抗心律失常药物的合理应用

抗心律失常药物的合理应用,金华中心医院心内科潘轶斌,抗心律失常药物的合理应用,80年代以来,抗心律失常的非药物治疗取得了巨大成就。尤其是经导管射频消融,使一些快速心律失常,包括预激综合征、房室结折返性心动过速、心脏正常的室性心动过速和心房扑动的治疗发生了革命性的变化。可植入的自动心脏起搏转复除颤装置（ICD)在恶性室性心律失常的治疗中日益发挥重要作用。,抗心律失常药物的合理应用,医疗实践中,这些非药物治疗手段仍然主要针对药物治疗无效、发作频繁或引致严重血流动力学不良后果的快速心律失常。,抗心律失常药物的合理应用,射频消融对于心房颤动的根本性治疗尚缺乏成熟的经验；对有器质性心脏病合并的持续性室性心动过速的成功率较低；心房扑动消融的复发率可能较高。,抗心律失常药物的合理应用,快速心律失常的非药物治疗是药物治疗的重要补充,二者是相辅相成的。应当说药物治疗仍然是快速心律失常的治疗主线。如何合理使用抗心律失常药物是目前临床上迫切需要研讨的一个重要问题。,一抗心律失常药物的分类,把抗心律失常药物分作四种不同作用的抗心律失常药：1.膜作用；2.阻断作用；3.复极延长作用；4.钙拮抗作用,一抗心律失常药物的分类,实际上,不少抗心失常药物具有多种作用。胺碘酮被列为第111类抗心律失常药物,同时具有中度膜作用和轻度的阻断与钙拮抗作用；索他尔既具有明显的阻断作用,也具有典型的复极延长作用；普罗帕酮列在Ic类,但它也有阻断作用以及延长复极和钙拮抗作用。,一抗心律失常药物的分类,这些具有多种作用的药物正是临床上广谱抗心律失常药。以上三种药物广泛用于治疗室性、室上性快速心律失常和预激综合征合并房颤。,一抗心律失常药物的分类,膜作用:即I类抗心律失常药物,抑制动作电位0期的最大去极速度,其结果是减慢传导速度。又分为Ia、Ib、与Ic三个亚组。,一抗心律失常药物的分类,这三个亚组的主要区别在于：膜作用的强弱不同。Ic的膜作用最强,Ia其次,Ib最弱；对复极的作用不同,Ia中度延长复极,Ib缩短复极,Ic对复极无影响或影响极小,但其中的普罗帕酮中度延长复极。,一抗心律失常药物的分类,对房室旁路前传的影响凡是延长房室旁路前向不应期的药物都是在预激综合征合并房颤时可安全使用的药物；凡缩短房室旁路前向不应期的药物,都是在预激综合征合并房颤时禁用的药物。,一抗心律失常药物的分类,Ia为广谱抗心律失常药物:主要用于房颤的药物复律,预防阵发房颤复发和电复律后复发。其中最常使用的是奎尼丁。近年的临床研究发现,奎尼丁虽有益于房颤的复律,但该药治疗组与安慰剂组相比,病死率增加,尤其在有器质性心脏病的房颤患者。,一抗心律失常药物的分类,静脉用普鲁卡因胺为终止心肌梗塞(M1)时室性心动过速的常用药物,排列在利多卡因无效后选用。但国内很长时间无该药的供应。Ia类药物延长房室旁路前向不应期,可用于血流动力学尚稳定的预激综合征合并的房颤。,一抗心律失常药物的分类,Ib是谱窄抗心律失常药物；是治疗室性心律失常首选药物利多卡因可缩短旁路前向不应期,因而存在加快预激房颤心室率之风险。在预激房颤时不宜使用利多卡因。,一抗心律失常药物的分类,Ic类药物临床应用广泛；用于治疗室上性和室性心律失常。延长房室旁路不应期,用于预激房颤。Ic类国内仅有普罗帕酮。,一抗心律失常药物的分类,II类药物；阻断剂，对室性心律失常作用较弱,但以下情况为首选或唯一有作用的药物：先天性长QT综合征的尖端扭转性室速：用患者可耐受的最大剂量,以预防猝死。但部分患者存在明显窦缓,可能需要在植入心脏起搏器的基础上使用阻断剂。,一抗心律失常药物的分类,MI后频发复杂的室性早搏或非持续性室性心动过速：阻断剂可减少这些患者的猝死和再梗塞,改善患者的预后；二尖瓣脱垂合并的室性心律失常；,一抗心律失常药物的分类,运动或滴注异丙基肾上腺素诱发的部分右室流出道室性心动过速；心脏正常的良性室性早搏。阻断剂延长房室结的不应期,而对旁路不应期无肯定作用,不利于预激房颤时心室率的控制。,一抗心律失常药物的分类,III类药物;胺碘酮与索他乐尔,为广谱抗心律失常药物。1.胺碘酮主要用于房颤的复律和预防阵发性房颤的复发,尤其在有器质性心脏病和心功能不良的患者中使用安全。,一抗心律失常药物的分类,2.陈旧性MI、扩张型心肌病和致心律失常性右室发育不良合并的单形持续性室速和心室颤动以及肥厚型心肌病合并的室性心律失常首选胺碘酮。预防上述严重心律失常复发的措施为口服胺碘酮。3.胺碘酮延长旁路前向不应期,可用于预激房颤。,一抗心律失常药物的分类,4.鉴于胺碘酮的脏器毒副作用,应注意在有效控制心律失常的前提下尽量减少药物维持剂量。不宜使用胺碘酮治疗心脏正常的早搏或室上性心动过速。,一抗心律失常药物的分类,IV类药物:钙拮抗剂,只有维拉帕米和地尔硫卓有抗心律失常作用。临床应用：1.治疗AVNRT和AVRT的首选药。2.可单独使用或与洋地黄类药物联合应用,控制无旁路参与房颤的心室率。3.它们缩短旁路前传不应期,但明显延长房室结不应期,可使预激房颤心室率加快,甚至恶化为室颤。,一抗心律失常药物的分类,4.维拉帕米可使有器质性心脏病的室性心动过速恶化,导致血流动力学不稳定(低血压或加重心力衰竭)和心电不稳定(室性心动过速加快,甚至恶化为心室颤动)。,一抗心律失常药物的分类,5.在宽QRS心动过速鉴别诊断中最常见的失误是将室性心动过速,误认为室上性心动过速伴室内差异传导,可能误用维拉帕米,导致严重不良后果。因此,对于不能判明的宽QRS心动过速应按照室性心动过速处理,不宜使用维拉帕米。,一抗心律失常药物的分类,6.维拉帕米仅用于临床上少见的特殊类型的室性心动过速：左室特发性室性心动过速,曾被称为右束支阻滞室性心动过速,异搏定敏感性室性心动过速。其临床特点：见于正常心脏,起源于左室间隔的中下部靠后,QRS为右束支阻滞和电轴左偏,对利多卡因无反应,维拉帕米可使之终止,晚电位阴性,可被电程序刺激诱发和终止；,一抗心律失常药物的分类,QT正常,联律间期极短的RonT室性早搏起始的多形性室速,多见于正常心脏；部分右室流出道室性心动过速；文献报道少数心脏外科术中的难治性严重室性心律失常,在用常用抗心律失常药物无效时,可能需使用维拉帕米。,一抗心律失常药物的分类,洋地黄类药在治疗心律失常中的应用:1.主要用于室上性心动过速的终止,预防复发和减慢快速房性心律失常的心室率,保持血流动力学稳定。2.优点是具有正性变力性,在有器质性心脏病、心脏扩大或心力衰竭的患者,出现上述快速室上性心律失常时应首选洋地黄。3.洋地黄禁用于预激房颤。,治疗窦速主要用作用于窦房结的药物:1.窦速的最重要治疗是病因治疗。在不明原因的窦性心动过速,不可忘记除外甲亢。2.对于继发于充血性心力衰竭的窦性心动过速。使用洋地黄类药。3.对于受体高敏状态的患者可用阻断剂。,二抗心律失常药物临床应用,二抗心律失常药物临床应用,治疗房性心律失常用作用于心房,延长心房不应期的药物：用于治疗房性早搏,转复心房扑动、房颤和房性心动过速,维持窦性心律,减少或预防阵发性快速房性心律失常复发。,二抗心律失常药物临床应用,作用于房室结的药物：终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速,以及预防二者的复发；控制无房室旁路参与前传的房颤、心房扑动和房性心动过速的心室率。作用于房室结的药物禁用预激房颤。,二抗心律失常药物临床应用,举例来说;治疗房颤时,如目的在于转复房颤维持窦性心律,应选作用于心房的药物；如目的在于减慢心室率,保持血流动力学稳定,则应选作用于房室结的药物。,二抗心律失常药物临床应用,利用这一思路,经验认为作用于心室的药物可用于室性快速心律失常的治疗。但循证医学结果改变了我们的医疗实践。(CardiacArrhythmiaSuppressiouTrial,)CAST本来要明确回答心肌梗塞后抑制室性早搏可以对预后有益。,二抗心律失常药物临床应用,CAST选用先前已判定减少室性早搏最理想药物。CASTI的结果表明,服用氟卡胺与恩卡胺病死率显著高于安慰剂组。CASTII中负荷量乙吗噻嗪组病死率显著高于安慰剂组。,二抗心律失常药物临床应用,CAST的结果也影响了一般意义上抗心律失常药物的作用,在CAST之后,出现了一些明显的倾向性。一个倾向是在CAST-II结果公布之前,急于强调不同的Ic类药物的差别。第二种倾向是基于所有Ic类药物都有相似的特性,因此所有Ic类药物都可能是危险的。,二抗心律失常药物临床应用,1993年10月在纽约州召开了研讨会，与会者认真研究了抗心律失常药物应用的未来方向。大家一致同意,尽管目前在使用导管消融和可植入性心脏转复一除颤器等创伤性技术方面获得巨大成功,但能够在世界范围内广泛治疗及(或)预防心律失常的最好方式是促使抗心律失常药的合理使用。,二抗心律失常药物临床应用,因此,会议讨论了药物设计的对策、存在的问题和现代技术成功的可能性.1.历史上,大多新药为老药的变种或主要来自植物的自然物质,试图改善这些分子的有效性和最大程度地减少其毒性作用。2.随着分子生物学技术的发展,现在研究集中于克隆和序列的目标。,二抗心律失常药物临床应用,有关其他I类抗心律失常药物荟萃分析的结果与CAST的结果相一致。在心肌梗塞急性期常规预防性使用利多卡因的患者与安慰剂组比较,虽可减少非致命性室性心律失常发生,但明显增加致命性室颤与总病死率。因此,在心肌梗塞急性期常规预防性使用利多卡因应予取消。,二抗心律失常药物临床应用,众所周知,阻断剂对于心肌梗塞后频发复杂室性早博的治疗效果不会优于甚至可能差于I类抗心律失常药物,但阻断剂与安慰剂相比,可明显降低患者的再梗塞、猝死和总病死率,越高危的患者使用阻断剂受益越大。,二抗心律失常药物临床应用,近些年来,AmiodaroneStudy等临床试验结果表明,小剂量胺碘酮与安慰剂比较不但有效地减少室性心律失常,也降低病死率。ESVEM(ElectrophysiologyVersusElectrocardiographicMonitoring)的结果表明Sotalol对梗塞后患者的室性心律失常疗效优于其他常用的I类抗心律失常药物,并可降低猝死与总病死率。,二抗心律失常药物临床应用,以上事实表明有两类抗心律失常药物:一类为“抗室性早搏药物”,可减少早博,而不减低,甚至增加猝死与死亡的危险I类抗心律失常药物属“抗早搏”药物；IV类药物(钙通道阻断剂),不宜用于梗塞后室性早搏的治疗,它们也归属于“抗早搏药”之剂,对患者的猝死与总病死率无有益作用。,二抗心律失常药物临床应用,另一类为“抗室颤的药物”,不但可减少室性早搏,也可降低猝死与总病死率。II类(阻断剂)和III类(胺碘酮与sotalo1)应为“抗室颤药物”。鉴于胺碘酮长期用药的严重脏器毒副作用,应当提倡使用阻断剂作为首选药物。,二抗心律失常药物临床应用,阻断剂既抗缺血,又可拮抗交感神经。这些作用都有益于提高室颤阈,减少猝死的风险。在抗颤方面,脂溶性阻断剂似优于水溶性阻断剂。,二抗心律失常药物临床应用,80年代以来,大量临床试验结果大大改变了临床上使用抗心律失常药常药物的医疗实践。并且随着溶栓、血管紧张素转换酶抑制剂等重要新药物的使用,心肌梗塞治疗中使用抗心律失常药物大大减少了。,二抗心律失常药物临床应用,CAST的结果很快使临床医生处方抗心律失常药物习惯发生了重大改变。与80年代比较,90年代医生们在心肌梗塞患者中使用抗心律失常药物明显减少,尤其对I类抗心律失常药物的应用几乎减少至0。,三抗心律失常药物的不良反应,抗心律失常药物的致心律失常用所有的抗心律失常药物都可能导致用药前没有的新的心律失常,或使患者原有的心律失常恶化,即抗心律失常药物的致(促)心律失常作用(Proarrhythmia)。,三抗心律失常药物的不良反应,抗心律失常药物的致(促)心律失常作用的机制不完全清楚,延长复极,增大QT间期离散度的药物,如奎尼丁引起的尖端扭转型室速的机制,可能是早期后去极化(EAD)所致的触发活动。,三抗心律失常药物的不良反应,胺碘酮同样明显延长QT间期,但发生尖端扭转型室速的病例报告极小,因胺碘酮虽延长QT间期,而不增大甚至缩小QT离散度,因而不容易导致EAD和尖端扭转型室速。,三抗心律失常药物的不良反应,以Ic类的氟卡尼与恩卡尼为例,它们对有预后意义的室性早搏的有效率高达80一85,而致(促)心律失常作用的风险高达10。这就意味着,临床预后越凶险,越需要治疗的患者,抗心律失常作用越差,而致(促)心律失常的风险越大。,三抗心律失常药物的不良反应,抗心律失常药其他方面的不良作用大多数抗心律失常药物具有不同程度的负性变力作用。因而在充血性心力衰竭患者中使用有可能使心力衰竭恶化。大家都熟知阻断剂有明显的负性变力作用。,三抗心律失常药物的不良反应,我国临床上应用较普遍的普罗帕酮的负性变力性作用不可忽视,大约在2十左右。即使负性变力作用项上划0的药物,如奎尼丁,并非绝对没有负性变力作用,只是与其他药物相比之下该作用较小。,三抗心律失常药物的不良反应,脏器毒性作用应引起临床注意。尤应注意胺碘酮,它对心脏本身的毒性作用相对较少,但对全身其他脏器有明显甚至严重的毒性作用。最严重的是肺毒性,可导致肺间质纤维化,如不及时发现,可以致死。胺腆酮既可引起甲亢,也可引起甲功低下。,三抗心律失常药物的不良反应,胺碘酮可致角膜碘沉着