高血压与高血压急症治疗进展

高血压及高血压急症的治疗进展,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压是全球流行病据文献报道全球有10亿高血压患者，每年710万人死于与血压升高有关的疾病。据推算我国高血压患者亿。,高血压及高血压急症的治疗进展,我国高血压“三高三低”高血压发病率高、致残率高、死亡率高；知晓率低、治疗率低、控制率低分别为、,高血压及高血压急症的治疗进展,近年高血压研究新视角：第17届欧洲高血压科学年会（ESH2007）发表欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南；第22届美国高血压年会也展现新亮点；第6届亚太高血压学术会议。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压诊断1、确诊高血压；2、除外症状性高血压，可在给降压药物之前立即取血进行有关内分泌的实验检查；3、高血压分级（WHO标准）；4、心、脑、肾功能；合并症。5、危重度（危险分层）,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压诊断新诊断为高血压的患者常规检查：Hb、Hct；TC、LDL、HDL；空腹TG；空腹G；血钾；血肌酐；血尿酸；肌酐清除率或肾小球滤过率；尿常规；心电图；建议检查：超声心动图；颈动脉超声；定量蛋白尿（如滴尿检查阳性）；踝臂指数；眼底检查；糖耐量试验；家测血压及动态血压；深一步评估：有无心脑肾及血管疾病；继发性高血压检查,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压水平1级（SBP140-159或DBP90-99mmHg）高血压水平2级（SBP160179或DBP100109mmHg）高血压水平3级（SBP180或DBP110mmHg）,高血压及高血压急症的治疗进展,定量预后的危险分层,高血压及高血压急症的治疗进展,低危组：高血压水平1级（SBP140-159或DBP90-99mmHg）男55岁，女65岁，无任何危险因素。本组病人10年内发生主要心血管事件危险110mmHg）但无其它危险因素。本组病人10年内发生主要心血管事件危险为2030。立即抗高血压药物治疗。,高血压及高血压急症的治疗进展,极高危组：高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病或高血压水平13级兼有临床相关病变。本组病人10年内发生主要心血管事件危险为30。立即抗高血压药物治疗。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压及高血压急症的治疗进展,目标血压降低对于糖尿病、慢性肾病、费明汉危险积分10%及已患CAD等高危病患者血压应降至130/80mmHg;甚至120/80mmHg；心衰病人血压宜130/80mmHg，亦可考虑进一步降至12m/s，踝臂指数0.9，提示外周血管疾病。强化了大动脉弹性、中心动脉压、踝臂指数综合危险程度评估指标；将脉压增大作为危险因素。,高血压及高血压急症的治疗进展,心血管心+血管,高血压及高血压急症的治疗进展,进一步强调联合用药提出些联合用药优化原则，强调最初选一种药物疗效常不理想。若血压超出目标值，开始常需服2种药。联合降压治疗是血压达标关键。,高血压及高血压急症的治疗进展,进一步强调联合用药CCBs有较多的联合选择，ACEI、ARB、利尿剂有两个以上的联合选择；受体阻滞剂只有一个联合选择，即CCBs。以前常与利尿剂联合，因为显著增加糖尿病的风险，已经不推荐。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压及高血压急症的治疗进展,进一步强调联合用药联合用药方式：处方用两种或多种药物；美国批准的固定剂量的复方制剂（氢氯噻嗪/卡托普利，氢氯噻嗪/氯沙坦，氢氯噻嗪/氨笨喋啶，氢氯噻嗪/阿米洛利，氢氯噻嗪/安体舒通）。利尿剂有明确的降压效果，副作用较少，因而常作为固定复方制剂的基础药物。降压药与调酯药组成复合制剂（氨氯地平/阿托伐他汀）依从性较好。,高血压及高血压急症的治疗进展,进一步强调联合用药我国北京降压号（氢氯噻嗪，氨笨喋啶，硫酸双肼曲嗪，利血平）,高血压及高血压急症的治疗进展,进一步强调联合用药固定剂量的复方制剂优点：服用方便；改善治疗依从性；短期内可使血压达标；有较好的效价比。,高血压及高血压急症的治疗进展,起始药物的选择：建议采用受体阻滞剂、（尼卡地平）、。开始治疗包括短作用无内源性拟交感活性受体选择性阻滞剂（一般静脉）加用硝酸盐控制症状，随后或开始就口服受体阻滞剂；非二氢吡啶类CCBs（如维拉帕米、地尔硫卓）有可能引起心动过缓或心衰的危险慎与受体阻滞剂合用。如患者血流动力学不稳定（或对受体阻滞剂不耐受）忌用受体阻滞剂，可选用非二氢吡啶类（但不能用于心动过缓或左室功能低下）。心绞痛高血压单用受体阻滞剂不能控制者可加用长效二氢吡啶类。,高血压及高血压急症的治疗进展,起始药物的选择心衰：高血压及心衰忌用非二氢吡啶类。受体阻滞剂、和醛固酮抑制剂对心衰有效。心衰不严重用氢氯噻嗪类利尿剂，严重时代之以襻利尿剂。舒张性心力衰竭：首选艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔、维拉帕米硝酸甘油襻利尿剂；收缩性心力衰竭：首选尼卡地平、非诺多泮、硝普钠硝酸甘油襻利尿剂。,高血压及高血压急症的治疗进展,起始药物的选择阵发性房颤宜用ARB、ACEI；永久性房颤宜用受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCBs；快速心律失常选用受体阻滞剂。,高血压及高血压急症的治疗进展,起始药物的选择英国高血压学会防治指南推荐：高血压起始用药选择ABCD-对于年龄小于55岁的高血压患者应用抗高血压药物A（ACEI和ARB）或B（受体阻滞剂）；对于年龄大于等于55岁高血压患者C（CCB）或D（利尿剂）。,高血压及高血压急症的治疗进展,评估总体心血管危险，进行多重危险因素干预：降脂-总胆固醇4.5mmol/L,低密度脂蛋白2.5mmol/L;抗血小板治疗；降糖-血糖105-110mmHg时静脉降压。避免血压下降幅度过大、速度太快。避免使用ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂、利尿剂、阿替洛尔。首选CCBs（尼卡地平）、甲基多巴或受体阻滞剂；拉贝洛尔、硫酸镁、肼苯达嗪。,高血压及高血压急症的治疗进展,分步治疗、简化高血压控制：1、起始采用ACEI+D或ARB+D；2、将上述联合治疗剂量升至最大耐受量；3、加用CCBs并升至最大耐受量；4、加用一种非一线抗高血压药。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压治疗策略检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,血压为何降不下？,短期(一月)内降不下-药物起效时间;长期服药降不下-白大挂高血压;药物性高血压(糖皮质激素、甘草类、避孕药、雌激素、解热镇痛类);继发性高血压,高血压及高血压急症的治疗进展,如果应用了3种以上的降压药物后，血压任不能控制在140/90以下；难治性高血压原因：白大衣高血压、测量方法不当，肥胖和体力活动缺乏，高盐饮食，过量饮食，吸烟或服用某些药物。睡眠呼吸暂停，原发性醛固酮增多症，慢性肾病，肾血管狭窄，利尿剂量不足。有一些引起高血压的疾病尚未诊断出来。抗高血压药物选择不合理。,血压降不下来怎么办,应合理调整降压药物：合理调整利尿剂的应用药物治疗选择联合多种药物：ACEI、ARBs、CCBs、利尿剂和受体阻滞剂。必要时加可乐宁、利血平和螺内酯。老年人可选硝酸酯类药物。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压急症(Hypertensiveemergency,HE)高血压患者血压显著或急骤升高，SBP210-240mmHg,DBP120-130mmHg同时伴有心、脑、肾、视网膜(3度以上眼底改变)等重要的靶器官功能损害（TOD）的一种严重危及生命的临床综合症。（可逆性）,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压急症高血压脑病、恶性高血压、颅内出血（致命性动脉出血）、脑卒中、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、伴有肺水肿的急性左心衰、主动脉内膜剥离、妊娠子痫。治疗紧急度：60分钟内降血压到安全水平。平均动脉压下降200/130mmHg，伴视乳头水肿的脑病或肾病全身小动脉纤维素样坏死或增殖性硬化与肾素血管紧张素醛固酮激活有关,高血压及高血压急症的治疗进展,急进性-恶性高血压将血压稳步降低到170/110mmHg后减慢速度目标稍高于正常血压,高血压及高血压急症的治疗进展,脑出血(Intracerebralhemorrhage，ICH),高血压及高血压急症的治疗进展脑实质内的非外伤性出血原因：高血压动脉硬化、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、动脉炎、血液病部位：壳核、丘脑、脑叶、小脑、脑干。我国出血性卒中占全部卒中病人的2050，死亡率和致残率位居首位。,高血压及高血压急症的治疗进展血肿占位效应、压迫、撕裂横静脉血液成分凝血酶、IL1、TNF、血红蛋白致水肿、缺血、微出血,高血压及高血压急症的治疗进展,血肿成分引发的血肿周围的病理生理变化也是影响预后的重要因素。血肿周围半暗区脑组织细胞凋亡的发生发展规律与凋亡调控因子Caspase3、兴奋性氨基酸（EAAs）关系密切。出血后6小时血肿周围脑组织即存在凋亡细胞的表达，824小时达到高峰，超早期手术治疗有利于挽救这些脑细胞功能的恢复。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压脑出血临床特点:1、突然发生，很快出现神志障碍偏瘫征或半侧感觉障碍；2、血性脑脊液；3、CT明确诊断。,高血压及高血压急症的治疗进展ICH治疗原则：尽早治疗、个体化治疗、整体治疗、长期治疗、恢复功能、重返社会,高血压及高血压急症的治疗进展ICH内科治疗一般治疗：静卧吸氧、抗生素、上消化道出血预防、补液：每日液量15002000ml每日补钠56g补充热量15001800卡，补钾，控制血糖69mmol/L,ICH内科治疗抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌异常综合症(syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH)不易纠正低血钠，此时应限水、补钠；心钠素产生增加脑耗盐综合症(cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS)，此时应补水补钠；纠正血钠不宜过快，以免出现桥脑中心髓鞘溶解症。,高血压及高血压急症的治疗进展,高血压及高血压急症的治疗进展,SIADH与CSWS共同点：低血钠、低血渗透压、尿渗透压/血渗透压1、尿渗透压300mOsmol/kgH2O、尿钠20mmol/L,高血压及高血压急症的治疗进展,SIADH与CSWS不同点：SIADHCSWSCVP12cmH2O8cmH2OECF（细胞外液）ECF（细胞外液）HCTHCT-无心肝肾肾上腺甲状腺病变中枢神经病变ADHANPBNP低钠因血液稀释低钠因肾失钠限水230mmHg或DBP140mmHg拉贝洛尔20mg/min、乌拉地尔、硝普钠0.5-1.0g/kg.min，静脉SBP180230mmHg或DBP105140mmHg或MAP130mmHg超过60分钟，小心降压宜静脉降压：拉贝洛尔20mg/min、乌拉地尔SBP180mmHgDBP105mmHg有颅内高压症状口服降压，雅思达、洛丁新等；无颅内高压症状不宜降压SBP220/120mmHg时可缓慢降压；紧急时非肠道给药；避免使用强作用的长效降压药；对有溶栓指症的患者血压降至185/110mmHg。对有心衰、AMI、急性肾衰、溶栓或抗凝等立即降压。,高血压及高血压急症的治疗进展,脑卒中急性期血压处理,高血压及高血压急症的治疗进展脑卒中患者联合治疗与单药治疗对事件的影响,5/35%10%1%4%,血压平均降低(mmHg)脑卒中减少高血压患者正常血压患者严重心血管病事件减少,单药治疗组联合治疗组,12/543%44%42%40%,Lancet2001;358:1033-41,高血压及高血压急症的治疗进展,急性主动脉夹层（Aorticdissection）,急性主动脉夹层,急性主动脉夹层解剖示意图,型型型DeBakey,急性主动脉夹层临床特点,1、胸痛呈撕裂样、刀割样难以缓解；2、双侧动脉搏动或血压不对称；3、心前区杂音或腹部杂音（搏动性包块）；4胸片纵膈增宽；5超声、CT、MRI、血管造影明确诊断；,急性主动脉夹层治疗,药物治疗手术血管内导管介入治疗,急性主动脉夹层药物治疗,药物治疗指征:无并发症的型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术紧急度：30分钟内血压降低到目标值。,急性主动脉夹层药物治疗,的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。,急性主动脉夹层药物治疗,的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平,使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩,降低/,使搏动性张力下降。,急性主动脉夹层药物治疗,较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物钙通道阻滞剂利尿剂控制血压血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂,急性主动脉夹层药物治疗,镇静剂:疼痛本身可以加重高血压和心动过速，一般对剧痛者可静脉使用较大剂量的吗啡或杜冷丁，但应注意两药的降低血压和抑制呼吸等副作用。通便药对症、支持治疗,急性主动脉夹层药物治疗,控制血压及左室收缩速率通常联合应用硝普钠和-阻滞剂。硝普钠单纯使用可使心率增快，并可能增加dp/dt，而同时使用-阻滞剂则可对抗硝普钠的这种不良作用。,急性主动脉夹层药物治疗,硝普钠用连续静脉点滴，开始每分钟20g，逐步增加剂量以控制血压，通常每分钟200300g，目标是将血压降到能维持足够的脑、心和肾的血流灌注的最低血压水平，一般收缩压在100120mmHg，舒张压6070mmHg水平。心率6075次/min。待血压稳定后可改口服药维持，但一般不应用血管紧张素转换酶抑制剂，因其咳嗽副作用可能加重病情。,急性主动脉夹层药物治疗,心得安0.5mg先静注，随之以每35分钟12mg，直至脉搏减慢到6070次/分或3060分钟内总剂量0.15mg/kg，以后每24小时重复静注相同剂量以维持-受体阻滞作用。,急性主动脉夹层药物治疗,拉贝洛尔同时具有-受体和-受体阻滞作用，可以同时有效降低dp/dt和动脉压，对主动脉夹层分离的治疗特别有效。首剂两分钟静脉注射10mg，