中国NSTE-ACS指南解读

.,中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）解读,464.683,022-仅供医疗专业人士参考，有效期2018.7,.,20122016历经4年，中国NSTE-ACS指南更新,结合更多最新临床证据参考国际最新指南2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2016ACC/AHACAD患者双抗疗程指南2015ESCNSTE-ACS指南更贴近我国国情及临床实践,新指南特点：,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；AHA：美国心脏协会；ACC：美国心脏病学学院；CAD：冠状动脉疾病；ESC：欧洲心脏病学学会,.,NSTE-ACS：早期诊断，风险评估介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值,指南重要更新内容,.,指南对NSTE-ACS患者早期诊断和危险分层的重要更新,推荐应用hs-cTn进行早期诊断，并明确其应用方法推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白,.,NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战,临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。,RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1.临床表现,2.心电图,3.肌钙蛋白,4.诊断,非心脏疾病,其他心脏疾病,UA,NSTEMI,STEMI,UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,.,hs-cTn应用于早期诊断更具优势，受到新指南推荐,cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。与标准cTn检测相比，hs-cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。,2016中国NSTE-ACS指南：,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；cTn：心肌肌钙蛋白,.,新指南推荐hs-cTn0h/3h快速诊断和排除流程,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白,.,新指南建议：作为替代，可在0和1h实施hs-cTn快速诊断和排除方案,早期hs-cTn的绝对变化值在1h内可替代随后的3或6h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0和1h实施快速诊断和排除方案。如果前两次hs-cTn检测结果不确定并且临床情况仍怀疑ACS，应在3-6h后复查（I,B）,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,ACS：急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白,.,0/1h快速诊断和排除诊断流程及结果评价,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死,.,新指南推荐在缺血风险评估中对确诊NSTEMI患者进行心电监测,*心律失常风险中至高危包括以下情况：血流动力学不稳定、严重心律失常、左心室射血分数12个月强调了替格瑞洛作为NSTE-ACS患者抗血小板治疗I类推荐的优势不建议早期常规使用GPI抗凝治疗：专门对需长期OAC治疗患者进行推荐他汀类：强调尽早强化治疗,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段提高型急性冠脉综合征；GPI：GPIIb/IIIa受体抑制剂；OAC：口服抗凝药,.,新指南增加了对NSTE-ACS患者一般治疗的推荐,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征,.,新指南对抗心肌缺血治疗推荐更加明确,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；CCB：钙通道阻滞剂；LVEF：左心室射血分数；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,.,新指南对NSTE-ACS患者抗血小板治疗的推荐,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,.,PLATONSTE-ACS亚组：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件17%,LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093,Forbothrevascularizedandnon-revascularizedpatients,thereweresimilarproportionalreductionsoftheprimaryendpointwithticagrelorcomparedwithclopidogrel(HR0.86vs.0.85,interactionP=0.93)consistentwiththeoveralltrial.接受血运重建和非血运重建的患者，替格瑞洛治疗与氯吡格雷相比，主要终点事件降低的比例相似（HR0.86vs.0.85,交互P值=0.93），与总体研究一致。,PLATO研究患者中11,080例（59%）为NSTE-ACS患者，其中5581例接受替格瑞洛治疗，5499例接受氯吡格雷治疗。,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；MI：心肌梗死；HR：风险比,.,P2Y12受体抑制剂的给药时机：尽早,无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂尚缺乏对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究对计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，确诊后应尽早给予P2Y12受体抑制剂,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征,.,双抗疗程：至少12个月,接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y12受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续12个月（I，B）能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT可维持12个月以上（b，A）DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险（如接受OAC治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的（IIb,C）,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,OAC：口服抗凝药,.,新指南强调：提前终止抗血小板药物增加心血管事件风险,终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发的风险。,新指南对行非心脏手术患者停药时间的推荐,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,BMS：金属裸支架；DES：药物洗脱支架；DAPT：双联抗血小板治疗,.,指南明确指出替格瑞洛作为NSTE-ACS患者抗血小板治疗I类推荐的优势,目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一种前体药物，需通过肝细胞色素酶P450（CYP）氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。PLATO研究中NSTE-ACS亚组主要有效性终点发生率，替格瑞洛显著低于氯吡格雷，出血发生率相似。在中国ACS患者中进行的研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷血小板聚集抑制显著提高，2h的血小板聚集抑制为氯吡格雷4.9倍，24h的P2Y12反应单位240的患者比例为100%，而氯吡格雷组为75.9%。国内的一项多中心研究表明，替格瑞洛用于中国ACS人群安全、有效，2年随访无事件生存率达96.1%。,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；ACS：急性冠脉综合征,.,新指南对GPI的推荐：不建议早期常规使用,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,PCI：经皮冠脉介入治疗；GPI：GPIIb/IIIa受体抑制剂,.,新指南首次专门就CABG围术期抗血小板管理进行推荐,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,CABG：冠脉搭桥术；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；DAPT：双联抗血小板治疗,.,新指南对抗凝治疗的推荐,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,PCI：经皮冠脉介入治疗；ACT：活化凝血时间；GPI：GPIIb/IIIa受体抑制剂；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高型心肌梗死,.,新指南对需OAC治疗患者的抗血小板治疗建议,对有OAC指征的患者（例如心房颤动CHA2DS2-VASC评分2、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议OAC与抗血小板治疗联合使用（，C）对中至高危患者，无论是否使用OAC，应早期（24h内）冠状动脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案（a，C）不建议冠状动脉造影前，起始双联抗血小板治疗联合OAC（，C）,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,OAC：口服抗凝药物,.,合并非瓣膜性房颤的NSTE-ACS患者的抗栓策略：根据缺血和出血风险，选择适当的药物组合,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗：ACS：急性冠脉综合征；CABG：冠脉搭桥术；VKA：维生素K拮抗剂；NOAC：新型口服抗凝药,.,特殊人群抗栓治疗推荐,老年：建议根据体重和肾功能制定抗栓治疗方案（I,C）。女性：住院期间和二级预防时，对于NSTE-ACS女性患者的药物治疗，应当与男性相同，同时根据体重和（或）肾功能调整血小板和抗凝药物的剂量，以减少出血风险（I,B）。糖尿病：无论患者是否合并糖尿病，均建议给予相同的抗栓治疗（I,C）。慢性肾脏疾病：与肾功能正常的患者治疗一样，应用相同的一线抗栓药物治疗，如有指征需作适当的剂量调整（I,B）。血小板减少症：在治疗时，若出现血小板减少到50%），建议立刻停止GPI和（或）肝素（I,C）。在明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症时，建议使用非肝素类（如比伐卢定）的抗凝治疗（I,C）。非心脏手术：应当进行指南指导的药物治疗，但是应当根据具体的非心脏手术和NSTE-ACS严重程度进行调整。,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,.,新指南对NSTE-ACS患者他汀治疗的推荐,如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持（，A）对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍1.8mmol/L的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL-C（a，B）,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征,.,NSTE-ACS：早期诊断，风险评估介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值,指南重要更新内容,.,新指南对生活方式改变和心脏康复的推荐,建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食)(I，A)应考虑加入一个组织良好的心脏康复项目，改变生活习惯，提高治疗的依从性(IIa,A)。包括规律体育锻炼、戒烟和饮食咨询。建议NSTE-ACS患者参加心脏康复项目中的有氧运动，并进行运动耐量和运动风险的评估。建议患者每周进行3次或3次以上、每次进行30min的规律运动。对于久坐的患者，应在充分评估运动风险后，强烈建议其开始进行低、中强度的锻炼。,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征,.,二级预防的药物治疗：放宽了血压和血糖目标,降脂治疗：长期坚持降脂达标治疗，是二级预防的基石。降压治疗：舒张压目标值90mmHg(糖尿病患者85mmHg)(I,A)；收缩压目标值140mmHg(IIa,B)。降糖治疗：积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白7%(I,B)。一般原则是，心血管病越严重，年龄越大、糖尿病病程越长和合并症越多，血糖控制的越严格。,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,.,总结：2016中国NSTE-ACS指南重要更新,NSTE-ACS患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断；推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估介入策略：细化危险分层，高风险患者尽早手术PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸药物治疗：抗心肌缺血：个体化选择硝酸酯类、受体阻滞剂、CCB、尼可地尔或ACEI抗血小板：尽早启动双抗，维持至少12个月，明确替格瑞洛作为I类推荐的优势抗凝：专门对需长期OAC治疗患者进行推荐他汀类：尽早强化，长期维持长期管理：强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复放宽血压和血糖目标值,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45（5）：359-376.,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；PCI：经皮冠脉介入治疗：DES：药物洗脱支架；CCB：钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；OAC：口服抗凝药,.,倍林达（替格瑞洛）简明处方资料,适应症本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。用法用量口服。本品可在饭前或饭后服用。本品起始剂量为单次负荷量180mg（90mg2片），此后每次1片（90mg），每日两次。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90mg（患者的下一个剂量）。本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。不良反应在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血