临床病例讨论-突发紫癜、血小板轻度减少.ppt

临床病例分析,突发紫癜、血小板轻度减少,病历摘要:32岁，男性，于1996年2月6日晚8点30分因发现皮肤紫癜2小时来医院急诊。平素身体健康。病前2天曾有咽痛、发热、头痛，半日内服去痛片8片，螺旋霉素4片，头痛、发热均好转。晚6点发现面部、四肢及躯干部有散在出血点及小片紫癜，并感觉双膝关节及下肢肌肉疼痛。,体格检查：体温36.5，血压100/70mmHg。神志清，皮肤可见出血斑，大小不等，直径在1mm2cm之间，四肢较多，躯干较少，口腔黏膜可见出血点及瘀斑，心肺正常，脐周有轻度压痛，无肌紧张，肝脾未及，无关节肿痛。血红蛋白175g/L，白细胞21.7X109/L，中性粒细胞80%，血小板82X109/L，出血、凝血时间正常。,解决两个问题：诊断是什么？如何治疗并防止疾病的发展？,紫癜：血管因素；血小板因素；凝血功能异常复习：血管因素中先天性疾病主要是遗传性出血性毛细血管扩张症和血管性假性血友病（凝血因子的异常）。后天性中最多见的是过敏性紫癜、药物性紫癜和感染性紫癜。过敏性紫癜不伴血小板减少，药物性紫癜可伴有/不伴有血小板减少,血小板因素：以血小板减少为最常见的出血原因。原发性血小板减少性紫癜可分为急性型和慢性型。急性型可呈现严重自发性皮肤黏膜出血倾向，血小板多小于20X109/L，以儿童多见。慢性型青年多见，起病缓慢。继发性血小板减少的原因既可以是药物对骨髓的抑制作用又可以是免疫性的。,凝血功能障碍：因先天性凝血因子缺乏引起的出血已紫癜为表现的罕见，常以皮下、肌肉、关节出血或创伤，手术后出血不止为主要表现。获得性凝血功能障碍以肝病，DIC多见。以上紫癜原因中突发性紫癜主要见于急性原发性血小板减少性紫癜、药物性紫癜、过敏性紫癜、急性DIC,尤其是由脑膜炎双球菌败血征所致者。,根据以上简单复习再来分析本病例，本例特点明确突发紫癜，有上呼吸道感染并服用抗生素和解热镇痛药史，咽部有充血，膝关节及腓肠肌有压痛，脐周轻度压痛，血小板轻度减少，白细胞及中性粒细胞增高。但根据这些特点诊断很困难。按皮肤粘膜出血首先考虑药物性和原发性血小板减少性紫癜。伴有关节肌肉及脐周疼痛要考虑过敏性紫癜。,但是：按以往经验1如此广泛的皮肤粘膜出血点及瘀斑血小板数量不会高于50X109/L，一般在30X109/L以下。2过敏性紫癜血小板计数是正常的，也不符合。3结合患者白细胞及中性粒细胞增高，要考虑感染性疾病，但除咽部充血外无明显提示感染病灶存在的症状与体征，而且当感染性疾病出现如此严重的皮肤粘膜出血大都见于疾病危重期合并DIC,在诊断一时不明确的情况下急诊医生必须决定“当前如何处理？”疾病来势急，皮肤出血较重，有服用镇痛药史，所以先按药物性血小板减少性紫癜处理，给地塞米松20mg静点，因不能排除感染性疾病，同时给以妥布霉素24万单位静点。,10点40分（来诊2小时）患者出现呼吸急促，血压下降为75/45mmHg，体温36.7，皮肤瘀斑、瘀点融合成片，仍有少量新的瘀斑出现，双肺无啰音，脐周仍有轻度压痛，心电、胸片无殊，血气分析代酸，氧分压132.8mmHg,二氧化碳分压27.5mmHg，血小板43X109/L。来院后2小时患者突然出现休克，血小板进行性下降，此时已排除药物性或血小板减少性紫癜，因为没有严重的大量出血情况下，血小板减少性紫癜不会发展至休克。,此时必须考虑为中毒性休克合并DIC，但感染部位何在？上呼吸道感染不会发展至休克，胸片正常排出大叶性肺炎。虽有脐周压痛，但无肌紧张及反跳痛，可排出腹腔内感染。也无泌尿系，肝胆系感染的证据。在怀疑感染又不明病因的情况下，于是加强抗生素，并积极补充血容，尿量维持150ml/h，停用升压药后血压维持在(100105)/(6075)mmHg,凌晨2点（来院后4.5小时）患者出现寒战、高热、头痛，神志清，皮肤紫癜融合成大片。什么样的感染会以紫癜为首发症状，血小板进行性下降，并伴有休克，酸中毒？爆发性流脑！当想到这一疾病时，立即为病人做神经系统检查，发现颈部稍有抵抗，克氏征、布氏征、Babinski征均阴性。此后仍高热、头痛，四肢有时小抽出，神志清，头部CT未见异常。早晨6点（来院10小时）做腰穿检查，细胞数8.8X109/L，白细胞2.96X109/L，多核占95%，涂片革兰氏阴性球菌（-），凝血酶原时间24.8s(对照12s)，纤维蛋白原2.2g/L,3P实验弱阳性。,晨7点开始嗜睡，呼之能应，25分钟后意识不清，呼吸浅慢，结性心律，立即器官插管，呼吸机辅助，上午8点30自主呼吸恢复。诊断：暴发性流行性脑脊髓膜炎混合型。改用大剂量青霉素1200万单位静点，纠正酸中毒，中午12点以后意识恢复渐好转。复查脑脊液涂片革兰氏阴性球菌(+),按流脑治疗1周后痊愈出院。,总结,回顾这一病例，紫癜来势凶，发展快，属于暴发性紫癜，最常见于脑膜炎双球菌败血症。暴发性紫癜最易误诊为急性原发性血小板减少性紫癜。但本例来诊时无高热也无颅内压升高的表现，而血小板数为82X109/L与急性原发性血小板减少性紫癜不符，高度体质不是该病，使接诊医生提高警惕，除给予积极的对症治疗，保证生命体征的维持，密切地观察病情变化，在病人出现头痛症状，想到暴发性流脑及时做神经系统检查及脑脊液检查，终使病人得到及时诊断和治疗。,许多疾病的表现都要经过一个发生、发展最终充分暴露的过程，医生的诊断思维