危重病医学PPT课件

呼吸功能监测,概念 呼吸是给全身组织输送氧气并排除二氧化碳的过程。它包括三个基本环节外呼吸气体在血液中的运输内呼吸,呼吸功能监测的目的,评价患者呼吸功能状态；诊断呼吸功能障碍的类型和程度；评估高危病人呼吸功能的动态变化，调整治疗方案；评价呼吸治疗的有效性,第一节 肺功能监测一.通气功能监测（一）静态肺容量测定,1.潮气量：（VT：Tide Volume）为平静呼吸时，一次吸入或者是呼出的气量， 它是最常用的测定项目之一，与年龄、性别、体表面积等等有关，正常值：大约10ml/Kg。可直接测定,静态肺容量测定,2.补吸气量：（I RV：Inspiratory Reserve Volume）:在平静吸气后，用力作最大深吸气所能吸入的气量，又称吸气储备量正常值：男 约2.0L 女约1.5L。,3.补呼气量：（ERV：Expiratory Reserve Volume）在平静呼气后，用力作最大呼气后所能呼出的气量 正常值：男 约L 女约.L。,静态肺容量测定,4.残气量：又称余气量（RV：Residual Volume） 最大呼气后肺内残留的全部气量；正常值： 1.2L。意义：缓冲肺泡内气体分压，防止小气道的闭塞增高：肺组织弹性减退，末梢支气管狭窄或任何原因引起的呼气受阻或胸廓畸形减少：胸肺弹性回缩力增加：,静态肺容量测定,5.深吸气量：（IC：Inspiratory Capacity）在平静呼气之后最大吸气时能吸入的气量正常值：男约.L 女约.L,6.功能残气量：（FRC：Functional Residual Volume）是平静呼气后肺内所残留的气量正常值：男 约.L 女约.L意义：缓冲肺泡气体分压的变化，减少通气间歇对肺泡内气体交换的影响。减少说明肺泡缩小和塌陷,静态肺容量测定,7.肺活量：(VC：Vital Capacity)它是最常用的测定项目之一，最大吸气之后作最大呼气所能测出的气量； 正常值：男 约.L 女约.L。肺活量受呼吸肌的强弱、肺组织和胸廓弹性以及气道通畅的影响。,8.肺总量：（TLC：Total Lung Capacity）最大吸气后存留于肺部的全部气量正常值：男 约.L 女约.L升高：呼吸锻炼后，COPD减少：呼吸肌衰弱、肺切除手术后、肺纤维化、肺水肿、气胸、胸腔积液、胸廓畸形等限制性疾病。,静态肺容量测定,不同肺疾患时肺容量变化,：降低 ：升高 N：正常,静态肺容量测定,（二）动态肺容量,单位时间进出肺的气体量，主要反应气道的状态,1.每分钟通气量 （V E：Minute Volume）在静息状态下每分钟呼出和吸入的气量V E =VT f正常值为68L/min，大于1012L/min常提示通气过度，小于34L/min常提示通气不足,2.每分钟肺泡通气量 (VA：Minute Alveolar Volume)在静息状态下每分钟吸入气体中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量 VA=f（VTVD） 正常 4.2L/Min，它反应真正的气体交换量,动态肺容量测定,3.用力肺活量（FVC： Forced Vital Capacity）:深吸气到肺总量（TLC）位后用最快的速度、最大的用力所能呼出的气量。又称用力呼气量(FEV-Force Expiratory Volume)用肺量记测定1、2、3秒钟内呼气量的绝对值及其1、秒钟内呼气量的绝对值占肺活量的百分比。 1秒量FEV1.0 2.83L 1秒率 FEV1.0% 83% 2秒量FEV2.0 3.30L 2秒率 FEV2.0% 96% 3秒量FEV3.0 3.41L 3秒率 FEV3.0% 99% 意义：用来判断较大气道的阻塞性病变 FEV1.0 、FEV1.0% 意义最大,动态肺容量测定,4.最大呼气中段流量(MMEF：Maximal Midexpiratory Flow或FEF25 % 75% ) 将时间肺活量按容量分为四等分，开始四分之一和最后四分之一正常人与有病变者相差不大，而第二和第三个四分之一(二者合称为中期)的流量（和流量时间）正常人与有病变者相差较大，采用中段流量来表示。正常值：FEF25 % 75% 男3.36L/s 女2.28L/s意义：流量下降，提示气道阻塞，它比FEV1.0及MVV在识别气道阻塞情况时更为敏感，可早期检出阻塞性通气功能，因此是反应小气道通畅程度的指标。,动态肺容量测定,5.最大呼气流量容积曲线 MEFV或F-V曲线 最大呼气过程中，呼出的气体容积及相应的气体流量所描记的曲线。 该曲线的前半部分的最大呼气流量取决于受试对象呼气时的用力大小，而后半部分的最大呼气流量与受试对象的用力大小无关，主要决定于肺泡弹性回缩力和外周气道的生理特性。意义：对小气道阻塞性病变的监测，不同的肺部疾病，F-V曲线有特征性表现,6.最大通气量 （MVV：Maximal Ventilation Volume）为单位时间内病人尽最大努力所能吸入或呼出的最大气量男性 105L 女性 82.5L1. 是对神经肌肉系统、肺组织弹性、胸廓和气道等多个效应系统的非特异性检查下降 ：气道阻塞性疾病、胸廓病变、胸膜病变、肺实质病变和呼吸肌麻痹和衰弱、肥胖身体虚弱严重心肺疾患的病人不易应用。,7.流量 容积环是指在吸入和呼出肺活量过程中，连续记录流量和容积的变化而汇成的环。环的形状反映了肺容积和整个呼吸周期气道的状态。,动态肺容量测定,（三）小气道功能监测,小气道是指吸气状态下内径2mm的细支气管闭合容量：（CC：Closing Capacity）肺下垂部小气道开始闭合时的肺的总的容量。闭合气量：（CV：Closing Volume）从肺总量位一次呼气过程中，肺下垂部小气道(直径2毫米以下的小支气管)开始闭合时所能够继续呼出的气量,（四）死腔率 dead space fraction：VD/VT,指生理死腔量（VD）占潮气量（VT）的百分比Bohr公式正常值为0.20.35。反应通气的效率。,（五）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,PETCO2曲线,（六）呼气末二氧化碳,二 、 换气功能监测,一氧化碳弥散量（DLco）是指一氧化碳在肺泡毛细血管膜两侧的分压差为1mmHg毫米汞柱时，单位时间(1分钟)内通过肺泡毛细血管膜的量。反映气体通过肺泡毛细血管界面的能力肺泡动脉氧分压差动脉氧分压（PaO2）与氧合指数（PaO2/FiO2）脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation， SpO2 ）意义：床旁监测，及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整Spo2曲线,(五)肺内分流量QS和分流率QS/QT,概念 QS指每分钟从右心室排出的血流，没有经过肺内氧合直接进入左心室的血流量。 QS/QT分流率是指分流量和心排血量的比率。意义(正常值为38)增加：（1）肺弥散功能障碍，ARDS、肺水肿（2）肺内通气血流比例失调，肺炎、肺不张（3）右向左分流的先天性心脏病等,一般性观察呼吸肌功能监测呼吸力学监测,第二节 呼吸运动监测,一、一般性观察,呼吸频率（respiratory rate，RR） 每分钟的呼吸次数正常成人10-18次/分新生儿 40次/分小儿 20-30次/分呼吸频率明显增高或者是减慢，均提示呼吸功能障碍。,呼吸运动的幅度、节律和呼吸周期比率幅度：大致反映潮气量的大小胸腹、储气囊、肺及纵膈的移动节律：呼吸是否规律，有否病理性呼吸呼吸周期比率：吸呼比胸式、腹式呼吸活动的观察胸式呼吸：主要由于肋骨和胸骨产生的呼吸运动 女性多见；腹式呼吸：主要由于膈肌收缩和舒张引起的呼吸运动 男性、儿童多见；,二、呼吸肌功能监测,最大跨膈肌压(Pdimax)最大吸气压和最大呼气压,气道阻力肺顺应性压力-容量环(P-V 环),三、呼吸力学监测,（一） 气道阻力(airway resistance ，RAW),概念 气道阻力是气体流经呼吸道时气体分子间以及气体与气道内壁之间发生摩擦所造成的阻力。意义 直接反映气道阻塞情况：气体流动方式、气道口径起主要作用。增加：气道分泌物、痰痂、异物、粘膜水肿、支气管痉挛、气管导管扭曲或打折、气管内肿瘤临床意义：评价评价气道病变的程度，指导机械通气的撤离和呼吸治疗，评价支气管扩张药物的疗效等。,(二)肺顺应性（lung compliance，CL）,1、概念 顺应性是指物体的可扩张性。 肺顺应性是指单位经肺压改变所引起的肺容量变化。 肺顺应性分类 静态顺应性（static compliance，Cst）：在呼吸周期中，气流暂时阻断测得的肺顺应性；相当于肺组织弹性。 动态顺应性（dynamic compliance ，Cdyn）：在呼吸周期中，气流未经阻断时测得的肺顺应性；它反应肺组织弹性，并受气道阻力的影响。2、测定方法,经肺压（Ptp）=肺泡压Palv-胸内压Ppl）,(二)肺顺应性（lung compliance，CL）,3、意义 正常值 Cst 0.23-0.35L/cmH2O Cdyn 0.166-0.246L/cmH2O 一般情况下,Cdyn/Cst0.75;当呼吸频率增加时，几乎也不出现明显改变。临床应用： （1）评价肺组织的弹性 （2）检测小气道疾患 （3）指导机械通气模式的调整和PEEP的应用,肺静态顺应性减少： 限制性肺部疾病：肺水肿、肺炎、肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征、肺泡癌等等； 肺外疾患：肥胖、胸廓畸形、肺充血之心脏病等。肺静态适应性增加：肺气肿、肢端肥大症。,肺动态顺应性的频率依赖性(FDC)：在小气道疾患时，随着呼吸频率的增加，动态肺顺应性可明显减少;FDC测定是检测小气道疾患最敏感的指标之一。,（三）压力-容量环(P-V 环),指受试者作平静呼吸或接受机械通气，用肺功能测定仪描绘的一次呼吸周期潮气量与相应气道压力（或气管隆突压力、胸腔内压、食管压力）相互关系的曲线环。又称肺顺应性环。 P-V 环反映呼吸肌克服阻力维持通气量所作的功（呼吸功）。,意义根据P-V环的形状可以对某些疾病状态作出判断根据P-V环的可计算病人呼吸作功（WOB）可以选择和评价呼吸支持模式指导呼吸机撤离定量判断呼吸困难的程度评价治疗措施对呼吸功的影响寻找WOB增加的原因，便于迅速纠正,第三节 临床应用,围术期的应用对肺功能状态作出评价对病人的麻醉手术耐受性作出评价研究麻醉手术对病人呼吸功能的影响围术期呼吸功能监测的原则按呼吸功能监测的目的选择项目按不同的呼吸疾病选择呼吸功能监测项目呼吸功能监测必须与临床病情资料相结合,呼吸功能检查目的与项目选择,主要呼吸疾病的肺功能检查项目,肺功能不全分级,二、呼吸治疗中的应用,指导机械通气的实施 指导呼吸机的使用与撤离指导通气模式的选择评价机械通气对肺功能的影响评价呼吸治疗的效果,思考题,1、反映肺储备功能的常用监测指标有那些？及其临床意义；2、监测机械通气有效性和安全性的常用监测指标有那些？及其临床意义；3、怎样评价病人呼吸系统对手术和麻醉的耐受性？,病案一,患者男，30岁，因风心痛、二尖瓣重度狭窄及关闭不全，心功能III级。拟行二尖瓣置换术。NIBP、ECG、SPO2、PetCO2、TMAP、CVP、PAWP、COACT、血气监测、Hct术日下午2点发现左桡动脉穿刺周围皮肤变深紫，约2cm3cm，术后第一天晨，整个前臂肿胀，穿刺点以上约有5cm10cm紫瘢（不高出皮肤），大拇指、中指、食指感觉消失，肿胀部位有触痛，手指活动受限。,患者，男，15岁，体重36kg。因反复腹痛、便血20天收住我院消化内科。入院后第3日凌晨发生下消化道大出血、休克，拟行急诊剖腹探查术。入手术室时，意识模糊，呼吸急促（2530次/min），双肺呼吸音稍低，少量哮鸣音。,病案二,NIBP、ECG、SPO2、PetCO2、T、CVPNIBP123/80mmHg，HR142次/分，SpO294。面罩给氧去氮，麻醉诱导及气管插管均顺利。双肺呼吸音略低但对称。静吸复合维持麻醉，间歇正压通气（IPPV）呼吸参数：R 12bpm，VT 360ml气道压力偏高（27cmH2O），SpO2升至98,怀疑是否导管位置过深、有分泌物等。即行导管位置调整，吸出少量分泌物，重新听诊双肺呼吸音对称，但仍均较低。疑有肺水肿，静脉给予地塞米松10mg。SpO2从98逐渐降至92。动脉血气分析：PH6.875、PaCO241.1mmHg、PaO275mmHg、HCT30%、SO289%、 BE-26、HCO3-8、Na+136、K+4.9、Ca2+0.93,遂给予5%NaHCO3250ml，CaCl21.0g进行纠酸、补钙处理。再次吸痰，听双肺呼吸音仍低调整通气模式：加用呼末