高血压伴房颤防治并重

高血压与心房颤动ARB早期干预“防”“治”并重,内容,高血压伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗：降低心脑血管事件,Cardiovascularmedicineattheturnofthemillennium:Triumphs,concerns,andopportunities,EugeneBraunwaldNEJMNov1997,“Twonewepidemicsofcardiovasculardiseaseareemerging:heartfailureandatrialfibrillation.”,心房颤动患者人数（百万）,年,心房颤动的流行病学,1990,1995,2000,2005,2010,2015,2020,2025,2030,2035,2040,2045,2050,2.08,2.26,2.44,2.66,2.94,3.80,4.78,4.34,5.16,5.42,3.33,5.61,15.9,12.1,GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.,MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.,中国：房颤患病大国,SinghBN.EurHeartJ.2008;10:H2-H3.,USA3,000,000patientswithNVAF,Tripleorquadruplenumberofpatientsfor2050,WEUROPE4,500,000patientswithNVAF,CHINA8,000,000patientswithNVAF,JAPAN1,500,000patientswithNVAF,我国房颤的流行病学,对中国14个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%男性房颤总患病率高于女性(p=0.013),周自强等，中华内科杂志2004,43(7):491-494,年龄分组(岁),房颤患病率,房颤的病因,器质性心脏病高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病心肌病先天性心脏病心包炎预激综合征,非器质性心脏病肺病(COPD,肺炎,栓塞)甲亢酗酒“假日心脏综合征”甲基黄嘌呤(茶碱,咖啡因)全身性疾病(败血症,恶性肿瘤,电解质紊乱)孤立性房颤,约50%以上房颤患者合并高血压,1.HohnloserSH,etal.Lancet.2000;356:1789-942.CarlssonJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41:1690-63.WyseDG,etal.NEnglJMed.2002;347:1825-334.VanGelderIC,etal.AmHeartJ.2006;152:420-65.OpolskiChest.2004;126;4766.RobbyN,etal.Eurheartj.2006;27:953-9427.S.H.Hohnloseretal.NEnglJMed360;7feb122009(online),80,高血压患者(%),60,40,20,0,49,55,62.6,64.4,51,71,PIAF,RACE,STAF,HOTCAF,AFFIRMpredominant,AFFIRMoverall,CHARM,RECORDAF,HeartSurvey,ACTIVEi,ATHENA,51.8,68,86.6,86.3,90,63,多项研究显示高血压显著增加房颤风险,SavelievaI250:369-372,与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加,CH研究(全部房颤),CH研究(新发生房颤),Framingham研究,Manitoba随访研究,Rotterdam/Goteborg研究,房颤风险增加比例(%),Q1:平均收缩压84.0-122.6Q2:平均收缩压122.7-131.3Q3:平均收缩压131.4-140.7Q4:平均收缩压140.7-191.7,GregoryY.H.Lip.EuropeanHeartJournal.2007(28):752-759,累积发生率(%/年),Q1Q2Q3Q4,HR:1.8395%CI:1.22-2.74,SPORTIFIIIV研究高血压显著增加房颤患者脑血管事件,年,11,0,5,10,15,20,25,全因死亡,心血管死亡,心脏猝死,卒中,窦性心律,心房颤动,WachtellKetal.JAmCollCardiol2005;45:705-711.,LIFE研究房颤增加高血压患者心脑血管事件,Hypertension.2008;51:1552-1556,SHEP研究房颤增加高血压患者心血管死亡风险,高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比(n=3347),BeckettNS,etal.NEnglJMed2008;358.,HYVET研究房颤增加高血压患者心脑血管死亡风险,房颤综合防治面临的挑战,如何更有效预防房颤发生？房颤的上游治疗一级预防-减少新发房颤；二级预防-减少房颤复发如何更有效降低心脑血管事件？房颤的下游控制最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险,抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用,抗凝治疗应用比例50,内容,高血压伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗：降低心脑血管事件,对房颤药物治疗的思考,传统治疗在基础疾病如高血压/心衰/冠心病引起房颤时才开始治疗，房颤一旦发生就会形成恶性循环，导致更严重的临床后果基础疾病发生之前的炎症和纤维化使心房结构发生改变,可能是作用于离子通道的抗心律失常药物治疗难以维持窦性节律的原因,房颤治疗的新观点：上游治疗一级预防减少新发房颤二级预防减少房颤复发,MarcelleDSmit,etal.ExpertRev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-778,上游治疗旨在控制高危因素预防房颤发生,SavelievaI40:6406444.MadsD.M.Engelmann,etal.EurHeartJ.2005;26:2083-2092,AudrisAidrius.CurrentPharmaceuticalDesign.2007;13:2545-2555,高血压导致房颤的发病机理,醛固酮,ACE,缓激肽,心房伸展,AngII,蛋白激酶,成纤维细胞增殖胶原蛋白聚集肥厚凋亡,传导阻滞,房颤,Ca2+超载,AERP缩短电重构延迟去极化自律增强,心房扩张,SavelievaI5Suppl1:S5-19,RAS介导心房重构引起房颤,强效降压和降低左房负荷是控制房颤的关键,IntHeart2009;50:445-456,IntHeart2009;50:445-456,两组血压控制水平比较,IntHeart2009;50:445-456,Comparisonofthemeanleftatrialdiameter(LAD)onechocar-diographybetweenbothcategories.ThevaluesarepresentedasthemeanSE.TheLADwas394mmincategoryIdeal-BPCwhereasitwas437mmincategoryPoor-BPC(P0.05).,P0.05,理想血压控制,血压控制不佳,394,437,60,50,40,30,20,10,0,mm,强化降压显著降低左房直径,左房直径,Comparisonofthe2-yeartimecourseoftheEvent-FR.ThedeclivityoftheEvent-FRcurvewasweakestincategoryIdeal-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof83%.Ontheotherhand,theEvent-FRcurvewassteepestincategoryPoor-BPC,withanEvent-FRatthe2-yearfollow-upof23%(P0.05versuscategoryIdeal-BPC).,房颤未发作患者比例,强化降压显著降低房颤发作比例,LIFE研究逆转左房扩大可预防新发房颤,Hypertension2007;49;311-316;,ARB预防房颤患者的心房电重构,ControlARB,AERP(%),A,120,110,100,90,80,0,30,60,120,180,30R,Time(min),Infusion,Pacing,*,*,*,*,*,ARB预防房颤患者的心房电重构,Circulation.2000;101:2612-2617,.1.21510ARB有效对照组有效,荟萃分析:ARB显著降低房颤发生风险,JAmCollCardiol.2005;45:1832-9,UseofIrbesartantoMaintainSinusRhythminPatientsWithLong-LastingPersistentAtrialFibrillation:AProspectiveandRandomizedStudyCirculation2002;106;331-336,长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦可有效维持窦性节律,安博维显著增加房颤未复发患者比例,MadridAH,etal.Circulation.2002;106;331-336,房颤未复发患者比例(%),胺碘酮+安博维(N=79),胺碘酮(N=75)两组比较P=0.007,随访时间(天),安博维有效逆转左房前后径的增加,CAOdaojun,etal.JCentsouthuniv(MedSci)2008;33(9):0871-04,左房前后径(mm),P0.05,N=43,N=44,LVMI下降比例(%),安博维,氨氯地平,P0.0001,左室质量指数变化,(N=30),(N=30),GaudioC,etal.JCardiovascPharmacol.2003;42:622-628,安博维有效逆转左室肥厚,安博维有效抑制钾通道,ARB对不同钾离子通道的多样化作用,2007ESH/ESC高血压指南：高血压伴房颤是ARB的强适应证之一,ARB适用范围共8种心衰心梗后糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大房颤代谢综合征ACEI导致咳嗽,内容,高血压伴房颤流行病学和临床预后ARB与高血压伴房颤上游治疗：预防房颤发生ARB与高血压伴房颤下游治疗：降低心脑血管事件,大量证据表明ARB和ACEI有以下作用一级预防(新发房颤)高血压伴充血性心力衰竭或高心血管风险患者二级预防(房颤复发)阵发性房颤、心脏电复律、导管消融后尚无研究评估ARB或ACEI对心脑血管事件和死亡风险的疗效，ACTIVE-I研究填补这一缺憾,ARB/ACEI治疗高血压伴房颤的研究现状,氯吡格雷和厄贝沙坦预防心房颤动患者心血管事件研究,ACTIVE-I研究目的,目的评估厄贝沙坦与安慰剂相比，降低心脑血管事件和死亡风险的作用,TheACTIVEInvestigators.AHJ.2006;151(6):1187-93,ACTIVE-I是一个房颤下游的治疗研究,高血压心房颤动,卒中、心梗、心血管死亡,ACTIVEI厄贝沙坦或安慰剂(n=9024),ACTIVEW氯吡格雷+ASA或OAC(n=6507),ACTIVE研究计划:3项试验,有记录的AF+1危险因素:年龄75,高血压,既往卒中/TIA,LVEF45,PAD,年龄55-74+CAD或糖尿病,有OAC的禁忌症或不愿使用,ACTIVEA氯吡格雷+ASA或ASA(n=7554),无ACTIVEI的排除标准,部分析因设计,ACTIVE-I入选标准,TheACTIVEInvestigators.AHJ.2006;151(6):1187-93,房颤:持续性、阵发性或永久性合并心血管高危因素（至少有以下一项）年龄75岁原发性高血压脑卒中史、一过性脑缺血发作史、非中枢神经系统血栓左心室收缩功能异常伴左室射血分数45%外周血管疾病(外周动脉血运重建史，截肢或间歇性跛行且踝臂收缩压比值0.9)55-74岁且有以下任一项需要药物治疗的糖尿病或心梗史或冠心病史,41,符合研究的标准,入选：所有符合ACTIVEW或ACTIVEA标准的患者收缩压110mmHg排除：已经使用血管紧张素受体拮抗剂，强制适应症或既往不能耐受主要终点：首次出现卒中、心梗或心血管死亡首次出现卒中、心梗、心血管死亡或心衰住院,ACTIVE-I研究结果,9016例血压获得控制的房颤患者，厄贝沙坦与安慰剂相比降低卒中、心梗或心血管死亡主要复合终点无显著性差异降低心衰住院风险达14%(P=0.018)降低卒中、TIA和非CNS栓塞复合终点达13%(P=0.024)降低心脑血管事件复发达11%(P=0.016)因心血管病住院次数(P=0.003)和天数减少(P0.001)患者对厄贝沙坦耐受良好,与安慰剂相似,TheACTIVESteeringCommittee.ESChotlineIII,问题与讨论(一),在ACTIVE-I研究中，主要终点未达到预期结果的原因是什么？,尽管主要终点中的心力衰竭事件显著减少，但是主要终点中的重要组成部分卒中和心肌梗死没有减少，稀释了总的结果,主要终点的组成,卒中3802.14112.30.920.80-1.050.213心梗1430.81350.71.050.83-1.330.675心血管死亡6663.66463.51.020.92-1.140.674心衰住院4822.75513.20.860.76-0.980.018,厄贝沙坦(n=4518)n%/年,安慰剂（n=4498)n%/年,危险比,95%CI,P值,问题与讨论(二),为什么卒中风险降低未达到统计学差异？,心房颤动患者发生的卒中，2/3以上是由于心房内血栓脱落导致的脑栓塞，不同于与高血压有密切关系的其它类型卒中，抗凝抗血小板治疗对降低卒中至关重要ACTIVE-I患者入选时血压已经控制良好(138/82mmHg)厄贝沙坦无法发挥强效降压预防卒中的作用。患者处在充分抗凝/抗血小板和RAS阻断情况下(ACEI联合治疗达60)，单药的保护作用很难体现，厄贝沙坦仍进一步降低卒中风险达8，虽然未达到统计学差异。,基线收缩压138.3138.2舒张压82.682.2收缩压变化-6.84-3.93-2.91舒张压变化-4.51-2.62-1.88,厄贝沙坦(n=4518)%,安慰剂（n=4498)%,差异,ACTIVE-I入选患者血压控制良好,0,1,2,3,4,累积危险比,HR=0.72P=0.00002,0.0,0.05,0.10,0.15,安慰剂+阿斯匹林,氯吡格雷+阿斯匹林,年,ACTIVEA结果,TheACTIVEInvestigators.NEnglJMed2009;360:2066-78,降低卒中,ACTIVEW结果,累积危险比,RR=1.40