肝癌介入治疗方法讲诉.ppt

,肝癌的介入治疗,概况,肝癌（原发性肝癌）世界上最常见、最严重的10种恶性肿瘤之一每年发病26万例，42.5发生在中国我国农村恶性肿瘤死亡病例中肝癌死亡居首我国城市中仅次于肺癌居第2位因此，提高对肝癌治疗水平具有十分重要意义。,诊断,定性诊断定位诊断,定性诊断,PHC血清标志物甲胎蛋白（-Fetoprotein，AFP）异常凝血酶原（DCP）-谷氨转酰肽酶及其同工酶II（-GT）-L-岩藻糖苷酶（AFU）其它同工铁蛋白、-抗胰蛋白酶、AKP肝脏穿刺病理细胞诊断,定位诊断,1B超2CT3.MRI4DSA肝A造影,对筛查指标的看法比较一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两项。对于35岁的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。,常用影像学方法,CT检查特点：1.无创2.分辨率高3.可协助定性个人观点,CT有以下方面的优势：CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系；对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结是否有转移，肝癌是否侵犯邻近组织器官都有重要的诊断价值；还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重，因此CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。,治疗,手术首选疗法（早期诊断）介入治疗非手术疗法中的首选方法化疗放疗免疫治疗中医中药对症支持治疗,手术指征,a.肝功能代偿b.肿瘤有切除可能c.无其它脏器的手术禁忌,介入治疗,介入治疗方法,大体分为两类：1.经皮经血管治疗技术2.经皮非血管治疗技术局部消融治疗,1.经皮经血管治疗技术,肝动脉化疗栓塞术(transcatheterarterialembolizationTACE)肝动脉灌注术(transcatheterarterialinfusionTAI),2.经皮非血管治疗技术,经皮无水乙醇注射治疗(percutaneousethanolinjectiontherapy，PEI)经皮醋酸注射治疗(percutaneousaceticacidinjectiontherapy，PAI)经皮化疗药直接注射治疗(directinjectionchemotherapy，DICT)经皮热水或热盐水注射治疗(percutaneoushotwaterorsalineinjectiontherapy，PHOTorPSIT),2.经皮非血管治疗技术,经皮激光热疗(percutaneouslaser-inducedther-motherapy，LITT)经皮微波高温治疗(percutaneousmicrowavehy-perthermiatherapy，PMHT)经皮射频消融治疗(percutaneousradio-equen-cyablation，RFA)经皮冷冻消融治疗(percutaneouscryoablation，PCA)电化学疗法(electrochemotherapy，ECHT),肝动脉化疗栓塞术,TranscatheterArterilChemoEmbolization不能切除的原发性肝癌的最主要的介入治疗方法之一化疗栓塞（TACE）非常重要，单纯给予HAI是不够的。,经肝动脉化疗栓塞(TACE),目前为不能切除的肝癌非手术治疗的首选疗法,治疗作用,TACE就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂1、是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管，从而抑制肿瘤生长。把肿瘤“饿死”。2、局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总剂量，达到提高疗效和减少副作用的目的。,适应症,1.不能手术切除的中晚期原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）患者；2.能手术切除，但由于其他原因（例如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%外科手术失败或切除术后复发控制疼痛，出血及动静脉瘘肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术肝癌肝移植术后复发,TACE,禁忌证:无绝对肝功能严重障碍，属Child-PughC级凝血机能严重减退，且无法纠正门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）感染，如肝脓肿全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期全身情况衰竭癌肿占全肝70%或以上（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）,病理解剖学基础,正常肝组织的血液供应20%-25%来自肝动脉，75%-85%来自门静脉，原发性肿瘤的血液供应90%-95%来自肝动脉，这就为选择性经肝动脉对肿瘤治疗提供了病理解剖学基础,肝动脉解剖学基础,腹腔干的各级分支,胃左A肝固有A肝总A胃十二指肠A脾支脾A胃短A胃网膜左A胃后A（出现率60-80%）,胃右A肝左A肝右A-胆囊A,胰二十指肠上A胃网膜右A,腹腔干,设备,DSA高压注射器,器械,穿刺针,器械,动脉鞘,器械,导管,器械,导丝,方法,常规采用Seldings技术经皮股动脉穿刺插管腹腔干动脉造影超选择插管技术化疗及栓塞剂乳化,造影,超选择插管,栓塞后碘化油沉积,栓塞后造影,CT下碘化油沉积,压迫止血,压迫方法：穿刺点上方沿股动脉走行三指压迫压迫力度：穿刺点无出血即可，勿轻勿重压迫时间：15-20分钟，视情况适当延长加压包扎：以绷带加压包扎，并辅以沙袋压迫,并发症,1、出血，腹股沟血肿形成。2、压迫过程中有迷走神经反射发生。3、静脉受压时，血流缓慢，血栓形成，致肺动脉栓塞。4、动脉内膜损伤较重（反复穿刺）血栓形成，下肢缺血。5、假性动脉瘤。压迫方法不对，没包扎好，穿刺点持续出血形成，并形成假性瘤壁。,并发症,6、动静瘘。同时穿刺了动脉和静脉（两者解剖变异，呈前后或重叠排列）7、内膜撕裂。穿入内膜下而用力送入导丝和导管造成。8、腹膜后血肿。穿刺点过高9、小切口感染。不用说了吧10、压迫保扎过紧，疼痛、缺血、坏死。新手易犯这种错误，保扎的绷带常勒得很紧。,术后常见不适症状,（1)栓塞后综合征:HAE治疗后病人常出现低热、消化道症状、上腹痛等;（2)肝功能损害:如转氨酶增高、黄疸、腹水、白蛋白降低等，系栓塞后肝细胞变性、坏死所致，严重时可引起肝功能衰竭而死亡;（3)上消化道出血:应激性溃疡、门静脉高压性胃病、胃壁异位栓塞、食管胃底静脉曲张破裂;（4)异位栓塞：由于栓塞剂顺血流方向进入或返流到达肝外其他组织器官，引起正常组织器官的栓塞，导致组织缺血、变性、坏死、穿孔等发生严重并发症，如胆囊动脉栓塞后胆囊炎、上消化道出血、穿孔、脾脏梗塞等；,术后注意事项,平卧24小时，两腿不能弯曲，两便尽量床上进行。穿刺点局部沙袋压迫8-10小时，24小时后除去纱布后创可贴保护穿刺点。注意观测、记录病人的基本生命体征及出入水量。观察腹股沟穿刺处有无渗血、血肿等，注意足背动脉搏动及双下肢皮温差异。术后予以抗感染、止血治疗3-5天，并及时止痛、止吐等对症处理。,操作程序和要点1.肝动脉造影：采用塞尔丁格（Seldinger）方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影，造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。2.灌注化疗：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。3.肝动脉栓塞：需选择合适的栓塞剂，一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，栓塞时必须采用超选择插管。肝癌的TACE非常强调超选择插管。过去仅对小肝癌强调超选择插管，现在特别强调针对所有的肝癌，除多发结节以外，均应采用超选择插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织。随访和治疗间隔随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上自患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。在治疗间隔期，可利用磁共振成像（MRI）动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。,肝动脉化疗栓塞（TACE）为主的“个体化”方案1.肝癌缩小后二期切除：在大肝癌介入治疗明显缩小以后，可采取外科手术。2.肝癌术后的预防性介入治疗：由于大部分肝癌在肝硬化的基础上发生，多数病例为多发病灶，部分小病灶可能在术中未被发现，对于怀疑为非根治性切除的患者，建议术后40天左右作预防性灌注化疗栓塞。3.门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗：可采用放置支架和放射治疗，关于下腔静脉癌栓，如果是由肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可不放置支架，仅采用TACE，观察肿瘤能否缩小，如果癌栓是由肿瘤侵犯下腔静脉引起，主张在TACE治疗的同时放置下腔静脉支架或先放置支架。4.TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、肝癌伴肺转移的治疗、TACE联合消融、放疗、基因和靶向治疗等方面。总之，应该强调积极采用以TACE为主的综合治疗措施，方能获得良好的疗效。,消融治疗,消融治疗是指在影像技术引导下进行的局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频和微波消融及无水酒精注射最为常见。消融可经皮肤入路，也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。在超声引导下经皮消融的方法，具有微创、安全、简便、易于反复施行、成本费用相对低廉等显著优点，对于有肝硬化背景和高度复发倾向的原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）患者来说，临床依从性较高，在我国已得到广泛的应用,消融治疗,适应证和禁忌证适应证对于直径5cm的单发肿瘤或最大直径3cm的多发结节（3个以内），无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-PughA或B级的早期肝癌患者，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。对于单发肿瘤直径3cm的小肝癌多可获得根治性消融，酒精消融也可能达到同样的目的。对于无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿接受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手术切除后复发或中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等患者均可采取消融治疗。,消融治疗,由于局部治疗有一定的局限，按照现有的技术水平不推荐对5cm的病灶单纯施行消融治疗。肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）射频联合治疗明显优于单纯的射频治疗。对位于肝表面、邻近心膈、胃肠管区域的肿瘤，可选择开腹或腹腔镜下治疗，也可以射频结合无水酒精注射。此外，射频术后进行TACE或其他治疗也有可能提高疗效。,消融治疗,禁忌证位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；肝功能Child-PughC级，TNM期或肿瘤呈浸润状；肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；弥漫性肝癌，合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓；主要脏器严重的功能衰竭；活动性感染尤其是胆系炎症等；不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病；顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。,消融治疗,常见消融手段的选择和应用射频消融（RFA）RFA是应用较为广泛的热消融手段。大量文献以及几项随机对照临床试验显示，与酒精消融相比，RFA对35cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。但射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题，此外也不适用于位于影像盲区的肝癌。微波消融（MWA）MWA也是常用的热消融方法。随机及回顾性比较研究表明，MWA和RFA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面都无显著差异。现在的MWA技术也能一次性灭活肿瘤。建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果。对于血供丰富的肿瘤，应先凝固阻断肿瘤的主要滋养血管，再灭活肿瘤，这样可以提高疗效。无水酒精注射（PEI）PEI适用于直径在3cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对于3cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上有10%25%的病灶部位贴近肝门、胆囊、胃肠道等组织脏器，射频或微波等热消融治疗可能造成损伤，因此对这些部位的肿瘤可采用酒精注射或与热消融并用，以防止并发症的发生。,目前,对于5cm以下的肝癌是首选外科治疗还是经皮消融治疗，学术界存在争议。,在临床上，应该根据患者的肝功能和体质，肿瘤的大小、数目、位置，本单位技术力量以及患者的意愿等进行全面考虑，选择合适的初始治疗手段。一般认为，如果患者能耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，因其可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效防止术后复发。大多数专家认为，外科治疗仍是小肝癌治疗的首选。对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的5cm的肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于肝脏深部或中央型3cm的肝癌，可优先选择局部消融，以达到手术切除疗效，获得微创下的根治；对于35