腰椎手术的并发症 - 365骨科网

脊柱外科手术的一些并发症及其防治,北京大学第一医院骨科李淳德,脊柱外科高速发展,手术数量增加手术范围扩大脊柱疾病的特殊改变 学习曲线的变化,基础学科发展,新型材料研究和应用,微创技术发展,如何降低脊柱外科风险,全面了解,严格基本训练,脊柱外科并发症,避免追求不熟悉的新技术,脊柱外科医生意识,老前辈经验,虚心学习,脊柱外科手术并发症,内容提纲,上颈椎手术并发症和处理原则,区域解剖特点手术风险高并发症发生率高（约为4%）,上颈椎手术的并发症和处理原则,神经损伤脊髓损伤： 手术操作直接损伤 麻醉后体位不当或调整体位过程中C1/2移位喉上神经、舌下神经及脊神经根,上颈椎手术的并发症和处理原则,血管损伤：椎动脉损伤最为常见 处理：压迫止血 结扎椎动脉（少）咽升动脉损伤（口咽入路）,上颈椎手术的并发症和处理原则,感染：经口咽入路术后感染率高（31.6%) 处理：术前口咽清洁术前气管切开鼻饲呼吸道护理抗生素,上颈椎手术的并发症和处理原则,食道损伤：术中机械损伤或器械压迫 食道瘘处理：引流 胃管 抗生素,上颈椎手术的并发症和处理原则,脑脊液漏：俯侧漏-仰卧背侧漏-俯卧抗感染紫外线灯伤口护理,内容提纲,颈椎前路手术中、后并发症的预防,颈椎前路手术中、后并发症的预防,颈脊髓过伸性损伤原因：体位麻醉插管时过伸颈椎自身不稳或者骨折、脱位预防：重视任何环节（尤其麻醉插管）了解术前病人颈椎后伸位的状况,麻醉清醒插管,颈椎前路手术中、后并发症的预防,喉返神经损伤： 声带麻痹，发音障碍 一过性（1-3个月恢复）原因： 牵拉性水肿 电凝烧灼缺血,颈椎前路手术中、后并发症的预防,食道损伤,颈椎前路手术中、后并发症的预防,Late esophageal perforation complicating anterior cervical plate fixation in ankylosing spondylitis a case report and review of the literatureArch Orthop Trauma Surg (2004) 124 : 349353,食道损伤致食道漏,颈椎前路手术中、后并发症的预防,气道损伤：较少见一经发现，立即修补,颈椎前路手术中、后并发症的预防,颈部血管损伤：颈动脉、颈静脉，少数椎动脉甲状腺下动脉和甲状腺中动脉注意：分离深筋膜时易误伤结扎后脱落过多分离颈长肌及 处理钩椎关节：椎动脉,颈椎前路手术中、后并发症的预防,椎动脉损伤（致命性）原因：分离颈长肌切除钩椎关节外侧或外侧突出间盘钢板位置不当，螺钉方向不当，误及椎动脉防治措施：颈椎侧前方减压要细致椎体后壁减压不宜过宽（18mm) 横突孔减压时，止血视野清晰钢板居中，螺钉不偏，注意外展肿瘤病人，术前有椎动脉影像资料一旦误伤，给予缝合或横突压迫止血，实在困难可缝扎,椎动脉损伤,Iatrogenic vertebral artery injury during anterior cervical spine surgery.Spine J. 2005 Sep-Oct;5(5):508-14; discussion 514.,椎动脉损伤致假性动脉瘤,Vertebral artery injury in cervical spine surgeryanatomical considerations, management, and preventive measuresThe Spine Journal,In Press, Corrected Proof,Available online 27 May 2008,颈椎前路手术中、后并发症的预防,喉上神经咽喉粘膜呛咳，发音疲劳舌下神经吞咽功能迷走神经声音改变,颈椎前路手术中、后并发症的预防,颈前深部血肿：有时情况危急，呼吸困难，危及生命防治：术中彻底细致止血合理处理伤口引流片或管（不要太紧）及早确诊，在手术时止血，紧急时可就地处理,颈前深部血肿,颈椎前路手术中、后并发症的预防,喉头痉挛：可危及生命原因：术中牵拉过久 全麻多次插管刺激 咽喉部慢性炎症或异味刺激处治：抬高床头 吸氧 快速静滴地塞米松及脱水药物 气管插管或切开准备,颈椎前路手术中、后并发症的预防,植骨块、CAGE、人工颈椎间盘植入时并发症植入物过小或过大，放置时直接压迫脊髓敲入时过猛、尤其在减压不充分的情况下植入物移位、脱落,颈椎前路手术中、后并发症的预防,植骨块、CAGE、人工颈椎间盘、人工椎体滑脱金属钢板、螺钉脱出植骨块或钢板断裂,植骨块塌陷,CAGE沉降,移位,钢板螺钉位置不当,Anterior cervical locking plate-related complications;prevention and treatment recommendations.”International Orthopaedics”,钢板螺钉松动,脱出,Anterior cervical locking plate-related complications;prevention and treatment recommendations.”International Orthopaedics”,钢板螺钉断裂,Anterior cervical locking plate-related complications;prevention and treatment recommendations.”International Orthopaedics”,前路钢板固定致邻近节段退变,颈椎后路手术中、后并发症的预防,颈椎后路手术并发症及其防治,术中大量出血原因颈部血运丰富,入路没在正中线,头部过度屈曲止血不充分椎板切除或“开门”外侧沟靠外,伤口深静脉显露C1/2伴有较粗静脉，C1后弓两侧剥离时，如超过2.0cm可以伤及椎动脉,颈椎后路手术并发症及其防治,硬膜损伤,脑脊液漏原因: 器械损伤切除黄韧带(尤其是骨化)时微气(电)钻磨透椎板时原则: 及时修补,缝合,颈椎后路手术并发症及其防治,神经损伤(脊髓损伤,常危及生命）人为失误，器械操作时后方减压太宽，脊髓后移太多，C5神经根牵拉伤侧块或椎弓根螺钉放置不当预防严格按步骤,细致操作熟练内固定安置技术钳挟型CSM, 椎管减压前静滴“甲强龙”,颈椎后路手术并发症及其防治,神经损伤,颈椎后路手术并发症及其防治,硬膜损伤,颈椎后路手术并发症及其防治,脑脊液漏(第2-3天为迟发性脑脊液漏）处理原则：局部加压+抗生素严重者，腰部引流减压（3天）,颈椎后路手术并发症及其防治,视网膜动脉栓塞-失明C1/2椎弓根螺钉-椎动脉侧块螺钉-神经根,颈椎后路手术并发症及其防治,Poor surgical technique in cervical plating leading to vertebral artery injury and brain stem infarctioncase reportSurgical Neurology,Volume 64, Issue 3,September 2005, Pages 221-225,椎动脉损伤,内容提纲,腰椎手术的并发症,发病概况并发症年龄Deyo：并发症，平均发生率12%再手术率：0-20%（10%）硬膜撕裂：5-27% 伤口浅层感染：2-3% 伤口深层感染：1.08% （使用内固定物升至7%）深静脉血栓 2.74%,腰椎手术的并发症,术中神经根损伤的常见原因器械操作失误显露不充分时，探查神经根，切除椎间盘严重椎管狭窄，突出物为骨化硬突侧管减压时，用太大太厚椎板咬骨钳神经根变异或突出物所致移位复发间盘椎弓根螺钉伤及电凝、电切、热灼伤,腰椎手术的并发症,神经根损伤,Computer tomography assessment of pedicle screw insertion in percutaneous posterior transpedicular stabilizationEur Spine J. 2007 May; 16(5): 613617.,腰椎手术的并发症,脊髓、马尾神经损伤血管损伤，脏器损伤： 髓核钳或刮匙放入间盘太深：致命性 硬膜损伤（4%左右，复发手术20%）,腰椎手术的并发症,血管损伤,腰椎手术的并发症,CT-scan with myleography of L3: pseudo-meningocele connected to dural tears through a misplaced pedicular screw tract. Leakage of cerebro-spinal uid after removal of a pedicular screwEur J Orthop Surg Traumatol (2006) 16: 234236,硬膜损伤致假性硬脊膜膨出,腰椎手术的并发症,术后并发症内固定物松动，断裂，脱出部分感染椎间盘炎 脑脊液漏肠梗阻（前路多见）马尾综合症继发性网膜炎（医源性损伤）深静脉血栓及肺栓塞术后LBP综合征,腰椎手术的并发症,Follow-up AP and lateral X-rays displaying the previously placed Harms titanium mesh cage. Note the slight decrease in cage height and multiple fracture points in the cage.Harms titanium mesh cage fractureEur Spine J (2007) 16 (Suppl 3):S306S310,术后内固定物松动,脱出,断裂,腰椎手术的并发症,SPINE Volume 32, Number 24, pp 27512758,术后内固定物松动,脱出,断裂,腰椎手术的并发症,Failure analysis of broken pedicle screws on spinal instrumentationMedical Engineering & Physics 27 (2005) 487496Chen-Sheng Chen,术后内固定物松动,脱出,断裂,腰椎手术的并发症,术后内固定物松动,脱出,断裂,内容提纲,脊柱矫形手术常见并发症的防治,概况： 与多因素有关手术入路畸形的位置手术方式（是否截骨）患者年龄,脊柱矫形手术常见并发症的防治,大出血,常见原因：成人脊柱重建或翻修胸腰椎前路矫形手术，对侧节段血管损伤脊柱前路手术（主动脉及腔静脉粗暴牵拉或误伤；椎体螺钉伤及）巨大手术创面渗血预防术中控制性低血压严格操作顺序，避免误伤严格止血：骨蜡，电凝采用自体回输血一旦大血管破裂，在正规修补之前，一定指压或止血钳止血,血管损伤,Spine, Volume 22(19).October 1, 1997.2239-2245,血管损伤,J Vasc Surg. 2008 May;47(5):1074-82. Epub 2008 Feb 1.,脊柱矫形手术常见并发症的防治,神经损伤：尤其是脊髓损伤因素：严重畸形（先天性，后凸畸形）脊柱三柱截骨撑开器撑开矫形椎弓根螺钉或椎板下钢丝术中出血或低血压破坏脊髓供血前路手术结扎节段动脉（T5-9）减压时误伤预防适度矫形避免内固定物伤及控制出血，维持氧分压和氧饱和度SSEP唤醒试验操作技能,脊柱矫形手术常见并发症的防治,感染 侧凸手术感染率：1-2%，成人约3%CD手术后，迟发感染率1%,脊柱矫形手术常见并发症的防治,内科并发症（肺、心脏、胃肠道、生殖泌尿系统等）文献发生率 青少年 3-8% 成人 15-27% 肺不张、胸腔积液术后泌尿系统感染肠梗阻（麻痹性多见）：术后呕吐抗利尿激素失调综合征：术后尿量,脊柱矫形手术常见并发症的防治,假关节和内植物失败：是脊柱矫形失败的主要原因内固定技术提高，假关节发生率