第十六章-妊娠的临床生物化学1讲述.ppt

第十六章妊娠的临床生物化学,主要内容,一、正常妊娠,二、妊娠及围产期相关疾病的生物化学诊断,三、妊娠及围产期相关疾病的实验室检测指标评价,第一节正常妊娠,一、胚胎及胎儿发育,二、胎盘,三、羊水,四、妊娠期母体生物化学变化,五、妊娠期胎儿生物化学变化,第一三月期,第二三月期,第三三月期,一、胚胎及胎儿发育,孕早期：012,孕中期：13,妊娠分期,孕晚期：28出生,孕早期：胚胎发育器官形成10w左右：胎儿形成孕中期：器官逐渐成熟孕晚期：器官完全成熟,卵子从卵巢排出输卵管伞部的检拾作用输卵管收缩迅速送至壶腹部受精卵(孕卵)进入宫腔约34天的细胞反复分裂(卵裂)输卵管子宫端(桑椹胚)宫腔(继续分裂),体积增大(称为囊胚),第一三月期,第二个:中期妊娠,13-26W,重要器官成熟700g,30cm。,第三个:晚期妊娠,26-40W,器官完全成熟3200g,50cm，3742周可正常分娩。,动画,胎盘结构羊膜叶状绒毛膜底蜕膜,二、胎盘是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛与底蜕膜。,胎盘功能代谢功能：气体交换营养物供应排出废物防御功能内分泌及免疫功能,胎盘的物质转运功能,胎盘激素蛋白质类激素：类固醇激素：,HCGPL,PE2E3E1,妊娠期雌激素75%95%来源于胎儿-胎盘复合体,人类绒毛膜促性腺激素产生：合体滋养层细胞。结构：糖蛋白MW:37.9kD和亚基组成。存在形式：未修饰hCG二聚体降解物。妊娠中hCG有7种异构体，由寡糖不同，血清中有游离的-亚基、游离的-亚基和游离的缺口型hCGn。尿液中-亚基核心片段及少量未修饰hCG和hCGn。胚胎着床后hCG的生成量呈对数递增，妊娠8-10周达到最高峰，随后逐渐下降，到妊娠160-180天（2327W）时下降到最低点，此后稍又回升继续保持到分娩。,游离hCG亚基游离hCG亚基游离的缺口型hCG,清除：肝脏和肾脏进行。作用：在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以支持早期胚胎发育的需要。hCG与TSH、LH和FSH的亚基高度同源，所以检测hCG时检测的是亚基.,人类绒毛膜促性腺激素蛋白结构示意图,胎盘催乳素结构：单链多肽MW：22.279kD与生长激素有96%同源性。与催乳素有67%同源性。产生：合体滋养层细胞。作用：催乳;代谢调节;促进生长;促黄体生成;促红细胞生成;刺激醛固酮分泌。临床意义：1.诊断滋养层细胞疾病。2.预测先兆流产。3.预测先兆子痫、胎盘功能不全或胎儿宫内窒息,胎盘甾体类激素种类：孕酮和雌激素。产生：孕酮：胎盘利用母体的胆固醇合成。雌激素：胎盘从中间产物17-羟孕酮合成E1、E2、E3。作用：维持子宫内膜的正常形态和功能、充足血供并为分娩做准备。,羊水功能：保护胎儿:利于胎儿活动、缓冲可能的伤害并维持恒温。保护母体:减少胎动引起的不适感。羊水量：随妊娠时间而不同20周时400ml38周时1000ml足月时800ml羊水过少：子宫内膜生长迟缓和胎儿输尿管异常。羊水过多：妊娠期糖尿病、严重的Rh血型不相容、胎儿食管闭锁、多胎妊娠、无脑畸形和脊柱裂等。,三、羊水,羊水的组成：早期羊水：类似于细胞外液，早期类似母体血清透析液。妊娠后期：钠离子浓度和渗透压降低尿素、肌酐和尿酸浓度增加羊水表面活性蛋白质增加。,主要为四种表面活性蛋白：SP-A、B、C及D,妊娠过程中产生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮质类固醇，影响母体的代谢、生理和内分泌系统。所以妊娠与非妊娠妇女的正常参考值是不同的。妊娠期母体生物化学代谢的特点：对血管紧张素的抵抗性增加，脂肪利用比葡萄糖利用强，肝脏合成甲状腺素结合蛋白、类固醇结合蛋白、纤维蛋白原和其它蛋白质增加。,四、妊娠期母体生物化学变化,母体血液学的变化血容量平均增加45%血红蛋白、红细胞计数和RBC和WBC，分娩时WBC可。Fib65ESR，因子、均，PT与APTT轻度缩短，但妊娠女性血栓危险性增加5倍。凝血酶原、和因子不变和X因子反而呈轻度下降,母体肾功能的改变血容量增加孕妇及胎儿代谢产物增加20周时肾血浆流量及肾小球滤过率(GFR)增加CrBUNUA轻度，最后4W增加，分娩后正常；肾糖阈，蛋白质丢失。母体脂代谢变化妊娠期由于激素水平变化TG、CHO、磷脂、游离脂肪酸增加40%导致妊娠期发生高脂血症母体糖代谢变化妊娠妇女常发生糖尿症妊娠极早期就可出现尿糖排泄量增加,母体内分泌变化孕酮妊娠早期:卵巢黄体分泌足量孕酮。50天后:胎盘产生足够孕酮。皮质醇妊娠期总体,皮质醇结合球蛋白,皮质醇代谢清除,血浆皮质醇,甲状旁腺素PTH增加约40%血浆游离钙基本不变。,甲状腺激素甲状腺机能处于正常状态血清甲状腺激素水平变化:妊娠期TT4和TT3升高，FT4在中晚轻度，很少发生甲亢及甲减，若母亲已患有Graves病，可引起胎儿甲亢（自身抗体透过胎盘）,hCG具TSH样活性,E2,甲状腺分泌T3、T4,FT3、FT4不变,肝合成TBG,其他催乳素分泌增加达10倍。黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)分泌。甲状腺激素（TSH）基本维持不变。,肝功能胎肝含有大量的造血细胞。妊娠后极早期胎肝是主要的造血器官。卵黄囊及胎肝产生甲胎蛋白。胎儿肝脏发育不完全成熟新生儿可出现生理性黄疸。肾功能胎儿水、电解质平衡主要靠胎盘完成。胎儿虽然肾功能不完善，也不会出现水、电解质紊乱。胎儿出生后，肾脏功能就完全成熟。羊水中尿素、尿酸、肌酐等逐渐增加。,五、妊娠期胎儿生物化学变化,肺功能胎儿肺脏发育包含两个方面：胎儿肺脏的形态学发育。肺表面活性物质的合成、储存和释放。表面活性物作用：避免末端呼吸树的塌陷。减少呼吸起始相使肺扩张所需压力。肺表面活性物主要有:高饱和脂肪酸卵磷脂。磷脂酰甘油。表面活性蛋白:可加速使表面活性物在肺泡气-液界面新成单分子层。,血红蛋白胚胎最先产生胚胎型血红蛋白。随后被胎儿血红蛋白（HbF）取代。第1个三月期末HbF可升高至90%左右，其余10%为HbA。第36周后HbF下降。HbF对氧的亲和力较HbA为高。胆红素胎儿循环中的胆红素浓度均较低。存在快速有效的跨胎盘胆红素转移机制。,第二节妊娠及围产期相关疾病的生物化学诊断,一、妊娠及围产期相关疾病,二、妊娠及围产期相关疾病的实验诊断指标,胎盘紊乱血、尿hCG及-hCG可用于葡萄胎、绒癌的诊断。,葡萄胎,绒癌,产生大量hCG,一、妊娠及围产期相关疾病,恶性葡萄胎：葡萄胎的小泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其它部位发生转移者称之。5%20%由葡萄胎恶变成诊断：葡萄胎排空后2个月尿妊娠试验仍持续阳性或一度阴性后有转阳性者，诊断性刮宫。,绒癌：绝大多数绒癌的发生与妊娠有关，40%50%继发于葡萄胎后，30%继发于流产后，20%30%继发于足月产之后。,异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。,胚胎发育受限,hCG产生量较少,血清hCG水平低于同孕期正常妊娠妇女,异位妊娠示意图,异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠,早产早产是指妊娠满28周至不满37足周间分娩者早产婴儿具有发生致死性并发症的高危险性：肺不成熟导致的呼吸窘迫综合征主要包括脑室内出血等羊膜早破可增加胎儿感染的可能性胎儿纤维连接蛋白（fFN）：是一种细胞外基质蛋白，由绒毛膜产生，存在与胎膜、蜕膜及羊水中。检测阴道液体中fFN可反映羊膜的完整性，具有较高的阳性预测值。,妊娠期高血压综合征,子宫张力过高,子宫胎盘缺血,肾素-血管紧张素-醛固酮-前列腺素系统紊乱,内皮素增高,全身小动脉痉挛,凝血与抗凝血平衡失调,某些特殊的免疫排斥反应或过敏反应,微量元素：钙、锌、硒等缺乏,PIH,血液粘度高，血浆粘度比值1.6；血液中纤维蛋白降解产物（FDP）血浆抗凝血酶（AT-）明显血浆纤维连结蛋白(Fn)Fn4.0g/L时，94%的孕妇发展为先兆子痫,妊娠期肝脏疾患妊娠性脂肪肝氨基转移酶浓度轻度上升（AST的上升幅度高于ALT）血清总胆红素浓度常大于171mol/L。HELLP综合症,妊娠,脂肪代谢改变,肝内脂肪小泡堆积,妊娠性脂肪肝,微血管病理性溶血性贫血,弥散性血管内凝血（DIC）,PIH,肝肾损害,HELLP,肝脏酶谱升高LDH急剧升高AST和ALT达正常上限的210倍血小板减少,妊娠期病毒性肝炎晚期妊娠感染乙肝病毒或慢性带毒者时，病毒会通过母婴传播感染胎儿。,妊娠期病毒性肝炎,病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因，其中乙型肝炎病毒感染最常见。在妊娠这一特殊的生理时期，肝炎不仅使病情复杂化，也对胎儿产生一定的影响。生物化学检验1.血清学检查2.肝功能检测,肾脏疾病妊娠能使已有的慢性肾炎加重，妊娠后患急性肾盂肾炎的危险性增加。急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症，多发生于妊娠晚期及产褥早期。实验室检测血白细胞增高，尿沉渣见成堆的脓细胞。尿培养细菌阳性，多为大肠杆菌。急性期肾功能多无改变。,慢性肾炎血压超过160/110mmHg，血肌酐265.2umol/L，积极治疗仍不能控制时，应终止妊娠；血压在150/100mmHg以下，血肌酐132.6umol/L可以继续妊娠，但应对母儿进行全面监护。每月测定肾功能，定期检查血红蛋白及血清清蛋白，纠正贫血及低蛋白血症。密切监测胎盘功能、胎儿生长发育情况及胎儿成熟度。,妊娠期肾功能衰竭新生儿肺不成熟及呼吸窘迫综合征主要发生于早产儿,孕前血清Cr265.2mol/L,尿素10.71mmol/L,妊娠后常致流产或死胎,肺泡再度张开时气道过度膨胀,呼气时肺泡塌陷,肺泡表面活性物质缺乏,病灶性肺不张、肺顺应性逐渐降低,IRDS,胎儿神经管缺陷,叶酸缺乏,同型半胱氨酸代谢紊乱,神经管缺陷,AFP大量进入羊水,母体血液中AFP浓度增加,测定母体AFP水平可检出约90%的开放性神经管缺陷,18三体综合征母体血清AFP、hCG、uE3均降低实验室检查,18号染色体额外复制,18三体,25%的患儿有脊柱裂或脐突出,这种染色体病的病因是减数分裂时染色不分裂，造成胎儿18号染色体额外复制。,二、妊娠及围产期相关疾病的实验诊断指标,母体血清诊断指标,羊水穿刺,Rh血型不合的管理,分析肺脏成熟度,胎儿发育及遗传异常的确定,hCG与孕酮妊娠诊断：确定妊娠最重要的标志是检测血液或尿hCG。妊娠期前8周，母体血清hCG浓度呈对数上升，血清hCG峰值在妊娠810周时出现。测定血液hCG亚单位可早期诊断妊娠。,雌三醇（E3）低E3水平：妊娠毒血症、无脑畸形、胎盘硫酸酯酶缺乏、唐氏综合症、18三体综合症等。3天内E3水平平均下降30%50%预示可能对胎儿产生危害。母体血清或尿E3超过参考范围的上限提示双胞胎的可能。,胎儿纤维连接蛋白（fFN）阴道分泌物fFN检测主要用于检测早产高危妊娠妇女，高水平的fFN预示即将分娩。当fFN为阴性（50ng/ml）时，在此后714天生产的可能性极小，fFN检测的阴性预示值高达99%。,胎肺成熟度检测（FLM）FLM主要通过生物化学或生物物理的方法检测来源于胎肺的表面活性物质成分。主要包括：用生物化学方法对羊水特异性的表面活性剂相关磷脂定量，或用生物物理方法分析羊水中表面活性成分的表面活性效应。,卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）双饱和磷脂酰胆（DSPC）磷脂酰甘油泡沫稳定性实验荧光偏振法薄层小体计数,标本的收集和处理,超声导引经腹壁或阴道穹隆膜穿刺羊膜腔,采集羊水,离心除去残渣,立即测定,4冷藏,羊水卵磷脂/鞘磷脂比率和双饱和磷脂酰胆碱肺表面活性物质的最主要活性成分是DSPC，约占卵磷脂的85%。在羊水中的浓度随着妊娠期的延长而增加。鞘磷脂是肺表面活性物质的次要成分，几乎所有鞘磷脂都来自于不成熟的肺。羊水L/S常随妊娠期延长而增加，与胎儿肺成熟度密切相关。,L/S2.0、DSPC5mg/L提示肺成熟。母亲有糖尿病，L/S3、DSPC10mg/L,才提示肺成熟。在多胎妊娠，对每个胎儿羊膜腔均应取样。,肺成熟度组合试验肺成熟度组合试验同时测定L/S比率、饱和卵磷脂在总卵磷脂中的比率以及磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇在总磷脂的比率。通过冷丙酮沉淀法将高度饱和的卵磷脂与低饱和卵磷脂分离，以便确定饱和的卵磷脂在总卵磷脂中的比率。,L/S2.0、PG在丙酮沉淀部分中所占比率3%提示肺成熟。将酸性PG和PI从卵磷脂中分离出来，其提供的L/S比率更加准确。PG2.0mol/L时，提示胎儿成熟。,结果解释,泡沫稳定性指数羊水中肺表面活性物质达到足够浓度时，能够形成一个高度稳定的膜，从而支撑泡沫的架构。但乙醇能将该类物质从膜中除去。在固定体积的未稀释羊水中，逐渐增加乙醇量并混合，在羊水能支持泡沫稳定的情况下，记录所需乙醇的最大体积。,FSI0.47为肺成熟。实验必须在2025下进行，温度过高或过低都会影响泡沫的稳定性。,结果解释,荧光偏振(FPA)用已二烯（DPH）作为荧光染料，结果以荧光偏振值报告。用NBD-PC或PC-16，结果以磷脂/清蛋白（mg/g）报告。FPA是目前最普遍使用的定量方法，比测定L/S比率更加精确。,荧光偏振值260mP提示肺明显成熟，290mP提示肺不成熟。羊水中血液污染0.5%，会降低P值结果。以50mg/L，或血清胆红素每天升高50mg/L，均应寻找病理原因。,血糖检测母体高血糖、胎儿高血糖可导致胎儿肺生化及形态学发育滞后。妊娠妇女进行血糖检测主要是发现妊娠性糖尿病及监测妊娠性糖尿病的控制情况。妊娠1618周所有妊娠妇女均应进行糖尿病过筛。肾功能实验妊娠期间，肾血流量及肾小球滤过率明显高于未妊娠时。,甲胎蛋白（AFP）母体血清AFP升高预示胎儿神经管缺陷（NTDs）发生的危险性增加，而母体血清AFP降低预示唐氏综合症发生的危险性增加。母体血清AFP结果一般用同孕周正常妊娠中位值的倍数来表示。妊娠1520周母体血清AFP及羊水AFP均2.0MoM，且羊水乙酰胆碱酯酶活性升高，则应考虑脊柱裂、无脑儿、腹裂、脐膨出的可能。,唐氏综合征过筛实验唐氏过筛实验不是唐氏妊娠的确诊性实验，确诊实验是进行羊水穿刺及绒毛采样，分析胎儿细胞的染色体核型来确诊。所有的唐氏过筛实验指标的MoM值均需用妊娠母体年龄、体重、种族、胎儿数等因素进行校正，最后计算出唐氏妊娠的危险度。,各种唐氏筛查实验的检出率,血镁对于妊娠性高血压孕妇，或用高水平硫酸镁治疗可能早产的孕妇，均需密切监测血镁的变化，以对高镁血（80mg/L）做出及时诊断。血清胆酸对正常妊娠妇女不要求进行常规的肝功能检测。如果有肝内胆汁郁积迹象，测定血清总胆汁酸即可进行诊断。,第三节、妊娠及围产期相关疾病的实验室检测指标评价,一、母体和胎儿的健康状况评价,二、胎儿先天缺陷的妊娠母体筛查实验,三、胎儿肺成熟度的评价,四、妊娠时母体的一些疾病,五、实验室检查的注意事项,妊娠前：血常规、尿液分析、血糖、肝功能、ABO血型、Rh血型、红细胞抗体筛查、TORCH检测、脱落细胞涂片、梅毒、淋球菌、HIV检测、乙肝标志物。,一、母体和胎儿的健康状况评价,妊娠期：1420周：胎儿神经管缺陷筛查唐氏综合征筛查1618周：葡萄糖耐量试验2428周