经皮肾镜取石术相关尿脓毒症

经皮肾镜取石术相关尿脓毒症,诊断标准,全身炎症反应综合征（SIRS）需符合下述至少2项指标： 体温38或90次min； 呼吸频率20次min或动脉血二氧化碳分压(PaCO：)12109L或10。,诊断标准,脓毒症： 存在感染和SIRS的表现。PCNL相关尿脓毒症： 在PCNL术中、术后出现因尿路感染诱发的SIRS表现。,诊断标准,严重脓毒症： 感染伴器官血流灌注不足或功能障碍。脓毒症诱发的低血压：指收缩压40mmHg。脓毒症休克： 给予适当的液体复苏，但仍然存在脓毒症诱发的低血压。,机理,PCNL术中肾盂压力增高时，细菌以及毒素随着灌注液吸收进入循环系统，入血的细菌继续释放内毒素，再加上患者麻醉及手术创伤造成机体免疫能力低下，易导致尿脓毒症，严重者可造成感染性休克甚至死亡。 Dogan HS，Guliyev F，Cetinkaya YS，et a1Importance of microbiological evaluation in management of infectious complications following percutaneous nephrolithotomyInt Urol Nephrol，2007，39(3)：737-742,危险因素,尿脓毒症的危险因素： 老年、儿童、女性患者，基础疾病如心肺功能不全(高血压病、冠心病、肺气肿)、肝肾功能不全、糖尿病、巨大感染性结石、无症状菌尿及梗阻性隐匿性感染患者 。 Zanetti G，Paparella S，Trinchieri A，et a1Infections and urolithiasis：current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapyArch Ital UrolAndrol，2008，80：5-12,危险因素,肾镜取石术相关尿脓毒症危险因素则还应括含有细菌以及毒素的灌注液大量吸收入血。,危险因素,Tefekli等认为PCNL相关性尿源性脓毒症与肾结石复杂程度相关，如感染性结石或结石梗阻合并感染。 Tefekli A，Ali Karadag M，Tepeler KClassification of percutaneous nephro-li-thotomy complications using the modified clavien grading system：looking for a standardEur Urol，2008，53：184190,危险因素,McAleer等报道感染性结石中平均含内毒素12223nggm，非感染性结石中仅340nggm，认为感染性结石碎片容易导致内毒素及细菌突然释放进入循环系统，引起尿源性脓毒症发生。 McAleer IM，Kaphn GW，Bradley JS，et a1Endotoxin content in renal calculiJ Urol，2003，169：18131814,危险因素,感染性结石一般占尿石症的1020，感染和结石互为因果关系，结石引起感染，感染加速结石的形成。 感染性结石生长为细菌粘附、生物膜形成提供了良好的环境，而结石感染破坏正常尿路黏膜的黏多糖保护层，更有利于细菌的附着和侵入。,危险因素,肾结石的复杂性增加了手术时间、手术通道数及肾盂黏膜损伤概率，可导致灌注液大量吸收，从而增加脓毒症的发生。,危险因素,曾国华等认为如果总的手术时间过长，肾盂内高压累计时间达到一定限度，可能引起术后发热、菌血症甚至中毒性休克。 曾国华,钟文,李逊,等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化的临床研究，中华泌尿外科杂志，2007，28：101-103,危险因素,Dogan等发现PCNL术后21患者出现发热，并认为术中灌注液吸收是术后发热的高危因素，术中灌注液间断吸收的累积效应是不可忽视的重要因素。 Dogan HS，Sahin A，Cetinkaya Y，et a1Antibiotic prophylaxis in percutaneous nephro|ithotomy：prospective study in 81 patientsJEndourol，200216：649-653,危险因素,Chen等回顾性研究209例患者资料，发现多通道PCNL患者术后出现SIRS的危险明显高于单通道组(P35mmHg会引起持续的肾盂静脉及淋巴管反流；当存在感染时，1518mmHg的肾盂内压即可造成反流，甚至导致全身性感染，继发尿源性脓毒症。 Low RKNephroscopy sheath characteristics and intrarenal pelvic pressure：human kidney modelJ Endourol，1999，13：205208,危险因素,潘建刚等报道术后出现的发热、疼痛、冲洗液外渗等早期并发症与手术时的高肾盂压及其较长的累积时间有一定的关系，术中肾盂压力30mmHg的累积时间控制在10min可预防术后发热等早期并发症。潘建刚，阎家俊，唐爱娟，等微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系临床泌尿外科杂志，2008，11：816818,危险因素,钟文等在PCNL术中测定肾盂内压，认为肾盂内压30mmHg状态持续大于50秒，总平均肾盂内压升高将引起术后发热发生率增高，可能与含有毒素或细菌的灌注液吸收总量有关，存在潜在的尿源性脓毒症的风险。钟文，曾国华，杨后猛，等微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响中华泌尿外科杂志，2008，29：668-671,发病率,文献报道PCNL相关尿脓毒症的发病率为0.21.5，认识其发病特点、控制风险因素，可降低该病的发生率。 MichelMS，TrojanL，RassweilerJJ，et a1Complicationsinpercutaneous nephrolithotomyEur Urol，2007，51：899906,预防,术前有效控制尿路感染。对于肾结石合并肾积脓、严重肾衰竭、感染症状明显、全身情况差的患者，宜先行穿刺引流，控制感染后再行PCNL。,预防,预防性使用抗生素。对于很多肾结石患者，即使没有症状，尿常规、尿培养正常，也不能否认感染存在。对于存在尿路感染患者，预防性使用抗生素能明显降低发生尿源性脓毒症的风险。,预防,Mariappan等报道PCNL前使用1周的环丙沙星可以降低继发尿源性脓毒症的风险。 Mariappan P ,Smith G,Moussa SA,et al.One week of eiprofloxacin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis：a prospective controlled studyBJU Int,2006,98:1075-1079.,预防,有报道对于结石体积大、肾积水重的患者，PCNL前使用1周的呋喃妥因能有效预防内毒素血症和尿源性脓毒症。 Bag S，Kumar S，TouneiaN，et a1One week of nitrofurantoin before pereutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis：a prospective controlled studyUrology，2011，77：45-49,预防,对于结石体积大，患者耐受手术时间有限的情况下，可以分期手术，缩短手术时间，减少术中灌注量。,预防,尽可能根据细菌培养药敏结果指导临床用药。拟行PCNL患者均应常规行清洁中段尿培养和药敏试验，对于术前肾盂穿刺造瘘者还应行肾盂尿细菌培养及药敏试验。 膀胱尿液培养、肾造瘘引流液培养联合血培养可以提高检查结果的阳性率。,预防,术中控制灌注液压力: 对高危患者采用标准通道(24 F)便于出水及使用负压清石设备，有效降低了集合系统内压力，可减少尿脓毒症发生。 在PCNL术中做人工肾积水时也要注意减少灌注压力。,预防,皮肾穿刺通道尽可能经肾盏穹隆部，最大可能地避开肾内较大动静脉血管。操作轻巧避免肾盂、肾盏黏膜损伤及肾盏颈撕裂。,预防,加强术中血流动力学及生命体征的监测，必要时可适当给予利尿剂和糖皮质激素等药物。,临床特点,PCNL相关尿脓毒症具有起病急、发展迅速、病死率高的临床特点。 向松涛，王叔声，甘澍，等经皮肾镜取石术后尿源性脓毒症休克的诊治特点分析中华泌尿外科杂志，2010，31：520-523，,治疗,一旦明确PCNI相关尿脓毒症，及时使用碳青酶烯类抗生素。,治疗,Kumar等5认为针对尿源性脓毒血症的治疗及早使用敏感抗生素是关键，每延长1 h，患者存活率就降低8。 5 Kumar A，Roberts D，Wood KE，et a1Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shockCrit Care Med，2006，34：1589-1596,治疗,随着第三代头孢菌素的广泛应用，且产ESBLs菌株不断增多6。产ESBLs菌株对多种抗生素耐药，亚胺培南为首选治疗药物7。 6 蒋利君, 韦晓谋, 梁陈方. 革兰阴性杆菌产ESBLs 与第三代头孢菌素用药频度分析. 中华医院感染学杂志, 2006, 16(7): 799-800.7 罗世深产超广谱p一内酰胺酶大肠埃希菌的耐药特性分析中国中医药咨讯，2012,4(1):95.,治疗,目前实验室技术术前仅能鉴定尿液浮游菌特性，很难对结石生物膜内细菌给予鉴定。生物膜内的细菌生物学行为变异，其表型与尿液浮游菌不同，结石内细菌的耐药性、毒力均强于尿液浮游菌8。 8 TenkePKovacsB。JackelMTherole of biofilm infection in urologyWorld J Urol，2006，10：1-8,治疗,研究显示：结石菌与尿中浮游菌种多不相同，对抗生素可产生完全不同的反应，而且这种生物膜型结石菌具有完全变异的感染机制9。 9 Choong S，Whitfield HBiofilms andtheir role in infections in urologyBJU Int，2000，86：935-941,治疗,早期维持稳定的血压，充分的容量负荷，以保证血氧运输及组织氧合作用，维持重要脏器的灌注和血氧的正常，能有效提高脓毒症的治愈率。,治疗,长时间的组织缺氧是发生多器官功能衰竭的重要原因之一，患者出现呼吸急促、进行性低氧血症及呼吸肌疲劳应迅速改善通气及给予呼吸支持。通过监测静脉血氧饱和度可以了解体内氧的运输及组织需氧情况是否失调，从而达到监测血流动力学变化的目的。,治疗,使用明胶和白蛋白联合晶体液或单纯晶体液对尿脓毒症患者早期液体复苏维持血流动力学稳定安全有效。 Marx G，Reinhart KUrosepsis：from the intensive care viewpointInt J Antimierob Agents，2008，31 Suppl 1：S79-S84.,治疗,及时去除病因解除尿路梗阻，保持双J管及肾造瘘管通畅。,治疗,早期小剂量皮质激素的应用。脓毒性休克的发生与肾上腺功能低下相关这一新理论的提出为小剂量皮质激素的使用提供了依据。,治疗,Annane等报道使用小剂量皮质激素作用于那些对液体复苏和应用血管活性药物无效脓毒症休克患者可以