中心动脉压与心血管疾病的研究进展.ppt

中心动脉压与心血管疾病的研究进展,.,.,2,一、动脉压测量的发展,.,3,1、1733年英国牧师StephenHales用270cm的玻璃管插入马的颈动脉测量动脉压，开始了血压测量的序幕。2、1896年SciopioneRiva-Rocci等发明了以袖带为基础的水银血压计。从此，非侵入性的血压测定开始得到广泛的发展。,.,4,二、主动脉气囊反搏提高中心动脉压（舒张压）对心源性休克的作用和地位第二心脏泵的作用,.,5,中心动脉压主要指主动脉根部的收缩压。有研究表明，中心动脉压的收缩压增高与心脑肾疾病的发生有密切关系，所以主动脉收缩压增高与脉压增大是独立的心血管危险因素，而容易忽视了中心动脉压的舒张压。对心脏这一动力器官来说，舒张压对心脏供血尤为重要。,.,6,主动脉由外膜、中膜、内膜三层结构组成。中膜最厚，由螺旋状的弹力纤维组成，能承受最大的弹性（几千毫米汞柱）。,.,7,心室收缩期将血射入主动脉产生动能，主动脉壁的弹性作用将动能转化为势能，贮存于动脉壁，同时使收缩压不至于太高。心室舒张时，主动脉瓣关闭，主动脉的弹性和回缩产生的潜在势能转化为动能推动舒张期血液继续向前流动，起到第二心脏泵的作用，同时使舒张压不至于太低，以保证重要器官的舒张期血流。,.,8,心脏自身的供血主要来自舒张期，占85以上，收缩期占2025%。因此，中心动脉压特别是舒张压的高低和长短是影响冠脉血流的重要因素。平均动脉压小于60mmHg，就不能维持有效的冠脉循环。,.,9,.,10,对正性肌力药物不能纠正的心源性休克病人，植入主动脉气囊反搏，通过提高主动脉的舒张压，增加冠脉灌注，维持有效冠脉循环，是治疗心源性休克的主要机制。,.,11,在使用IABP时的动脉压力波形的改变,DatascopeCorp.,.,12,球囊充气状态,舒张期开始,球囊充气,动脉波形形成V型。-增加冠脉灌注,.,13,球囊放气状态,在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和自身收缩压降低。-降低心脏后负荷；减轻心脏工作；降低心肌耗氧量；增加心脏输出（心排量）,.,14,三、中心动脉压与外周动脉压的关系和意义肱动脉压在一定的条件下不能精确代表中心动脉压,.,15,从理论上讲，我们所指的动脉血压是主动脉血压。但目前临床血压的测定都是肱动脉血压，并以此代表主动脉压。这是以肱动脉血压能够准确反应主动脉血压为前提的。,.,16,.,17,.,18,xxx，男，75岁，主因“反复胸闷、胸痛10余年，加重一周”入院。诊断为“冠心病”、“不稳定型心绞痛”。冠造结果：单支病变，回旋支中段50节段性狭窄。,肱动脉,肱动脉压（无创袖带）：140/85mmHg导管测压（有创）：135/75mmHg,.,19,XXX，女，59岁，主因“心前区疼痛3天，加重1.5小时”入院。诊断为：“冠心病”、“急性高侧壁心肌梗死”。冠造结果：三支病变，于前降支中段（90节段狭窄处）植入支架一枚。,肱动脉压（无创袖带）：140/95mmHg导管测压（有创）：150/80mmHg,.,20,中心动脉压不仅受心输出量和外周阻力的影响，还受血管僵硬程度（PWV）、反射点的位置、反射波幅度和心率的影响。从人体循环力学的观点看，升主动脉压力比外周动脉压力更能直接反映左心室血管耦合情况，动脉系统的压力波形，特别是收缩压在动脉树的不同部位表现不同，这是由于不同部位血管特性不同合压力波反射的共同结果，任何点的压力波形都是前向波合反射波的综合波。,.,21,在动脉系统中，波反射的形成是由于左心室射血产生的压力波在沿动脉树传播的过程中，碰到高阻力的肌性传输动脉和小动脉时由于管径突然变小，阻抗不匹配，部分被反射回升主动脉，反射波的特点与主动脉系统的顺应性、反射点距升主动脉的距离及波反射的强度有关，正常生理情况下，动脉系统顺应性好，脉搏波传导速度快，发射波主要落在升主动脉压力波的舒张期，提高了舒张压而不增加收缩压，这有助于冠状动脉灌注而不增加左心室射血负荷。,.,22,高血压时，动脉系统硬度增加，顺应性下降，波反射速度加快，反射点近移，结果反射波提前落在升主动脉压力波的收缩中晚期，中晚期收缩压增加，导致左心室射血负荷增加，同时升主动脉压力波舒张期失去了反射波的协同，压力衰减加速，舒张压下降，导致冠状动脉舒张期灌注减少，发生心脏事件的可能性增大。,.,23,如果大动脉弹性明显减退，PWV增快，反射波重叠在收缩晚期，产生收缩期第二压力高峰波，导致收缩压上升，舒张压下降，脉压增大。如果心率减慢，心动周期和左室射血时间延长，导致反射波重叠在收缩晚期。,.,24,肱动脉是中等的肌性阻力血管，受外周力阻力影响为主。如果阻力微小动脉收缩痉挛，或者是壁/腔比值增大、内径缩小，发射波在收缩期重叠的幅度可明显增加，不同个体之间，即使肱动脉收缩相等，中心动脉收缩压并不相同。有研究表明，作为血压概念的外延，外周动脉压无法真实代表内涵的中心动脉压。,.,25,有些药物如硝酸酯类，由于减慢了PWV，即使未降低肱动脉血压，也可见中心动脉压收缩压降低。特别是在心源性休克时，外周动脉压和中心动脉压变化的意义存在很大差异。血管活性药物（如多巴胺）使外周血管收缩，肱动脉血压升高，如果中心动脉压不能同时升高，则患者预后差、生存率低。反之则相反。,.,26,所以，提高外周血压，同时要以提高中心动脉压为目的，综合各种因素，全面考虑患者的治疗。如右冠状动脉闭塞引起的下壁右室心梗、血压低的病人，在使用升压药的同时，要尽快扩容治疗。如果只升压、不扩容，血压也不能持久维持，最后死于心源性休克。只有在升压和充分扩容治疗后，血压还不能维持，才考虑由多支病变所致泵衰竭，考虑植入主动脉气囊反搏治疗。,.,27,又如左冠状动脉闭塞造成的急性前壁心肌梗死患者，泵衰竭所致的血压低，在使用升压药的同时，要防止容量过多、过重，同时对心功能不全可使用多巴酚丁胺替代毛地黄类药物的强心作用，尽早开通梗死相关血管。对升压药反应差的病人应尽早植入主动脉气囊反搏治疗。,.,28,左、右冠脉闭塞后的处理对策,.,29,AMI的临床和血液动力学分型及治疗,外周静肺淤血周围低右房压肺动心脏指数肺毛压死亡率治疗脉淤血灌注脉压I不明显无无不明显正常=2.2=2.220(18-20轻度肺淤血)16%利尿（20-30中度肺淤血)亚硝酸盐类药物（30重度肺水肿)IIIa无无有无无18心源性休克50-80%升压药，血扩药，主动脉气囊反博，如有可能纠正机械性损害做相应手术（室间隔破裂、二尖瓣返流。1.肺淤血表现为呼吸困难、肺部罗音。胸片显示肺淤血征。2.周围灌注不良血压下降平均动脉压9.33kPa(70mmHg);尿少30ml/h;皮肤湿冷紫绀。,.,30,四、高血压治疗的五大原则降低中心动脉压的作用和意义,1、降压达标2、控制危险因素3、保护靶器官，防治并发症的发生4、缓解大动脉僵硬度5、降低中心动脉压,.,31,1、血压达标,一般人群降压目标：140/90mmHg一般中青年高血压：130/85mmHg合并有靶器官损害和（或）糖尿病时：130/80mmHg高血压合并肾功能不全、蛋白尿患者：130/80125/75mmHgJNC7的正常血压：120/80mmHg。,.,32,2、控制危险因素，重点是血糖、血脂达标,空腹血糖：6.1mmol/L(110mg/dl)餐后2小时血糖：7.8mmol/L(140mg/dl)糖化血红蛋白（HbA1c）：4-6胆固醇:5.2mmol/L甘油三酯：1.7mmol/L低密度脂蛋白：3.12mmol/L载脂蛋白A：男性（1.420.14）g/L女性（1.450.14）g/L,.,33,3、保护心脑肾等重要靶器官，预防和治疗心脑肾并发症的发生。,.,34,4、降低大动脉弹性（PWV）终止和延缓动脉粥样硬化的形成。,.,35,5、降低中心动脉压降低心血管危险因素和心脑血管事件的发生。,.,36,五、近年来一些前瞻性的研究证实中心动脉压的升高与心脑肾疾病的发生有非常密切的关系。,.,37,1、在最近发表的美国Storng心脏研究的2662例人群中，发现中心动脉压预测心血管事件的能力优于外周动脉（肱动脉）压力。中心动脉压和脉压与CVD有显著的独立相关性，而且在老年人和采用不同类型降压药进行治疗时，对中心动脉压、肱动脉收缩压和脉压都有选择性差异。,.,38,a、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂降低肱动脉和中心动脉收缩压的幅度相同。b、受体阻滞剂降低中心动脉收缩压的幅度小于肱动脉。C、ACEI降低中心动脉压的幅度大于肱动脉。,.,39,2、Cafe研究目的,观察氨氯地平组1042例（必要时加培多普利）阿替洛尔组1031例（必要时加苄氟噻嗪）平均随访3年，分析不同降压方案对中心动脉压和肱动脉压的影响，和与终点事件的差异。结果表明，两组对肱动脉收缩压和脉压影响的差异很小，但对中心动脉收缩压和脉压影响的差异则较大。,.,40,阿替洛尔组中心动脉收缩压与脉压分别显著性高于氨氯地平组。,.,41,中心动脉压的输出压力（p1即左心室射血直接产生的压力显著低于氨氯地平组，低0.8mmHg），反射波正常指数（AI）大于氨氯地平组，平均相差6.5，心率低于氨氯地平组，两组间的PWV无显著性差异。,.,42,Caf的研究采用三种统计数据进行中心动脉压参数与复合终点事件（所有心血管事件，介入治疗与发生肾脏损害）关系的多因素分析。只有中心动脉压的脉压在三种统计中都显示与复合终点事件有显著性关联(P0.05)。CPP每升高10mmHg，危险比值（HR）分别是1.11，1.13，1.13。,.,43,阿替洛尔组较高的中心动脉压（收缩压和脉压）是由于压力反射波在主动脉的叠加增强，心率减慢，左心室射血事件延长，使反射波叠加在收缩后期的幅度增大。,.,44,两个治疗组的血液动力学和脉搏波形分析参数,.,45,不同的药物对不同部位血压影响不同（基于小规模研究）,.,46,各种降压药的AI、对应效果的比较,血压降低作用虽然同等，但是AI降低作用根据药物不一定同样,.,47,Caf的研究结果激活了众多以往有关降压药物影响中心动脉压的临床研究，有助于深入破译Hope和Life的研究结果，揭开相对较小的诊所血压差异，为何产生较大治疗益处的谜团。所谓血压外（beyondbloodpressure）可能就是“袖带外”(beyondcuff)。,.,48,Caf研究开拓了人们的视野，使人们认识到长期使用肱动脉部位袖带血压并非总是可信赖的。降压药物对不同血管床的影响值得在今后的研究中加以关注，并且改善动脉弹性和功能及降低中心动脉压将成为高血压病治疗的着眼点。,.,49,欧姆龙脉波检测装置HEM-9000AI的概念,HEM-9000AI是血压和AI（AugmentationIndex)检测装置,测量项目、血压测量(示波法）-：收缩压（高血压）-：舒张压（低血压）：脉压差（收缩压舒张压）ULSE：脉搏数,、桡骨动脉脉波测量（脉压测量法）AI：AugmentationIndexAIP75：脉搏数75/分时换算成AI值P（）：脉搏数SBP：发射波的最高血压SBP2：反射波的最高血压,.,50,什么是反射波？,切痕(大动脉阀闭锁的反动）,发射波,反射波,观测波,反射波的意义反射波是指、血管的硬化（脉波传播速度上升）和共同增大大动脉阀关闭前左心室返回的发射波、反映心脏大的负担,脉波是指、发射波和反