性）而言，促进一种就可促通另两种。4、通过诱发R-L可以激活四肢的正常运动模式：如前臂旋后、腕关节的桡背屈、下肢外旋、外展及踝关节的背屈等。由此纠正异常运动模式，如前臂旋前、手握拳、下肢内收、内旋、交叉步态及尖足等。,.,14,5、诱发R-K时，颜面侧的肘、膝起支持作用，后头侧上下肢作为推进器官进行相运动，头回旋，又回到原来的出发姿势。,出发肢位中间肢位终了肢位刺激刺激（抵抗运动）出发肢位-诱发带等张性收缩等长性收缩全身骨骼肌收缩中枢神经系统,.,15,6、通过对R-L运动模式的诱发和促通，可使R-L运动模式在中枢神经系统进行组织系统化。ACNSRBCNSRACNSRBBCNSR利用时间和空间积聚的原理AB诱发带CNS中枢神经系统R运动反应,.,16,R-L在脑瘫运动疗法中的意义：,1、R-L的出发肢位有利于促进脑瘫患儿姿势发育的成熟与抑制异常姿势发展。R-K的俯卧位和R-U的仰卧位是最稳定的姿势。2、R-L可促进肌肉收缩方向的转换（正常时肌肉收缩方向均向着支持点-重心向侧方、垂直及前方移动）。3、R-L促进正常运动发育的运动模式。4、R-L的刺激促进运动模式的再现。5、利用促通手技可诱发出存在于正常运动发育过程中的、能在日常生活中被利用的运动模式。,.,17,R-L正反馈回路机制,诱发带主诱发带辅助诱发带骨膜及肌肉伸张的固有感受器刺激刺激直接诱发肌肉的伸张中枢神经系统组织及程序设计刺激R-L肌肉收缩、支持性、抬起动作、相运动,.,18,三、Vojta姿势反射,Vojta姿势反射中枢中脑的红核、黑质及周围网状结构。大脑皮质、锥体外系及小脑也参与。有七种Vojta姿势反射，用于早期诊断脑瘫。Vojta姿势发育分期：第1屈曲期：0-6周；第1伸展期：6周-4月；第2屈曲期：5-8月；第2伸展期：9-12月。,.,19,（一）拉起反射,1、诱发方法：患儿取仰卧位，头正中，检查者面对患儿，把两手拇指从小儿手掌尺侧伸入掌心，用其余四指固定小儿腕部，当确定小儿发生手握持反射并紧紧地握住检查者的拇指时，将小儿用力从床上拉起，使躯干与床面成45时，观察小儿头部与下肢的变化。,.,20,2、正常反应：分五相相：头背屈，两下肢轻度外展屈曲。（0-6周）a相：拉起时，躯干屈曲，头颈在上部躯干延长线上，双下肢稍向腹部屈曲。（7周-3月）b相：拉起时躯干进一步屈曲，头颈前屈，下颏抵胸，双下肢屈曲，大腿可抵腹部。（4-6月）相：躯干伸展，用坐骨结节支撑体重，肩外展，被拉起时，上肢屈曲有用力的表现，头抬高，下肢半屈曲半伸展，并略抬高。（7-8月）相：躯干伸展充分，以骶椎为轴，上肢用力主动拉起，下肢轻度外展，伸展不动，足背屈，足跟贴床。（9-12月）,.,21,3、异常反应,a、拉起时，头向后方呈极度背屈状态，多为肌张力低下型脑瘫。,b、头背屈、四肢极度屈曲。c、头极度背屈，下肢硬性伸展，拉起时呈角弓反张状态，拟拱型桥，又称桥状拉起。d、脊柱与四肢硬性伸展，拉起时全身似木棒，无髋关节的分离动作，又称棒状拉起。e、各相指标较同龄儿延迟。,.,22,（二）立位悬垂反射,1、诱发方法：取俯卧位，检查者双手扶持小儿腋下，将小儿垂直提起，注意不要触碰小儿背部，注意观察两下肢动作反应。,2、正常反应：a相：两下肢呈弛缓性半伸展、半屈曲状态（0-3月）b相：两下肢主动屈曲向腹部（4-7月）相：两下肢主动地自由伸展（7-12月）,.,23,3、异常反应：双下肢内收、内旋、硬性伸展，交叉尖足，多见于痉挛性脑瘫。,两侧下肢一侧伸展，一侧屈曲，这是受非对称性紧张性颈反射的影响所致。上肢伸展，下肢屈曲，或上下肢全呈屈曲状态。,.,24,（三）俯卧位悬垂反射,1、诱发方法：小儿取俯卧位姿势，检查者用双手掌扶持小儿腋下并呈水平状提起，观察头部、躯干及四肢的变化。2、正常反应：相：头、躯干、四肢依重力呈自然下垂及轻度屈曲状态（0-6周）相：头颈伸展达躯干延长线上，脊柱略伸展，四肢呈轻度屈曲状态。（7周-4月）相：头颈、躯干对称性伸展，6个月时伸展能到尾部。上肢自由伸展，下肢轻度屈曲或伸展。（4-12月）,.,25,3、异常反应：手握拳吃手，上肢屈曲紧贴胸部，下肢硬性伸展。上下肢均呈伸展状态，这是由于受紧张性颈反射的影响所致。头与四肢下垂，脊柱上凸，呈倒“U”字形，多为肌张力低下型脑瘫，或者脊髓性肌营养不良疾病的特点。头背屈、脊柱与下肢呈硬性伸展、下肢交叉、尖足、角弓反张。,.,26,（四）Collis水平反射,1、诱发方法：使小儿仰卧位或侧卧位，手指伸开，检查者位于小儿身后或一侧，一手握住一侧上臂，另一手握住小儿下肢大腿根部，从检查台上向上水平提起，观察另一侧上下肢的姿势变化。,.,27,2、正常反应：,a相：上肢突然伸展，手指张开呈拥抱反射样、头部下垂、下肢呈屈曲状态。（0-6周）b相：手指张开但不呈拥抱反射样，上肢轻度屈曲或伸展，头颈伸展与躯干平行。（7周-3月）相：手指张开、支撑在检查台上，下肢稍弯曲或略伸展。（3/4-6/8月）相：上下肢对检查台都呈支撑动作。（6/8-12月）,.,28,3、异常反应：头背屈、手握拳紧贴胸部，上肢呈屈曲状态。上肢呈拥抱反射样动作，上肢伸展、下肢也伸展上下肢伸直，但无支撑样动作。,.,29,（五）斜位悬垂反射,1、诱发方法：小儿取俯卧位，检查者用双手握住小儿胸腹部垂直上提，然后迅速向一侧倾斜，观察上侧上下肢和头部及躯干的变化。,.,30,2、正常反应：相：上肢呈拥抱反射样动作，上侧下肢屈曲，足背屈、内旋、趾张开；下侧下肢伸展，足背屈、外旋、趾屈曲、,脊柱侧弯上凸。（0-10周）u相：是相过渡期，上肢呈拥抱反射样，下肢屈曲，头颈部较相略伸展。（2.5-5月）相：四肢对称屈曲，手指伸展，下肢屈曲略外展，足呈中间位，略外展。（4/5-6/7月）u相：是相过渡期，上肢稍外展，下肢缓慢地屈曲或伸展。（7/5-9月）相：头部立直，上侧上下肢充分伸展外展，下侧上下肢轻度屈曲。（8/9-12月）,.,31,3、异常反应：上肢呈拥抱反射样姿势，下肢呈硬性伸展状态。手紧握拳、紧贴胸部，下肢伸展。上肢屈曲，吃手，下肢硬性伸展。,头背屈，肩后伸，四肢伸展。下肢内收、内旋、交叉、尖足。头下垂，脊柱上凸、上下肢呈弛缓性伸展状态。,.,32,（六）Collis垂直反射,1、诱发方法：小儿取仰卧位，检查者位于小儿头上方，用手握住小儿一侧大腿，待肌紧张发生后，向上迅,速提起，使小儿垂直倒立姿势，观察另一侧下肢的反应，然后再检查另一侧。2、正常反应：相：自由侧下肢屈髋、屈膝呈90的姿势。（0-3月）相：髋关节屈曲、膝关节伸展，上肢呈保护性伸展反射样，出现双手支撑动作。（6/7-12月）,.,33,3、异常反应：自由侧下肢呈硬性伸展姿势，尖足、上肢屈曲或伸展，多为痉挛型脑瘫的特点。,自由侧下肢呈屈曲状态。肌张力低下，患儿呈倒垂状，无头、颈、躯干的伸展。无双手的保护性伸展动作，自由侧下肢呈弛缓性伸展或屈曲状态。,.,34,（七）倒位悬垂反射,1、诱发方法：5月以下取仰卧位，5月以上取俯卧位，足底向着检查者，躯干与检查者垂直，检查者双手分别握住小儿两侧大腿，迅速上提呈倒立悬垂状，观察小儿头、颈、躯干的伸展状态以及上肢与躯干的夹角。,.,35,2、正常反应：,a相：头朝下呈倒立悬垂后，上肢出现拥抱反射样，头颈部无伸展动作。（0-1.5月）b相：两上肢呈拥抱反射伸展相动作，上臂与躯干成90角，头正中略有伸展，髋关节稍屈曲。（1.5-3月）相：头、颈伸展到胸腰部，髋关节伸展，上臂与躯干成135角。（4/5-6月）相：头、颈、躯干伸展到骶尾部，上肢伸展有保护性伸展反射样动作。上臂与躯干成170角。（6/7-12月）相：自发的随意运动，当小儿呈倒立悬垂后，小儿躯干屈曲，有主动抓住检查者的抓人动作。（9-12月）,.,36,3、异常反应：手紧握拳，上肢屈曲紧贴胸部，头、颈、躯干无伸展动作。,双手伸展，肩后退，上肢向后呈非对称性姿势。上肢屈曲于胸前呈吃手样动作。,.,37,Vojta7种姿势反射,（一）拉起反射（二）立位悬垂反射（三）俯卧位悬垂反射（四）Collis水平反射（五）斜位悬垂反射（六）Collis垂直反射（七）倒位悬垂反射,.,38,四、中枢性协调障碍,由Vojta提出，是症候群的辅助诊断手段。姿势反应性：正常婴儿对姿势的变化都具有反应的能力，是通过中枢神经协调作用实现的。中枢性协调障碍：中枢神经损伤，协调作用就会发生障碍，导致姿势反应性异常，出现异常的姿势和异常的运动，形成脑瘫。诊断：1、有1-3种反射异常，可诊断为极轻度中枢性协调障碍。2、有4-5种反射异常，可诊断为轻度中枢性协调障碍。3、有6-7种反射异常，可诊断为中度中枢性协调障碍。4、有7种反射异常并有肌张力异常为重度中枢性协调障碍。Vojta姿势反射可用于中枢协调性障碍的早期诊断，早期发现运动发育迟滞，判定脑性瘫痪的轻重程度，及治疗前后对比以确定疗效。,.,39,五、治疗技术,*Vojta治疗手法包括反射性俯爬与反射性翻身两种移动运动。Vojta利用一定的出发姿势和诱发方法，在患儿身体上一定部位的诱发带上给予刺激，诱导出上述移动运动，从而促进和改善患儿的运动功能。诱发带分为主诱发带和辅助诱发带。辅助诱发带目的：促进肌肉收缩活动增加和对移动运动给予抵抗，调节运动方向，加强肌肉持续性收缩。在利用主诱发带刺激后出现反应时，才可以使用辅助诱发带。,.,40,（一）反射性俯爬（R-K）,反射性俯爬是在俯卧位姿势下，促进头部回旋上抬、肘支撑、手支撑、膝支撑等功能，以及促进爬行移动的刺激手法。,.,41,1、出发姿势,取俯卧位，头颈躯干在一条直线上，颜面向一侧旋转30，头略前屈，前额抵床。颈部伸展，肩胛部、髋部与床面平行。颜面侧上肢：肩关节外旋上举110-135。肘关节屈曲40，手在肩的延长线上，手指半张开。后头侧上肢：肩关节内收内旋，位于躯干一侧。肘关节伸展，前臂内旋。手指呈自然地半伸展状态。双下肢：髋关节外展、外旋30，膝关节屈曲40，踝关节取中间位，足跟在坐骨结节的延长线上。,.,42,（1）主诱发带分布（四肢远端）,颜面侧上肢肱骨内上髁：向肩胛骨的内侧、背侧、尾侧3个方向给予刺激。颜面侧下肢股骨内侧髁：向股骨方向的内侧、背侧进行压迫刺激。后头侧上肢前臂桡骨茎突上1cm处：,向外侧、背侧、头侧3个方向给予刺激，与上肢外展、前臂移动相对抗。后头侧下肢跟骨：向膝关节方向的内侧、腹侧、头侧3个方向给予刺激。,2、诱发带与刺激方向,.,43,（2）辅助诱发带分布（躯干伸肌群）5处,颜面侧肩胛骨内缘下1/3处：向颜面侧肘关节方向的头侧、外侧、腹侧3个方向给予刺激，使内收肌放松，肩胛骨内收。颜面侧髂前上棘：向内侧、背侧、尾侧3个方向给予刺激，使腹斜肌收缩，下肢屈曲。,后头侧臀中肌处：向颜面侧膝关节内侧、腹侧、尾侧3个方向给予压迫，利于臀中肌收缩、髋关节内收、外展。后头侧肩峰：向内侧、背侧、尾侧给予抵抗，使胸大肌伸展。后头侧肩胛下角下7-8肋间：向颜面侧肘关节内侧、腹侧、头侧给予压迫刺激，使肋间肌与横膈伸展。,.,44,3、诱发的反应,颜面侧上肢：肩胛骨内收固定、肘关节屈曲，并保持中间位置、腕关节掌屈和背屈、拇指外展。后头侧上肢反应：肩胛水平位前举、肩胛外展外旋上举、肘关节屈曲、腕关节背屈。颜面侧下肢的反应：髋关节外展外旋90，膝关节屈曲外展、骨盆抬高、膝关节支撑后踝关节背屈。后头侧下肢的反应：髋关节、膝关节伸展，用脚蹬床面向前移动，与颜面侧下肢交互运动，形成俯爬移动运动。头颈部反应：由头部向一侧回旋开始，逐渐变为中间位，然后向对侧旋转，由于颈部给予一定抵抗，所以头部出现上举旋转，从而脊柱旋转-腰方肌、背阔肌收缩-颜面侧脊柱短缩，由于腹肌、肛门扩约肌的收缩，常伴有排尿和排便。,.,45,4、反射性俯爬移动运动标准反应模式,颜面侧上肢向后、后头侧上肢向前、头向对侧旋转、颜面侧下肢屈曲、后头侧下肢伸展的移动运动反复规律出现，这就是反射性俯爬移动运动标准模式。,.,46,5、反射性俯爬移动运动的其他类型,R-K1法：主诱发带：颜面侧肱骨内上髁，后头侧跟骨；辅助诱发带：肩胛骨下角或肩胛骨内侧缘下1/3等3个以上的诱发带，由2位训练师完成。,.,47,R-K2A法：用于上半身障碍严重的患儿。主诱发带：颜面侧肱骨内上髁；辅助诱发带：后头侧肩胛骨内侧缘下1/3，或后头侧髂前上棘处。反应同R-K。,.,48,R-K2B法：适用于下半身重于上半身的患儿。出发姿势：颜面侧下肢屈曲于患儿腹部下方。主诱发带：颜面侧肱骨内上髁，后头侧跟骨；辅助诱发带：后头侧臀中肌、髂前上棘，诱发下肢屈曲、抬高骨盆。,如为促进肩胛带与骨盆抬高，可选用肱骨内上髁，髂前上棘；如为促进肘膝支撑，可选用颜面侧臀中肌；如为促进下肢交互运动，可选用跟骨、股骨内侧髁。,.,49,R-K变法（E-Po）：又称位置变法。出发姿势：双下肢屈曲于腹部下方，俯卧于治疗台上，足背距治疗台外2cm。主诱发带：颜面侧肱骨内上髁，后头侧跟骨；辅助诱发带：后头侧肩胛骨内侧缘下1/3或髂前上棘处。,此法适用于较大患儿，可促进抗重力伸展。促进下肢的支撑及爬行移动的起立，促进踝关节背屈，纠正足尖及踇趾内收。,.,50,（二）反射性翻身（R-U）,1、出发姿势：患儿仰卧，头部正中或向一侧旋转30，颈部伸展、头略前屈，颜面侧上肢伸展、后头侧上肢屈曲，或者两侧上肢呈自由伸展姿势，两侧下肢轻度外展、外旋，髋关节与膝关节呈轻度屈曲状态，头部、颈部、躯干成一条直线。,.,51,（1）主诱发带,在颜面侧胸部，乳线（锁骨中线）上，膈肌附着点附近（锁骨中线与剑突水平横线交点），即乳头下两横指与乳头外侧一横指处。可以左右上下移动1cm。刺激时向躯干内侧、背侧、头侧三个方向给予压迫性刺激。方法：用拇指尖端与诱发带部位呈近于垂直的方向，持续性地由小到大给予刺激，注意指甲必须剪短，手指不可来回移动，以防止产生疼痛。,2、诱发带,.,52,（2）辅助诱发带,后头侧肩峰：向主诱发带方向给予刺激。下颌骨：向颜面方向给予压迫刺激。,.,53,3、诱发反应,局部反应：按压刺激使7-8肋间肌伸展，横膈扩张；肺部受压，纵隔移动，腰肌、腹肌收缩而使骨盆抬高，身体向对侧旋转。远隔反应：颜面侧上肢：肩关节水平内收，肘关节屈曲10-15，腕关节背屈或桡屈，手指呈半伸展状态，颜面侧上肢类似拥抱动作，上肢向身体对侧移动。后头侧上肢：肩关节轻度外展外旋，使支点逐渐向后头侧的肩部移动；上臂呈内旋或中间位置；肘关节轻度屈曲，腕关节背屈或桡屈，手指伸展，这时支点由肩部移向肘部，用肘支撑，头部可见旋转动作。,.,54,4、反射性翻身移动运动标准反应模式,典型的翻身动作（右侧为例）从出发姿势开始，训练师一手将患者头部向右侧旋转30，一手在右侧胸部主诱导带向脊柱方向给予压迫刺激，使脊柱向左侧突出，由此使右肋弓部与左髂前上棘间距离缩短，左肋弓部与右髂前上棘间距离加大，使腹肌（左侧腹外斜肌、右侧腹内斜肌）收缩，骨盆向左侧旋转，双下肢屈曲、颜面侧骨盆抬高并向左侧旋转，左下肢伸展、右下肢屈曲。右上肢伸展、肩关节水平内收，越过胸部翻向左侧。头部与躯干一起向左侧旋转成左侧卧位，完成翻身的移动运动。,.,55,5、反射性翻身移动运动的其他类型,R-U2出发姿势：侧卧位，双下肢伸展，下侧上肢外旋，肩关节外展90肘关节屈曲90，上侧上肢伸展，肩上举。诱发带：A、上侧肩胛带内缘下1/3处，向对侧肘方向压迫。B、上侧髂前上棘，向后方压迫。C、上侧股骨内侧髁，向同侧髋臼方向压迫。D、下侧肱骨内侧髁，向同侧肩胛带方向压迫。,A、B适用于小龄患儿，可诱发躯干的直立反应及进一步翻身，由侧卧位向俯卧位翻身。C、D适用于年长患儿，两诱发带同时应用，促进翻身，并能抑制双下肢交叉，促进脊柱伸展。,.,56,R-U3：出发姿势：上肢与R-U2相同，双下肢屈曲。诱发带及刺激方向：上侧肩胛带内缘下1/3处，向腹部方向压迫。B、下侧股骨外侧髁，向股骨头背侧、头侧、内侧3个方向压迫。诱发反应：较R-U2更易促进腹肌活动。,.,57,R-U4：出发姿势：侧卧位，上肢与R-U2相同，上侧下肢屈曲，下侧下肢伸展。诱发带及刺激方向：上侧肩胛骨内侧缘下1/3处，及下侧股骨内侧髁，两诱发带给予相反方向的刺激。诱发反应：较R-U2更易促进下肢交互动作。,.,58,六、临床应用,（一）进行Vojta手法治疗遵循要点：摆好正确的出发姿势。给予刺激前要使欲促通的肌肉呈伸张状态。给诱发带以压迫刺激，诱发全身反射性运动。给诱发的反射性运动以抵抗，延长反应时间。,.,59,（二）Vojta疗法基本要求,1、按小儿生长发育规律设计治疗目标，循序渐进地进行训练治疗。2、治疗前必须明确患儿的诊断、分型、瘫痪部位、疾病的严重程度。3、医生和治疗师要精通本法的理论和具有实际操作经验，要有指导和传授给家长的