延髓背外侧综合征完整版

稷山县人民医院神经内科,任朔神经内科主治医师，分管神经内科电生理实验室，毕业于山西医科大学，本科学历，曾进修于西安市西京医院神经内科，擅长于脑血管疾病、眩晕症及脱髓鞘疾病的诊治。,任朔神经内科主治医师，住院总医师，分管神经内科电生理实验室，毕业于山西医科大学，本科学历，曾进修于第四军医大学西京医院神经内科，擅长于脑血管疾病、眩晕症及脱髓鞘疾病的诊治。,稷山县人民医院神经内科,Wallenberg综合征,延髓背外侧综合征,眩晕,眩晕诊治两大关键点,正确诊治良性眩晕-提高生活质量,及时识别恶性眩晕-挽救患者生命,PCI恶性眩晕的特点,多见于中老年患者，多有高血压病、糖尿病等脑血管病危险因素。急性起病，以眩晕为主诉。可伴有后循环缺血的相关症候，如：构音障碍、视物成双（视物模糊）、饮水呛咳、行走不稳等。相当一部分病例发病后短时间内病情进展，出现意识障碍或呼吸循环衰竭等，严重者可危及患者生命。,August16,2014,病例特点,患者，男性，57岁。主诉：眩晕伴视物不清、行走不稳7小时平素有高血压病史5年，近2年来测血糖偏高，无头痛、头晕和口干、多饮、多尿、消瘦等，因患者不重视而未曾正规用药治疗。,August16,2014,病史,患者于入院前7小时在休息状态下突然出现头晕，伴有视物旋转和自身不稳。患者眩晕呈持续性，时轻时重，眩晕加重多见于患者起坐、翻身等体位变动时，经静止休息后可缓解。后患者眩晕加重并加伴视物不清、行走不稳和言语不利、饮水呛咳等，独自行走时向右侧偏斜，患者眩晕明显时伴有恶心、呕吐，呕吐呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，患者无耳鸣、听力下降和耳部胀满感等，无头痛、意识障碍、大小便失禁和发热等，无胸憋闷、心悸、气短、紫绀等。,体征,查体：血压：165/97mmHg，神志清，言语不利，构音障碍，右眼眼裂稍变小，双眼可见水平性眼震，无凝视，双侧瞳孔不等大，右侧约1.5mm，左侧约2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹和鼻唇沟尚对称，右侧面部浅感觉稍减退，右侧软腭上抬力弱，悬壅垂偏左，咽反射减弱，伸舌居中，颈软无抵抗，颈部血管各听诊区未闻及明显杂音，心肺腹未见异常，四肢肌力5级，肌张力、腱反射正常，左侧肢体及躯干浅感觉稍减退，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性，向右侧倾倒，双侧巴彬斯基征（-），双侧克匿格征（-）。NIHSS评分：4分，洼田饮水试验3级。,August16,2014,病史,患者于入院前7小时在休息状态下突然出现头晕，伴有视物旋转和自身不稳。患者眩晕呈持续性，时轻时重，眩晕加重多见于患者起坐、翻身等体位变动时，经静止休息后可缓解。后患者眩晕加重并加伴视物不清、行走不稳和言语不利、饮水呛咳等，独自行走时向右侧偏斜，患者眩晕明显时伴有恶心、呕吐，呕吐呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，患者无耳鸣、听力下降和耳部胀满感等，无头痛、抽搐、意识障碍和发热等，无胸憋闷、心悸、气短、紫绀等。,体征,查体：血压：165/97mmHg，神志清，言语不利，构音障碍，右眼眼裂稍变小，双眼可见水平性眼震，无凝视，双侧瞳孔不等大，右侧约1.5mm，左侧约2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹和鼻唇沟尚对称，右侧面部浅感觉稍减退，右侧软腭上抬力弱，悬壅垂偏左，咽反射减弱，伸舌居中，颈软无抵抗，颈部血管各听诊区未闻及明显杂音，心肺腹未见异常，四肢肌力5级，肌张力、腱反射正常，左侧肢体及躯干浅感觉稍减退，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，双侧巴彬斯基征（-），双侧克匿格征（-），NIHSS评分：4分，洼田饮水试验3级。,分析,定位诊断：,体征：右侧软腭上抬力弱，悬壅垂偏左，咽反射减弱,延髓,体征：右侧面部和左侧肢体及躯干浅感觉稍减退，即交叉性感觉障碍。,背外侧,症状：言语不利、饮水呛咳,辅助检查-MRI,辅助检查-MRI,辅助检查-MRI,辅助检查-MRI,辅助检查-MRI,辅助检查-MRI,辅助检查-MRI,分析,定性诊断：,一般特点：患者系一57岁男性，有高血压病史5年，有血糖偏高近2年，且未正规用药治疗。,缺血性,头颅MRI：延髓右侧急性期梗死灶。,起病形式：于休息状态下急性起病，起初表现为眩晕，后加重并伴视物不清、行走不稳和,诊断,延髓背外侧综合征,概念,延髓背外侧综合征，即Wallenberg综合征，又称小脑后下动脉综合征，系小脑后下动脉闭塞引起的延髓背外侧梗死。,解剖基础,解剖基础,解剖基础,解剖基础,临床表现,临床表现,典型临床表现为：1.眩晕、恶心、呕吐和眼震，系前庭神经下核受损所致。2.交叉性感觉障碍，即同侧面部和对侧躯体痛温觉丧失，其面部痛温觉丧失系三叉神经脊束及三叉神经脊束核受损导致；对侧躯体痛温觉丧失系对侧交叉过来的脊髓丘脑侧束受损所致。3.吞咽困难、构音障碍、同侧软腭上抬力弱、声带瘫痪和咽反射消失等真性球麻痹表现，系疑核及舌咽、迷走神经损害所致。4.同侧共济失调，为绳状体及脊髓小脑束或小脑损害所致。5.同侧Horner综合征，即眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷，为中枢性交感神经束受损表现。,发病机制,延髓背外侧综合征主要是缺血性病变所致，但极个别为延髓出血，其可能为血管畸形引起。缺血导致的延髓背外侧综合征的发病机制，1.大动脉粥样硬化性，其占比约75%，2.心源性栓塞，约占17%，3.少数为椎动脉夹层等，其占比约8%，（但在青年延髓背外侧综合征患者中椎动脉夹层较多见，其多有颈部外伤史）,治疗,治疗原则应遵循缺血性脑卒中治疗1.在溶栓时间窗且无溶栓禁忌症者应给予溶栓治疗，首选阿替普酶溶栓治疗。2.超过溶栓时间窗者，应给予积极抗血小板聚集、改善循环、调脂等治疗。考虑发病机制为动脉-动脉栓塞者，可给予双重抗血小板聚集治疗，同时给予强化他汀治疗，考虑心源性栓塞稳定后应给予抗凝治疗。3.同时积极查找脑血管病危险因素，针对性的给予二级预防治疗。,治疗,注意要点发病早期一般不给予降压治疗，除非血压明显偏高达SBP220mmHg、DBP120mmHg。延髓背外侧综合征患者易出现饮水呛咳、吞咽困难等，故其进食以前应行吞咽功能检查（如洼田饮水试验），明确球麻痹者