第六节肺炎病人的护理

第二章第二章呼吸系统疾病病人护理肺炎肺炎是肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺间质等）的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。概述流行病学V发病以冬春季多见，病人为既往健康的青壮年、老年或婴幼儿，男性多见。少数情况可发生菌血症或感染性休克，至甚危及生命。病因及发病机制病原体空气吸入；血流播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。宿主机体防御机制下降一解剖分类1大叶性肺炎指炎症累及单个、多个肺叶或整个肺段，又称肺泡性肺炎。2小叶性肺炎指炎症累及细支气管、终末细支气管和肺泡，又称支气管肺炎。3间质性肺炎以肺间质炎症为主，病变累及支气管周围间质组织及肺泡壁，有肺泡壁增生及间质水肿。肺炎分类二、病因分类1细菌性肺炎（最常见）2非典型病原体性肺炎3病毒性肺炎4真菌性肺炎5其他如立克次体肺炎、放射性肺炎等。三、患病环境分类1社区获得性肺炎2医院获得性肺炎是指病人入院时既不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。肺炎球菌肺炎评估病人病例导入病人，男，22岁，淋雨后寒战，高热达40，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检查神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T397，P102次/分，R32次/分，BP100/70MMHG，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。病例导入结合上述病例请思考1、为什么诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎2、寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰是本病的主要临床表现吗3、X线检查是诊断本病的重要依据吗肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，约占院外感染肺炎的半数以上。概述一、病因与发病机制（一）病因肺炎球菌为革兰氏阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），菌体外荚膜中的多糖结构及含量直接影响其毒力的大小。肺炎球菌吸至下呼吸道诱因淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激等细菌荚膜多糖体作用组织，引起肺泡壁充血水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出含菌渗出液经COHN孔蔓延至肺段或肺叶肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，只有当机体免疫功能降低时发病。（二）发病机制V病理改变V充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期二、临床表现1、症状以突然起病，寒颤、高热（达3940），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为临床典型特征。2体征病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹。实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。3并发症感染性休克三、检查及诊断（一）检查1血常规白细胞增多，中性粒细胞多在80以上，并有核左移或中毒颗粒出现。2痰液检查痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。3X线检查是诊断肺炎的重要依据。实变期可见大片状均匀致密的阴影。典型症状和肺实变体征胸部X线大片状均匀致密阴影痰检测到肺炎球菌（二）诊断四、治疗要点最主要环节抗感染细菌性肺炎含经验性和针对病原体治疗V社区获得性肺炎1青壮年和无基础疾病V2老年人有基础疾病及需V要住院的V重症肺炎肺炎球菌肺炎治疗1抗菌药物治疗本病一经诊断,不必等待细菌培养结果立即行抗生素治疗,首选青霉素G。2对症治疗胸痛时给予止痛剂；高热者尽量不用退热剂，避免影响临床判断；烦躁、失眠可用镇静、安眠药；发绀可予以吸氧。3并发症处理五、护理诊断/问题1体温升高与感染有关。2清理呼吸道无效与肺部炎症、痰液粘稠、疲乏有关3潜在并发症感染性休克4气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。5疼痛与胸膜反应有关。6知识缺乏缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识六、护理措施1、一般护理（1）环境休息、饮食卧床休息，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质，鼓励多饮水。2病情观察观察生命体征、神志、面色、尿量的变化情况，尤其要严密监测体温、脉搏、呼吸。注意痰色、痰量、发绀、胸痛是否改善。3对症护理（1）保暖寒颤时注意保暖。（2）降温高热时可物理降温，保持病人皮肤清洁干燥，退热时需及时补充液体，以防虚脱，注意口腔护理。（3）胸痛护理嘱病人患侧卧位或用胶布固定胸壁。（4）改善呼吸，促进排痰气急者给予半卧位，氧气吸入，流量24L/MIN。鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，并配合翻身拍背促进痰液排出。4用药护理V遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。青霉素用药前应详细询问过敏史，凡对青霉素类药物过敏的病人，禁止使用此类药物，并不再作皮肤过敏试验，以免发生意外。有药物过敏或药疹史者，应在病历卡的显著部位标明禁用此类药物。红霉素用药后可引起腹痛、恶心、呕吐、腹泻和注射部位刺激、疼痛或静脉炎，滴注速度不宜过快、药物浓度不宜过高。头抱菌素类与青霉素类有不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏或过敏体质者慎用。喹诺酮类偶有恶心、皮疹、头痛或精神症状，有癫痫病史者慎用。5心理护理病人往往产生怕耽误工作或学习等心理问题。护理人员要多关心、安慰、沟通。6健康教育。请问肺炎球菌肺炎肺炎的病因和诱因有哪些你如何帮助病人了解并避免。V感染性休克护理V1观察征象V2环境体位V3吸氧V4补充血容量V5纠正酸中毒V6用药V7对因治疗V休克型肺炎的护理V1一般护理安置病人仰卧中凹位，头胸部拾高20度、下肢抬高30度，以利于呼吸和静脉回流。尽量减少搬动，注意保暖（忌用热水袋，以防血管扩张致血压下降），高流量吸氧。V补充血容量迅速建立两条静脉通道。第一条静脉通道首先输人低分子右旋糖酐或平衡盐液，可加人糖皮质激素和抗生素；另一条静脉通道先输人5碳酸氢钠，再应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物。在快速扩容过程中应注意观察脉率、呼吸频率、肺部啰音、出入量等，以防诱发肺水肿，必要时在中心静脉压监测下进行调整。应用多巴胺、间经胺过程中应注意保持输液通道通畅、防止药液溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效。V监测病情V严密监测病人的生命体征和病情变化。当病人神志逐渐清醒、表情安静、口唇红润、脉搏有力、呼吸平稳、收缩压90100MMHG,尿量每小时超过30ML,皮肤及四肢变暖时，表示病情已好转。病例分析1诊断分析该病人青壮年，淋雨后突然寒战，高热达40，胸痛，咳铁锈色痰；有肺部实变体征；X线示按肺段分布的大片状阴影，痰涂片可见肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎诊断，也符合大叶性肺炎的诊断。2、护理分析高热给予休息、饮食护理。寒战时保暖。高热时退热护理。保持口腔、皮肤清洁。气促、咳嗽、咳痰吸氧、化痰，保持气道通畅。胸痛患侧卧位。缺乏本病的知识健康指导。病例分析课堂小结V肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。V以突然起病，寒颤、高热（达3940），稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。V首选青霉素G治疗。V护理主要是高热时护理。革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎是医院内获得性肺炎的主要类型。常见于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、细胞毒性药物等治疗的病人，或正在行呼吸道创伤性治疗的病人。本病病情危重，易并发休克，治疗困难，死亡率高。概述一、病因与发病机制（一）病因常见致病菌有铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、大肠埃希菌（大肠杆菌）、肺炎杆菌等。肺外感染灶。（二）发病机制革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌血行传播到肺肺吸入革兰阴性杆菌机体抵抗力下降二、临床表现1症状（1）起病隐匿，症状不典型。（2）咳嗽、咳痰。2体征一般仅闻及湿性啰音。3并发症中毒症状重，出现早，常并发休克（又称休克型肺炎、中毒性肺炎）。休克表现三、检查及诊断（一）检查1血常规白细胞升高或不升高，中性粒细胞增多，有核左移。2胸部X线检查显示两肺下方散在片状浸润阴影，可有小脓肿形成。3痰培养革兰阴性杆菌阳性。（二）诊断发热、咳嗽、精神萎靡；痰培养2次以上革兰阴性杆菌阳性；X线有片状浸润阴影。制定计划四、治疗要点1抗菌（1）病因不明时试用氨基苷类抗生素加青霉素或头孢菌素。（2）病因明确后选择敏感抗生素。2休克性肺炎的处理原则在休克未纠正以前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染。（1）取休克位，尽早建立两条静脉通道。（2）迅速补充血容量（3）控制感染（4）纠正酸碱失衡（5）应用血管活性药物实施护理五、护理措施加强营养，补充水分，重视病室空气和医疗器械消毒，促进排痰。休克型肺炎的抢救与护理（1）给予休克卧位、吸氧、注意保暖。（2）建立静脉通道，配合抢救用药。（3）严密观察病情，做好相关记录。效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。课堂小结V革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致。常在医院内感染。与病人抵抗力低下有关。V临床症状不典型。易并发休克、多发性肺脓肿。V治疗困难，死亡率高。V护理重点休克性肺炎护理和预防院内感染。真菌性肺炎真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺部炎症称为真菌性肺炎。是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，肺部真菌感染发生率呈持续上升趋势。概述评估病人一、病因与发病机制（一）病因1外源性真菌被大量吸入。2内源性有些真菌为寄生菌，当机体免疫力降低时可引起感染。3医源性长期使用大量广谱抗菌素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂，放射治疗、化学治疗，或患者存在各种肺部基础疾病，或使用导管、插管等也可引起。4自身免疫性人免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病等病人为易感者。（二）发病机制医源环境、自然环境机体抵抗力下降真菌性肺炎二、临床表现精神萎靡、乏力、纳差、呼吸困难、咳嗽、咳痰，痰常为白色粘痰，呈拉丝状，不易咳出，不易吐出。若细菌感染和真菌感染同时存在，称为“二重感染”。三、检查及诊断（一）检查1痰培养需多次痰培养证实有真菌感染。2X线检查可表现为大叶性肺炎、小叶性肺炎，也可表现为孤立球形病灶或数个结节状病灶。（二）诊断咳嗽、吐拉丝白痰，多次痰培养提示有真菌感染，肺部X线改变。制定计划四、治疗要点1对症支持首先治疗原发病，去除诱发因素，立即停用广谱抗生素，加强支持疗法，增强机体免疫力。2抗真菌治疗广谱抗真菌药氟康唑（大扶康）疗效较好。实施护理五、护理措施1增加营养，加强锻炼。2口、咽清洁5SB漱口每日2次。3观察病情注意咳痰性质，尤其是长